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FUNDAMENTOS DE MEDICINA LEGAL COMO ENTENDER E SOLICITAR OS EXAMES SUBSIDIARIOS DAS CLINICAS FORENSES PDF Imprimir E-mail
Escrito por Dr Paulo Roberto Silveira   
Qua, 28 de Outubro de 2009 20:54

I    INTRODUCAO
Fideliter ad lucem per ardua tamen. Ainda  Atual e Verdadeira! (“Fidelidade à verdade custe o que custar”).(Fielmente voltada para luz , porem com dificuldades). Um escudo com as insígnias da Medicina e da Justiça ,trazendo a inscrição Fideliter ad lucem per ardua tamen (“Fidelidade à verdade custe o que custar”).(Fielmente voltada para luz , porem com dificuldades).Se encontrava  a direita de quem entrava no antigo prédio na Rua dos Inválidos l52 – Centro. Atualmente caprichosamente colocado a direita de que entra no atual e moderno  prédio do IMLAP  situado na Avenida Francisco Bicalho no bairro da Leopoldina. Traduz de uma maneira atual e verdadeira  o elo entre o Direito e a Medicina, o Direito, através da interface do Direito Penal , Direito Processual Penal,    e a Medicina,  através da Medicina Legal ou Medicina Forense 

 cujo objetivo  seria  1) o exame de corpo de delito de lesão corporal (AECD)feito no periciado vivo, para determinar a gravidade da lesão sofrida, com o objetivo de determinar a pena, conforme prescreve o artigo 129 do CP .2) Exame Cadavérico ou  Exame Necroscópico (NECROPSIA),  para esclarecimento do crime, através do que se  no diz o cadáver. Vamos no ater no primeiro objetivo, dando uma enfese especial ao Exame Subsidiário prestado pela Seção de Neurologia Forense, tecendo breves considerações da Medicina Legal, com Direito Penal , Direito de Processo Penal e Criminologia.     Ao terminar seu exame  AECD (exame no vivo)  o Perito Legista terá que responder os 7 quesitos  que são:
Primeiro: se há sinal de ofensa á integridade corporal ou á saúde do paciente;
Segundo:  qual o instrumento ou meio que produziu a ofensa;
Terceiro: se foi produzido por meio de veneno, fogo, explosivo, asfixia ou tortura ou por outro meio insidioso ou cruel ( resposta especificada);
Quarto: se resultou incapacidade para as ocupações habituais por mais de trinta dias;
Quinto: se resultou em  perigo de vida;
Sexto: se resultou debilidade permanente ou perda ou inutilizarão de membro, sentido ou função ( resposta especificada):
Sétimo: se resultou incapacidade permanente para o trabalho ou enfermidade incurável ou deformidade  permanente ( reposta especificada).

 

Caso tenha necessidade, o Perito Legista  examinador   solicitara o auxilio dos Exames Medico Legais Subsidiários, efetuados também por Peritos Legistas, que são no IMLAP o total de cinco seções  saber: NEUROLOGIA FORENSE, PSIQUIATRIA FORENSE, OFTALMOLOGIA FORENSE, OTORRINOLARINGOLOGIA FORENSE E ODONTOLOGIA FORENSE. cujo objetivo será para complementar o sexto e sétimo quesito  acima especificado, baseando  no art. 129 . do Código Penal Vigente .

 

 

I I - RESUMO HISTÓRICO

  A Medicina legal tal como e conhecida hoje e uma especialidade relativamente   nova, embora já desde a antiguidade seu esboço   se delineasse, quando médico eram chamados para esclarecer determinadas, questões, o que porém  ocorria esporadicamente.  Nerio Rojas diz “se a saúde física da sociedade desenvolveu a higiene e a medicina social, sua saúde moral, que tem na justiça uma de suas bases mais sólidas; desenvolveu a Medicina Legal”.
  Lacassagne divide a Medicina Legal em 3 períodos.
  O primeiro, que demonstrou de fictício, englobando as épocas primitivas até o Império Romano.  (Lei de Talião, livros sagrados.)
  O segundo, tem seu início nas obras dos jurisconsultos romanos e já formam  uma legislação regular.  Os historiadores acreditam que Numa Pompílio,  em Roma ordenou o exame médico das grávidas.  Os Imperadores Adriano e Justiniano, valiam-se dos conhecimentos médicos para esclarecer fatos de interesse da justiça.  O cadáver de Júlio César foi examinado por um médico que determinou ter sido um único ferimento entre os vários que recebera o causador de sua morte, segunda consta dos relatos de Suetônio.
  Depois surgem as   Capitulares de Carlos Magno, os Juízos de Bruxaria, nos século XVI e XVII, as leis Carolinas, os progressos científicos e políticos, impuseram a intervenção pericial dos médicos perante à justiça.
  O terceiro ou positivo é o moderno e vai do século XVIII até nossos dias,  é o período científico.
  Procuraremos dar uma cronologia à história da Medicina Legal.
  O início da  Medicina Legal se perde na história,  não podemos ser determinado,   como não se pode determinar o início da medicina,porém deve ser posterior ao desta,   pois a Medicina Legal pressupõe sociedade organizada e  estruturada em leis.
  Documentos antigos, milenares, já faziam referência à exame médico-legais.
  Na Índia, as leis de Manu indicavam os crimes em que se devia fazer perícia médica para seu esclarecimento.  O Código de Manu punia crimes como o homicídio, defloramento, o adultério, os atentados ao pudor, as perversões sexuais.  O exame  médico legal, tal como a  medicina que tinha caráter religioso, não podia estar separado da religião (vedas), e o exame era precedido de um juramento.
  Os egípcios também conheciam  a  medicina legal,  sendo que neste povo, como medicina era  praticada pelos sacerdotes, também as  perícias   eram efetuadas    por eles. Lei egípcia protegida as mulheres grávidas e punia os crimes sexuais, como o defloramento  e o atentado ao pudor.
  Os  Persas, no seu livro sagrado, Zend Avest, classificaram sob o ponto de  vista pericial todas a s lesões.
  O código de Hamurabi também fazia referência à assuntos médicos  legais.  Encontramos estas referências, entre os antigos hebreus, na legislação  de Moises e no Antigo Testemunho, bem como na antiga Grécia.
   A seguir daremos em esboço cronológico da medicina legal.
   1209-  Inocêncio  III (Legislação Canônica) decretou que os médicos deveriam visitar os feriados que estivessem à disposição dos tribunais.
   1234-  Gório IX exigia que os médicos devem seu parecer para diagnosticar entre as várias lesões a que fosse mortal.  (Decretales-Peritorum indicio Medicorum)  ou declarava a nulidade do casamento quando a mulher permanecia virgem, pois o casamento não se consumara.  (De Probatione).
 1521- Foi feita a necropsia do Papa Leão XIII, que morreu sob suspeita de  envenenamento.
  1525- Surge na Itália o Editto della gran carta della Vicaria de Napoli, que exigia o parecer dos peritos profissionais. Antes da decisão dos juízes.
   1532-  Sob o governo de Carlos Magno, é promulgada alei Básica do Império Germânico, o assim chamado Código Criminal Carolino. (Legislação Carolina) e estabelece a intervenção do médico nos crimes de homicídios, aborto, infanticídio, ofensas físicas, obrigando neste caso o exame de corpo delito, não só da vitima como do
Acusado.  Carlos Magno precitua que os  juízes devem se apoiar nos pareceres médicos.
1575- Ambroise Paré  escreve sua obra denominada tratado dos Relatórios, que entre outros temas de cirurgia, aborda temas médicos legais como asfixias, feridas, embalsamentos, virginadade e outros.
1578- João Felipe  Ingrassia na Itália publica seu livro.
1595-  Batista Condronchi, ainda na Itália,publica um tratado de Medicina Legal.
1995-  Também na Itália, Fortunato Fedele publica sua obra sobre Medicina Legal.
1641-  Paolo Zachias médico e perito da Rota Romana escreve sua obra Questões Médicos Legais, em 3 volumes, englobando sexologia, psiquiatria, morte milagres, etc. e é considerado um marco na história da Medicina Legal.
  1814- Primeira publicação sobre Medicina Legal no Brasil, no Rio de Janeiro, pelo médico Mineiro Gonçalos Gomide sob o título Impugnação Analítica ao Exame Feito Pelos Clínicos Antônio Pedro de Souza e Manoel Quintão da Silva em uma rapariga julgaram santa..
   1832-  Foi instituída a cadeira de Medicina Legal nas faculdades de medicina da Bahia e do Rio de Janeiro.
   1835-  Hércules Octávio Muzzi, cirurgião da família imperial,  brasileira publica no Diário da Saúde a autópsia do Senhor Regente Bráulio Muniz feita segunda feira 21 de setembro de 1835, às 14: 00, 22 horas depois da morte. E a primeira necropsia médico legal publicada no Brasil.
   1836-  Reforma do  ensino em Portugal inclui o ensino de medicina legal.
   1839-  Antônio Pereira das Neves apresenta pela primeira vez uma tese de medicina legal sob o titulo Dissertação Médico Legal A cerca do Infanticídio.
   1845-  Lima Leitão em Portugal traduz o livro de Sedillot.
   1846/1847-  Nos Anais da Medicina Brasileira, José Martins da Cruz Jobim, primeiro catedrático de medicina Legal da Faculdade Nacional de Medicina da Universidade do Brasil, publica as Reflexões sobre um caso Julgado de Ferimento Mortal.
1867- Pedro Autran da Motta, no Maranhão publica  seu trabalho intitulado A Loucura Instantânea ou Transitória.
1877- Agostinho José de Souza Lima assume a cátedra Medicina Legal na Faculdade Nacional de Medicina.
1833- Joaquim Marcelino de Brito publica seu tratado Elementar de Medicina Legal.
1901- Raimundo Nina Rodrigues publica sua obra  Manual de Autópsia Médico Legal.
1910- Afrânio Peixoto publica seu Elemento de Medicina Legal.
1938- Flamínio Fávero  edita sua obra de Medicina Legal.
1942- Hélio Gomes publica seu livro Medicina Legal.
1943- Veiga de Carvalho Bruno e Segre publica a primeira edição de seu livro Lições de Medicina  Legal.
1948- A. Almeida Junior publica seu livro Lições de Medicina Legal.
  1928- Decreto n° 5,515, de 13 de agosto de 1928 restitui às autoridades policiais competência para a instrução criminal dos processos, passando o Instituto Médico Legal a integrar o Departamento Federal de Segurança Pública.
  Oscar Freire divide a medicina legal brasileira em 3 fases:
  Primeira fase, vai até 1877. É a fase estrangeira. Nesta fase, com poucas exceções,os trabalhos feitos no Brasil são de pequena importância, sendo na maioria das vezes reprodução de trabalhos  estrangeiros, sendo exceção a toxicologia.  A toxicologia na época tinha grande interesse médico legal.  Francisco Ferreira de Abreu, barão de Petrópolis, professor da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro (1855-*1877), autor de diversos trabalhos, entre os quais se destaca o da redução da matéria orgânica.
   Segunda fase, que tem inicio com a  posse de Agostinho José de Souza Lima, na cátedra de Medicina Legal da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, sucedendo Ferreira  de Abreu.  Foi o marco para a formação da medicina legal brasileira.  Entre suas iniciativas temos:
a)- Criação do ensino prático de medicina legal, desenvolvendo a parte de laboratório, que era até então restrita à toxicologia.
b)- Criou no Brasil o primeiro curso prático de tanatologia forense, no necrotério da polícia da capital federal, em 1881, apenas 3 anos após ter sido  criado em Paris por Brouardel.
c)- Publicou vários trabalhos em revistas científicas.
d)- Publicou livros como o Tratado de Toxicologia Clínica e Química Toxicológica, e Tratado de Medicina Legal.
   Terceira fase, começa com Raimundo Nina Rodrigues na Bahia, que  compreendeu que não sendo as condições do meio físico, psicológico e social do nosso  pais idênticas às da Europa, era necessário se colher e entender em nosso país os elementos de laboratório e de clínica para a solução  dos problemas médico legais.  È de sua autoria estudo sobre “As raças Humanas e a Responsabilidade Penal do Brasil”.  Desde período podemos citar nomes como Afrânio Peixoto, Oscar Freire Diógenes Sampaio, Alcântara Machado, Estácio de Lima, Leonídio Ribeiro e Artur Ramos.

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Alguns nomes importantes da Medicina Legal


• França-   Orfila, Devergie, Tardieu, Legrand du Saule, Foderé, Brouardel, Thoinot,  Lacassagne, Balthazard.
• Itália-  Puccinotti, Lombroso, Zino, Dlippi, Severi, Tamassia, Carrara, Ottlenghi.
• Alemanha-  Casper, Liman, Strassman.
• Austrália-  Hofimann, Haberda,
• Rumania-  Minovici
• Espanha-  Lecha Marzo Mata, Maestre.
• Rússia-  Bokarius.

Além dos outros citados anteriormente

 

 

 

 

 

III.  ORIGENS DA MEDINA LEGAL

   A associação entre medicina e direito já era relatada em alguns documentos da
Antigüidade, como o Código de Hammurabi (Babilônia, séc. XVIII a.C.), que
estabelecia uma relação jurídica entre médico e paciente. O Código de Manu (Índia,
entre 1300 e 800 a.C.) impedia que loucos, crianças, velhos e embriagados fossem
ouvidos como testemunhas. No Ocidente, interdição semelhante só aparece no Império
Romano, com a Lei das XII Tábuas (449 a.C.). A morte do imperador Júlio César
resultou no primeiro registro de exame necrológico em vítima de homicídio de que se
tem notícia, em 44 a.C. Seu corpo fora golpeado 23 vezes, sendo identificado apenas um
golpe mortal.
   Com o tempo, disseminou-se o reconhecimento da importância do testemunho
médico para o julgamento de crimes. Mas foi no período Renascentista que a medicina
legal começou a difundir-se de fato, com a promulgação de leis e a produção de
 


Legal resultaram no decreto 6.440, de março de 1907, que transformou o Gabinete em
Serviço Médico-Legal. Afrânio Peixoto foi nomeado seu primeiro diretor.
As reestruturações promovidas por Afrânio Peixoto podem ser consideradas o
marco zero da moderna Medicina Legal brasileira. O jornal Correio da Manhã, em
1949, comentaria a importância daquelas reformas:
   Para mostrar o vulto dessa empresa, basta lembrar que até poucos anos antes
daquela data, como ainda agora acaba de ser repetido, os loucos que
apresentavam reações anti-sociais, reclamando cuidados da polícia, eram
remetidos como criminosos comuns à Casa de Detenção, onde permaneciam
em promiscuidade com os delinqüentes de toda espécie. Foi também nessa
época objeto de cuidados especiais a organização dos serviços de toxicologia
e quantos outros possam interessar o esclarecimento da justiça em assuntos
dessa natureza. Eram precárias as condições materiais do ambiente em que se
vinham desenvolvendo essas atividades, vendo-se certos serviços, de magna
importância, mal aparelhados ou de todo reduzidos a um ambiente que não
satisfazia às exigências mais elementares.
   Ainda que o jornal registre o fato de se repetirem, na década de 40,
arbitrariedades contra os “loucos” já abolidas há tempos (aliás, o tratamento digno aos
doentes mentais é até hoje objeto de reivindicações, sujeito a avanços e retrocessos), o
que se há de ressaltar é que a Medicina Legal passou por importantes transformações no
início do século XX. Os ventos do progresso cientificista e higienista, vindos da Europa,
sopravam forte na Saúde Pública brasileira. O Serviço Médico-Legal mantinha estreitas
relações com as universidades, beneficiando-se do momento favorável que viviam a
Medicina e a Saúde Pública. Se o século XIX foi o período de ouro da Medicina Legal
no Ocidente, pode-se dizer que, no Brasil, ela nasceu de fato nas primeiras décadas do
século XX.
   Com sua atuação política, acadêmica e científica, Afrânio Peixoto (1876-1947) é
até hoje considerado, ao lado de Nina Rodrigues, um dos patronos da Medicina Legal
no Brasil. Seu nome batiza o IML do Rio de Janeiro: Instituto Médico-Legal Afrânio
Peixoto (IMLAP).
   A designação “Instituto Médico-Legal” surgiu em 20 de novembro de 1922, a
partir do decreto nº 15.848, assinado pelo presidente Arthur Bernardes. Dois anos mais
tarde, o decreto nº 16.670 aprovou o regulamento detalhado da “natureza, fins e
organização” do IML, trazendo uma importante transformação institucional, descrita no
artigo 1º: “O Instituto Médico-Legal do Rio de Janeiro constitui uma repartição técnica
autônoma, administrativamente subordinada ao Ministério da Justiça e Negócios
Interiores”. Desvinculava-se, assim, a medicina legal do âmbito da Polícia Civil19
decreto de 1924 definiu os setores e cargos do IML, suas atribuições e a regulamentação
da perícia e dos exames. O pessoal seria formado por 50 funcionários, sendo 10
médico-legistas. Entre estes, o decreto determinava que deveria haver não apenas
médico-legistas do Instituto, mas também “professores das especialidades da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro e de medicina pública na Faculdade de Direito
do Rio de Janeiro” e “alienistas e seus assistentes da Assistência a Alienados, e o diretor
do Manicômio Judiciário” (IMPRENSA NACIONAL, 1923).
1
   A divisão da Polícia do Distrito Federal em duas – Civil e Militar – acontecera no início do século, em
decorrência de uma lei de 1902, que autorizou o Poder Executivo a modificar a organização da Polícia.
   Foi essa mesma lei que possibilitou a Afrânio Peixoto implementar sua reestruturação no serviço médico-
legal, em 1903.
   Segundo Hércules (1988), as novas orientações resultaram na ampliação das
instalações do IML e na construção de um novo necrotério, na Praça XV. Um escudo
com as insígnias da Medicina e da Justiça foi criado para representar a nova instituição,
trazendo a inscrição Fideliter ad lucem per ardua tamen (“Fidelidade à verdade custe o
que custar”).(Fielmente voltada para luz , porem com dificuldades).
   A autonomia não durou mais do que uma década. Findo o governo de
Washington Luís (1926-1930), o IML voltou a ficar subordinado ao chefe da Polícia
   Civil do Distrito Federal. Em 1932, sob o primeiro governo de Getúlio Vargas,
construiu-se um anfiteatro para que as aulas práticas de Medicina Legal das faculdades
oficiais fossem ministradas no IML. Os professores foram autorizados a emitir laudos
oficiais dos casos apresentados aos alunos. Não foi possível obter informações sobre os
efeitos, na prática médico-legal, do autoritarismo vigente durante o Estado Novo (1937-
1945). Mas sabe-se que períodos de ditadura costumam inviabilizar um trabalho
médico-legal ético e isento de pressões políticas. A sustentação ideológica daquele
regime pressupunha, como um de seus pilares, uma polícia forte e atuante. Sob o
comando de Filinto Müller, houve um esforço no sentido de modernizar a polícia e
“dignificar a função policial, dissociando a imagem polícia/violência” (VELLOSO,
1982, p. 98). Para conquistar legitimidade social, a Polícia passou a desempenhar tarefas
claramente assistencialistas, destinadas, por exemplo, aos mendigos e aos menores
abandonados. Em contrapartida, revestia-se do direito de perseguir os descontentes: “Os
que se mostram recalcitrantes com a nova ordem precisam ser combatidos porque são
injustos quando não reconhecem o esforço do Estado para atender ao ‘bem comum’”
(Velloso, Ibid., p. 99). Se teve que participar compulsoriamente desse projeto de
“polícia total”, a Medicina Legal, ao menos nos aspectos técnicos, beneficiou-se da
modernização promovida por Filinto Müller.
   Dentro deste processo de modernização da polícia, é criado, em 1938, o Departamento Nacional de Segurança Pública, contando com os melhores sistemas de investigação (“polícia científica” em contraposição à empírica), seleção de corpos de funcionários (recrutados não mais nas universidades mas nas Escolas de Polícia) e a montagem de um sistema de vigilância eficiente contra as propagandas e ideologias “antinacionais”. (Velloso, Ibid.,
p. 99)

   Como se vê, a modernização teve um custo: a interferência estatal em todas as
áreas, com o conseqüente afastamento, ou ao menos constrangimento, da participação
científica e acadêmica na polícia técnica. Porém a ditadura varguista perdurou por um
tempo relativamente curto, insuficiente para causar prejuízos mais profundos à
   Medicina Legal brasileira.
   Um novo ciclo democrático iniciou-se, e com ele um período glorioso para o IML, sob todos os aspectos. Em 31 de janeiro de 1949, no governo de Eurico Gaspar Dutra, foi inaugurado o novo “Instituto Médico-Legal Afrânio Peixoto”. Apesar de
manter-se subordinado à Polícia Civil, sua orientação institucional era clara e manifesta:
“Uma Casa da Ciência”.
   Localizado entre as ruas dos Inválidos e Mem de Sá, no Centro do Rio, o grande
prédio, composto por duas alas de seis andares, abrigaria durante a década de 50 as
melhores tecnologias em medicina legal do mundo, em ambientes amplos e projetados
especialmente para a realização dos exames laboratoriais e periciais. O prestígio do
trabalho do IMLAP era alimentado pelo intenso intercâmbio com a academia.
Relatos de funcionários antigos não poupam elogios àquela época áurea, quando
os médicos eram bem pagos, as condições de trabalho eram excelentes e o Instituto
abrigava estudantes de outros estados, e até estrangeiros, que vinham aprender com
nossas técnicas de Medicina Legal.
   Vinha muita gente de outros países fazer especialização em Medicina Legal
aqui. O IML oferecia alojamento, bolsas de estudo, os cursos duravam até um
ano. No “Livro de Ouro” do Centro de Estudos tem muito nome importante.
(Perito legista)
   No início da década de 60, o IMLAP era considerado um dos melhores órgãos
de Medicina Legal das Américas. O que aconteceu para que a instituição chegasse, em
40 anos, ao estado de abandono em que se encontra hoje? Poucas publicações trazem
informações objetivas para responder a esta questão, mas basta observar os principais
momentos políticos da história nacional e considerar suas repercussões
socioeconômicas para entender o lento porém constante processo de sucateamento
dessa instituição.
   Alguns profissionais do IML apontam duas mudanças político-administrativas
nos anos 60 e 70 como fatores de desvalorização da Polícia, com diminuição dos
investimentos e queda dos salários: a transferência do Distrito Federal para Brasília
(1960) e a fusão do Estado do Rio de Janeiro com a Guanabara (1975).
No entanto, o possível desprestígio político ocasionado por essas mudanças
talvez não fosse tão grave se não tivesse sido acompanhado pelo total esvaziamento da
autonomia do IML, mais uma vez esmagada por um regime autoritário, desta vez militar
e muito mais prolongado do que fora o Estado Novo. Com o perdão do trocadilho,
pode-se afirmar que o principal golpe sofrido pelo IML em toda a sua história foi o de
1964. A partir daí, o órgão foi relegado à sombra do aparato principal do Governo, que
centralizou na hierarquia militar as principais responsabilidades estatais, incluindo a
Justiça e a Polícia. O endurecimento do regime, a partir de 1968 (com o AI-5 e o
posterior governo Médici), tirou de cena parte dos recursos humanos que davam vida
intelectual ao IML.
  
Hércules (1988) comenta o empobrecimento científico do Centro de Estudos do
IML no fim dos anos 60, relacionando-o com a deterioração das condições de trabalho e
dos salários.
   Em 1969, no IML do Rio de Janeiro surgiu um periódico que seria indexado
na Excerpta Medica de Basilea, tal a qualidade dos trabalhos nele publicados.
(...) Infelizmente só resistiu 4 anos à falta de verbas e de interesse científico
da maioria dos peritos do IML, premidos por condições de trabalho
massacrantes e pelo aviltamento salarial que atingiu a classe médica e forçou
os profissionais a se desdobrarem em vários empregos.
   No auge da repressão, trabalhar para uma instituição oficial relacionada à Justiça
e à Segurança Pública significava ter que se submeter às arbitrariedades perpetradas
pelo Estado sob o silêncio da censura e coações de todo tipo. A ultrajante prática de
tortura disseminou-se entre as forças de repressão, e a Medicina Legal brasileira viveu
seus anos mais obscuros. O princípio de “Fidelidade à verdade custe o que custar” foi
aviltado pela omissão e até mesmo a conivência de alguns médicos na ocultação dos
fatos e na produção de documentos convenientes ao regime. Provas cabais de torturas
foram omitidas, homicídios se transformaram em suicídios. Baseado em centenas de
relatos de pessoas presas e torturadas durante a ditadura, o livro Brasil: nunca mais
(1985) traz às claras os terrores ocorridos nos porões do regime:
   Da leitura desses relatos, se obtém a certeza da conivência e mesmo
participação direta de médicos e enfermeiros na prática de torturas. Algumas
vezes, estas práticas chegaram ao limite da resistência dos atingidos,
ocorrendo morte. Os médicos que, freqüentemente, forneceram laudos falsos
acobertando sinais evidentes de tortura, também ocultaram a real causa
mortis daqueles que foram assassinados. Os motivos das mortes indicadas
nos laudos necroscópicos, em sua maioria, coincidiam exatamente com a
“versão oficial” dos acontecimentos, tais como: “atropelamentos”,
“suicídios”, “mortes em tiroteio”, omitindo qualquer evidência de tortura. [...]
Os médico-legista, geralmente vinculados às Secretarias de Segurança
Pública, participaram também na ocultação de cadáveres. (p. 234)
   É óbvio que os órgãos de repressão recorriam sempre aos médicos “de sua
confiança”, ou seja, aqueles dispostos a compactuar com o serviço sujo. A vida
profissional da maioria dos peritos, porém, passava ao largo dos crimes cometidos pelo
Estado. Fossem eles omissos ou simplesmente ignorassem o que se passava, restava-
lhes fazer o seu trabalho da melhor maneira possível, em condições cada vez mais
precárias e cada vez mais distantes da academia. A Medicina Legal — dadas as
restrições conjunturais que praticamente impediam a dedicação intelectual a essa
disciplina relacionada à Justiça, à Verdade e à Ética — gradativamente perdeu o lugar
destacado que ocupava no meio científico. “Hoje, a sociedade de Medicina Legal é
fraquíssima. Hoje é difícil eu ter um aluno na universidade que diga ‘Eu vou fazer Medicina Legal’” (depoimento de um perito legista).
Praticamente deixou de existir a dedicação exclusiva dos médicos ao IML. A
necessidade de complementar os salários e o desestímulo acadêmico levou a maioria
dos peritos a procurar outras especializações.
   A redemocratização dos anos 80 encontrou o IMLAP já envelhecido pelas duas
décadas de escassez de investimentos. Se o ambiente político e cultural tornou-se mais e
mais propício para uma retomada de projetos voltados ao aprimoramento da polícia
técnica, economicamente os anos 90 representaram nova estagnação na esfera pública.
   Chegamos à era do Estado mínimo, do “enxugamento de recursos”, da pauperização do funcionalismo público, do dramático desaparelhamento dos serviços mais essenciais à população. O IML chega ao século XXI no mesmo prédio e com praticamente a mesma infra-estrutura dos anos 50, com o agravante da má conservação. A Medicina Legal brasileira ficou para trás.
   Em função de maior potencial econômico, países desenvolvidos do
Hemisfério Norte, como Inglaterra, Alemanha, França, Estados Unidos,
Japão e outros, valendo-se de incentivos e verbas governamentais, têm
conseguido introduzir técnicas requintadas na atividade pericial. Como
exemplo, podemos citar a determinação da paternidade pela seqüenciação do
DNA dos pais. Mais ainda, dispõem de meios de divulgação mundial como o
“Journal of Forensic Sciences” norte-americano. (HÉRCULES, 1988)
Não há dúvida que a consolidação da democracia conferiu às universidades o
oxigênio necessário para que a Medicina Legal voltasse a florescer, contribuindo para a
restauração da Justiça e o esclarecimento de fatos ainda encobertos pela herança dos
anos de chumbo. A partir da descoberta, em 1990, de centenas de ossadas humanas em
uma vala clandestina do cemitério de Perus, na Grande São Paulo, iniciou-se um
importante trabalho de peritos da Unicamp no sentido de identificar aqueles cadáveres.
   Muitos eram desaparecidos políticos da ditadura militar e seus óbitos foram finalmente esclarecidos.
   Aos poucos, em alguns estados brasileiros (os entrevistados citaram o Pará, o Rio Grande do Sul e a Bahia como exemplos), novos estudos e pesquisas vêm sendo desenvolvidos na área. Também no Rio de Janeiro a especialidade vem recebendo mais atenção, e o recente concurso para peritos legistas (2001) pode representar o início de uma fase de ressurgimento acadêmico e político do IML.
  A crescente violência urbana no Rio de Janeiro é hoje um urgente desafio social, realçando a necessidade de reformas na área da Segurança Pública para enfrentá-la. A atual Polícia Técnica precisa adquirir rapidamente melhores condições de funcionamento, de modo a contribuir para investigações policiais mais rápidas e eficazes, possibilitando à Justiça e ao Ministério Público atuarem com o máximo rigor
no combate à criminalidade. Simultaneamente, discute-se a adoção de políticas
intersetoriais contra a violência, que passam pela produção e sistematização de
informações para orientar ações estruturais que ajudem a prevenir e evitar as diversas
formas de violência. Esta perspectiva multidisciplinar de compreensão da violência traz
de volta à pauta a questão da autonomia do IML e da Polícia Técnica como um todo, à
semelhança do que já acontece em diversos países. No estado do Pará, desde o ano 2000
as perícias são autônomas em relação à Segurança Pública, funcionando em regime de
autarquia subordinada à Secretaria de Defesa Social. No Rio de Janeiro, vem sendo
experimentada a fusão dos diferentes trabalhos periciais em um só órgão: os Postos de
   Polícia Técnica (Poltec) reúnem atividades de perícia médico-legal, criminal e
papiloscópica. O próximo objetivo é a autonomia: projeto elaborado por um grupo de
peritos do Poltec de Duque de Caxias apresenta um plano detalhado para a implantação
dos Institutos Forenses de Tecnologia e Ciência (Inftec), com a mesma estrutura dos
Poltecs mas subordinados diretamente ao Governador ou Vice-Governador do estado
(GIOVANELLI et. al., 2002).
  Para quem lê essa retrospectiva histórica, fica a impressão de que apenas os
peritos legistas trabalham no IML. Esta seria uma conclusão errada, mas não a de que
apenas eles influenciam diretamente nos rumos da instituição. Durante toda a história,
técnicos e auxiliares de necropsia, mesmo antes de terem essa designação,
papiloscopistas e escrivãos, entre outros profissionais, também escrevem a trajetória do
IML. Mas sempre estiveram distantes das mobilizações políticas e acadêmicas que
marcaram as transformações da Medicina Legal na Polícia, relegados à condição dE
“mão-de-obra desqualificada”. Até o final dos anos 70 a seleção dos profissionais que
assessoram a necropsia (então chamados de “serventes”) era feita sem concurso. Como
disse um técnico entrevistado, eles eram “pegados a unha”, para serem “açougueiros”.
   O crescente desemprego dos anos 90 fez com que o último concurso para
auxiliar de necropsia (com exigência mínima de ensino fundamental completo, o antigo
primeiro grau) atraísse uma multidão de candidatos. Muitos dos aprovados têm até
curso superior, alguns são médicos formados. A melhoria de qualificação certamente
pode valorizar a categoria e torná-la mais atuante na defesa de seus interesses e direitos,
e na participação das questões políticas concernentes ao IML.


Notas


1. A divisão da Polícia do Distrito Federal em duas – Civil e Militar – acontecera no
início do século, em decorrência de uma lei de 1902, que autorizou o Poder Executivo a
modificar a organização da Polícia. Foi essa mesma lei que possibilitou a Afrânio
Peixoto implementar sua reestruturação no serviço médico-legal, em 1903.
2. Oficialmente, não existe o cargo de “Diretor” do IML, extinto por decreto. A função
é ocupada informalmente, assim como as “chefias” dos diferentes setores.
3. Facilita o atendimento das mulheres vítimas de violência. Nos exames de estupro ou
conjunção carnal, quando o perito é homem uma das atendentes fica na sala ao lado da
vítima, para evitar constrangimentos. 
4. O item II Origens da Medicina Legal  foi publicado em 31 de marco de 2003 , na tese de mestrado de Lorenzo Alde sob o titulo Processo de Trabalho sob a ótica dos funcionários do IMLAP.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Medicina Legal
 
   CAPITULO 1


PERICIAS ,PERITOS, DOCUMENTOS MEDICO LEGAIS

Modalidade de exercício da medicina.
Medicina preventiva.
Medicina curativa ou terapêutica.
Medicina Legal.

 1.1 INTRODUCAO

   A medicina preventiva é a medicina  ideal, que cuida da prevenção das doenças, ideal  nem sempre obtido, então contamos com a medicina terapêutica. Existe porém um ramo da medicina que não se enquadra em nenhuma dessas modalidades a Medicina Legal..
 
  1 .2  DEFINIÇÂO:

 Medicina Legal é, segundo Flamínio Fávero, a  aplicação dos conhecimentos médico-biológicos na elaboração e execução das leis que deles carecem, ou segundo Nerio Rojas, é a aplicação de conhecimento médicos aos  problemas judiciais.
  
1.3 SINONÌMIA:

   Medicina  pública social ou política.
   Medicina política forense
   Jurisprudência médica.
   Bioscopia forense.
   Medicina forense.
   Antropologia forense.
   Medicina judiciária ou dos tribunais.
   Medicina pericial.
   Medicina criminal.
   Medicina Legal.

  Estas e outras denominações   são dadas ao mesmo ramo da medicina, entretanto MEDICINA LEGAL nos parece ser mais adequada, não só por ser a de uso mais corrente, mas também por ser a denominação oficial da disciplina nas faculdades de medicina   e direito, e preencher bem a idéia que se quer dar.

1.4.  IMPORTÂNCIA DO ESTUDO DA MEDICINA LEGAL

   Interessa  o estudo da medicina legal não só ao médico que se especializa, o médico legista, mas também aos demais médicos, que mais dia menos dia  serão chamados à esclarecer à justiça, também ao jurista ou autoridade policial, para que saibam pedir exame, isto é, pedir o exame no momento adequado, pedir o exame certo, o exame útil, não o exame impossível, e posteriormente de posse do laudo médico legal saibam interpretá-lo


1.5  PERÍCIA PERITOS

   A perícia médico legal se faz no morto, no vivo, no ofendido, no indicado, no jurado, e tem como  objetivos:
   No foro criminal
   Morto – Identidade
                Data da morte
                Causa da morte
                Circunstâncias
                Causa jurídica da morte

   Vivo -   Identidade
                Lesões
                Circunstâncias
  
No foro civil -  Caracterização de danos físicos e mentais
                         Capacidade civil
                         Erro essencial de pessoa
                         Investigação de paternidade
                         Acidente do trabalho
                         Etc.


1.5.1  INTERVENÇÃO DOS PERITOS

    A intervenção dos peritos no foro criminal é regulada pelo código de Processo Penal, através de seu artigo 159 e seguintes, modificado pela lei 11690 em 09/06/08, alterando o dispositivo da lei 3.689 de 03/10/41 relativa a prova e de outros provimentos.
  Art. 159 – O exame de corpo delito e outras perícias serão realizados por PERITO OFICIAL portador de diploma de curso superior, ou seja, somente um perito e não dois como era  obrigatório na antiga lei. No dia 9/06/08 foi modificado o Código de Processo Penal  pela lei 11689  e em 20/06/08  pela lei 11 719.
 ( vide site:  www.planalto.gov.br   - legislação /leis)

                                         1.5.2   DEFINIÇÃO:
   Peritos são pessoas entendidas e experimentadas em determinados assuntos e que designadas pela  justiça, recebem a incumbência de ver e referir fatos de natureza  permanente, cujo esclarecimento é de interesse num processo.
   Ou então, perito é todo técnico que designado  pela justiça recebe o encargo de esclarecer um  processo.
   Das definições acima vê seque há grandes diferenças entre perito e testemunha.  O perito  obrigatoriamente um atendido naquele assunto, a testemunha não.  Poderá ser por acaso.  O perito assume um compromisso prévio com a justiça, antes do exame. A testemunha quando  toma conhecimento do fato não havia assumido nenhum compromisso com a justiça..  O perito é imparcial, vê e descreve os fatos sem ser levado por afeições ou pelo  emotividade, o mesmo nem sempre se dá com as testemunhas.

 


1.6  Perícia Médico-Legal
Segundo o Prof. Genival França , Medicina Legal,  Guanabara Koogan, 4 Ed, 1995, pág 7; as perícias médico-legais estão disciplinadas no que dispõem os artigos 158 a 170 do Capítulo 2 (Do Exame de Corpo Delito e das Perícias em Geral)  do Código do Processo  Penal ( decreto Lei nº 3.639, de 3 de outubro de 1941); artigos 145 a 147 da Seção II 9 do Perito) e 420 a 439 da SeçãoVII ( Da Prova Pericial) do Código de Processo Civil (Lei nº  5.869, de 11 de janeiro de 1973), com as modificações da Lei nº 8455, de 24 de agosto de 1992); o artigo 827 da Consolidação das Leis do Trabalho (Decreto – Lei nº 5.452,de 1 ° de maio  de 1943); artigo 3° das Normas Processuais do Trabalho ( Lei nº 5584,cd 26 de junho de 1970.
Perícia médico-legal   é um conjunto de procedimentos médicos e técnicos que tem como finalidade o esclarecimento de um fato de interesse da  Justiça. Ou, como um ato pelo qual a autoridade procura conhecer, por meios técnicos e científicos, a existência ou não de certos acontecimentos, capazes de interferir na decisão de uma questão.   É  toda sindicância promovida por autoridade policial ou judiciária,  acompanhada de exame em que pela sua natureza,  os peritos são ou devem ser médicos.

Tais perícias são realizadas nas instituições médico-legais ou por  médicos nomeados pela autoridade que estiver á frente do inquérito. São efetuados para qualquer domínio do Direito, sendo no foro criminal onde elas são mais constantes, podendo, no entanto, servirem aos interesses civis, administrativos, trabalhistas, previdenciários, comerciais, entre outros.
Podem ser realizados nos vivos, nos cadáveres, nos esqueletos, nos animais e nos objetos. Para o nosso enfoque Neuropsiquiátrico Forense, nos interessa os exames efetuados nos vivos, em respostas ao Exame de Corpo de Delito (AECD) visando o diagnóstico de lesões corporais, determinação de idade,de sexo e de grupos racial; diagnóstico de gravidez parto e puerpério; diagnóstico de conjunção carnal ou atos libidinosos em casos de crimes sexuais; estudo de determinação de doenças venéreas ou de moléstia graves; diagnóstico de doenças ou perturbações graves que interessam ao no estudo  do casamento, da separação e do divórcio, determinação do aborto e etc. O verdadeiro destino da perícia é informar e fundamentar de maneira objetiva todos os elementos  consistentes do corpo de  delito e, se possível, aproximar-se de uma provável autoria. Não existe outra forma de avaliar retrospectivamente um fato de interesse judicial que não seja através do seu conjunto probante. A missão da perícia é informar. Visum et repertum – visto e referido, eis a questão.

1.6  .1   Peritos
Peritos são pessoas qualificadas ou experientes em certos assuntos, a quem incumbe a tarefa de esclarecer um fato de interesse da Justiça quando  solicitadas. Qualquer pessoa poderá ser convocado para este fim, desde que seja nele reconhecida uma certa capacitação para tal mister.  O ideal nas perícias médico-legais seria o concurso de um médico legista, como normalmente  ocorrem nas capitais brasileiras e principais cidades,  porem pode ser requisitado um médico de qualquer especialidade ou  apenas uma pessoa com certa experiência na matéria, que será denominado perito leigo.
A atuação do perito far-se-á em qualquer fase do processo ou mesmo após  a sentença, em situações especiais.
A autoridade que preside o inquérito poderá nomear, nas causas criminais, dois peritos, um relator eu revisor. Em se tratando de peritos não oficiais, assinarão estes um termo de compromisso cuja aceitação é obrigatória como um “compromisso formal de  bem  e fielmente desempenharem e descobrirem e o que em suas  consciências entenderem”. Terão um prazo de 5 dias prorrogável razoavelmente, conforme dispõe o parágrafo único do artigo 160 do Código de Processo Penal. Apenas em casos de suspeição comprovada ou de impedimento é que se eximem os peritos da aceitação.
Quando os dois peritos não chegam, no crime, a um ponto de vista comum,cada qual fará à  parte seu próprio relatório, chamando-se a isso de perícia  contraditória. Mesmo assim, o juiz,  que é o peritus peritorum  , aceitará  a perícia por inteiro ou em parte, ou não aceitará em todo, pois dessa forma determina o parágrafo único do artigo 181 do Código de Processo Penal,  facultando-lhe nomear outros peritos para novo exame.
Para que a Justiça não fique sempre na dependência direta de um ou outro perito, existem  os Conselhos Médico-Legais, espécie de corte de apelação pericial cujos objetivos são a emissão de pareceres médico-legais mais especializados, funcionando também como órgãos de consultas dos próprios peritos. São normalmente, compostos por autoridades indiscutíveis em Medicina Legal e representados por professores de Medicina Legal,  diretores de Institutos Médico-Legais, professores de Psiquiatria, diretor do Manicômio Judiciário e  por um membro do Ministério Público indicado pela Secretaria de Justiça.   

1.6. 2 Corpo de Delito
Corpo de Delito são os ferimentos,lesões ou perturbações no ser humano e  dos elementos causadores do dano, em se tratando  dos crimes contra a vida e ou a saúde, e desde que possam contribuir  para provar a ação delituosa. O delito, considerado fisicamente, tenha um elenco de elementos materiais, mais ou menos interligados, dos quais se compõem e que lhe constituem um conjunto de provas  ou vestígios da existência do fato criminoso.
Podem ser de caráter permanente (delicta factis permanentis) ou passageiro (delicta factis transeutis). È, portanto o conjunto dos elementos sensíveis do dano causado pelo fato delituoso e a base de todo procedimento processual. Só pode ser encontrado naquilo que foi atingindo pelo evento criminoso. Todavia, não se deve confundir corpo de delito com corpo da vítima, pois  este último é apenas o elemento sobre o qual o exame pericial buscará os elementos materiais da facção delituosa.
Chama-se corpo de delito direto quando realizado pelos peritos sobre vestígios de infração existentes, e corpo de delito indireto quando, não existindo esses vestígios materiais, a prova é suprida pela informação testemunhal.
Quando, para caracterizar uma infração, for necessária a existência de vestígios, será  indispensável o exame de corpo de delito direto, não podendo supri-lo nem mesmo a confissão do suspeito. Daí justifica-se a exigência da presença de provas, diretas ou indiretas. Deste modo, numa circunstância de causa mortis “indeterminada”, com a ausência de vestígios internos ou externos de violência registrada numa  necropsia médico-legal,  complementada por exames subsidiários negativos, não se pode cogitar de morte violenta, nem  muito menos apontar-se uma autoria, por mais que as aparências possam insinuar.
O corpo de delito fica limitado exclusivamente aos elementos materiais produzidos  pela infração ou que tenham  concorridos para sua existência. Porém não significa que  outros elementos não sejam  significativos para se ter um melhor entendimento do corpo de delito e da ação ou do meio gerador  desse evento,como por exemplo o estudo de uma arma ou de um objeto.
O exame de corpo de delito indireto  é feito através de dados contidos em cópias de prontuários ou relatórios de hospital, quando diante da impossibilidade do exame  no periciado, principalmente em casos de lesões corporais.  Os peritos, a bem da verdade,  para  efetuar  os autos ou laudos de corpo de  delito, devem imperiosamente examinar o paciente, constatando as  lesões existentes e analisando com critérios a quantidade e a qualidade do dano.  Por isso, não devem os peritos se valer exclusivamente de cópias de prontuários  ou relatórios hospitalares. Estes documentos devem servir, para análise da autoridade solicitadora do AECD, que terá suas convicções, transformando-os em corpo de delito indireto.
Ao terminar seu AECD o perito legista terá que responder os 7 quesitos  que são:

Primeiro: se há sinal de ofensa á integridade corporal ou á saúde do paciente;
Segundo:  qual o instrumento ou meio que produziu a ofensa;
Terceiro: se foi produzido por meio de veneno, fogo, explosivo, asfixia ou tortura ou por outro meio insidioso ou cruel ( resposta especificada);
Quarto: se resultou incapacidade para as ocupações habituais por mais de trinta dias;
Quinto: se resultou em  perigo de vida;
Sexto: se resultou debilidade permanente ou perda ou inutilizarão de membro, sentido ou função ( resposta especificada):
Sétimo: se resultou incapacidade permanente para o trabalho ou enfermidade incurável ou deformidade  permanente ( reposta especificada).    
O perito legista ao solicitar os exames neurológico forense, normalmente seria para complementar o sexto e sétimo quesito  acima especificado, baseando  no art. 129 . do Código Penal Vigente , caput e  parágrafos sucessivos.

1.6. 3  Lesões Corporais

1.6. 3. 1 Lesão corporal de natureza Leve

Art. 129. Ofender a integridade corporal ou a saúde de outrem:
Pena – detenção, de 3 (três) meses a 1 (um) ano.

1.6. 3.2  Lesão corporal de natureza Grave
    
§ 1º   Se resulta:
      I - incapacidade para as ocupações habituais por mais de 30 (trinta) dias;
      II-perigo de vida;
III-debilidade permanente de membro sentido ou função;
IV- Aceleração de parto.
 Pena - reclusão, de 1 (um) a 5 (cinco) anos
.

1.6. 3.3  Lesão corporal de natureza gravíssima

       § 2°   Se resulta:
     I - incapacidade permanente para o trabalho;
     II- enfermidade incurável;
     III – perda ou inutilização de membro, sentido ou função;
     IV – deformidade permanente;
      V - aborto.
     Pena: reclusão, de 2 (dois) a 8 (oito) anos.

1.6. 3.4   Comentários sobre lesão corporal

a) Lesão corporal leve ou simples. Embora nada se diga no art. 129 sobre a natureza da lesão, depreende-se seja ela leve, pelo que conta nos demais dispositivos. A natureza leve, portanto, é fornecida por exclusão. Prevendo o § 1° expressamente a lesão grave, e o § 2°  implicitamente a lesão gravíssima.
Diversificam-se as lesões corporais leves das vias de fato porque estas, embora violentas, são produzidas sem animus vulnerandi e sem dano á pessoa.
b) Lesões graves. Acham-se alinhadas no § 1º do artigo 129 do Código Penal. Não são elementos constitutivos de crime autônomo (lesões graves), mas condições de maior punibilidade.
 I - A primeira delas é a que acarreta incapacidade para as ocupações habituais por mais de trinta dias.
A incapacidade de que fala a lei não é para o trabalho, mas para as ocupações habituais. Trata-se de um conceito funcional e não econômico, como observa Hungria. Se assim não fosse, uma criança não poderia ser sujeito passivo dessa modalidade de lesão.
A incapacidade, que pode ser física ou psíquica, deve ser real. Não poderá confundir-se com aquilo que Manzini denomina “relutância voluntária”, determinada pela vergonha de deixar perceber sinais da lesão sofrida.
A ocupação a que se refere à lei deverá ser lícita. O ladrão que ficar impedido de assaltar, por mais de um mês, não pode ser considerado vítima da agravante em pauta. A verificação da incapacidade há de ser atual, não podendo ser realizada mercê de prognóstico ou previsão. Far-se-á um exame complementar,  que deverá ser realizado imediatamente após o decurso dos trinta dias.
II - O inciso II refere-se ao perigo de vida, que deve ser efetivo e concreto, constatado por exame pericial, porque o perigo de vida não se presume. Não basta, pois, o perigo virtual ou potencial, tem que ser constato pelo perito legista.
De todo irrelevante o período de duração do perigo de vida, que poderá intercorrer num breve espaço de tempo.
Para o reconhecimento do perigo, não basta o simples prognóstico pericial. Será mister um diagnóstico fundamentado, uma descrição minuciosa e exata do perito legista. Desnecessário, contudo, o exame complementar, uma vez constatado o perigo no laudo inicial.
O perigo de vida não resulta só da natureza e sede das lesões. Decorre, isto sim, da probabilidade da morte, em razão do processo patológico derivado das lesões. Não bastará, dessarte, que o perito faça menção á existência do perigo de vida, devendo demonstrá-lo.
Não se confunde esse tipo de lesão com a tentativa de homicídio. “Se o ofensor considerou, por um momento sequer, a possibilidade de matar o ofendido, teremos configurado a tentativa de homicídio”.
III - No inciso III é considerada grave a lesão que causa debilidade permanente de membro, sentido ou função.
Debilidade permanente significa uma perda da capacidade funcional duradoura. Permanente não significa perpetuidade. Ainda que a redução na capacidade funcional se atenue, com o uso de aparelhos de prótese, a gravidade da lesão não é eliminada.
Membros são os apêndices do corpo, num total de quatro. Dois inferiores ou abdominais, que se prestam à sustentação e deambulação. E dois superiores ou torácicos, que se destinam ao tateio e á pressão.
Sentidos são os mecanismos sensoriais, que põem o homem em contacto com o mundo circundante (tato, olfato, audição, visão, gustação).
Função é atividade exercida pelos vários órgão e aparelhos. As principais funções são a respiratória, a circulatória, a digestiva, a secretora, a reprodutora, a sensitiva e a locomotora.
O dispositivo, de uma certa forma, é redundante, pois quando se fala em função pressupõe-se o órgão. Quem diz função diz órgão, e vice-versa.
A perda de um dos órgãos, se duplo ou geminado como o são os olhos, pulmões e rins, configura a agravante em questão, pois a perda de ambos resulta na agravante do inciso III do § 2°, de natureza gravíssima: perda ou inutilização de membro, sentido ou função.
A perda de um dente, embora enfraqueça a função mastigatória (JTA Crimsp, 33:248), poderá não comprovar a redução da capacidade funcional (RT, 446:416 e 544:347).
IV - No inciso IV,  prevê como agravante a aceleração de parto de parto, quando o feto é expulso antes do final da gravidez, conseguindo, porém sobreviver.
Se o feto vier a perecer no útero materno, tratar-se-á de aborto, que caracteriza a lesão como gravíssima.
Indispensável que a perícia estabeleça o nexo causal entre a agressão corporal e a expulsão precoce do feto.
c) Lesões gravíssimas. Acham-se contidas, em número de cinco, no § 2° do artigo 129:
 I – Incapacidade permanente para o trabalho. Difere a agravante daquela contida no inciso I do parágrafo precedente. Enquanto aquela prevê a incapacidade temporária para as ocupações habituais da vítima, esta cogita da incapacidade permanente para o trabalho em geral, sem cuidar da atividade específica que vinha sendo exercida pelo ofendido. Assim, aquele que vier a perder um dos dedos e não puder mais exercer a atividade anterior, de violinista ou datilógrafo, não estará impossibilitado de conseguir outro emprego.
 Contudo, se tratasse de um grande artista do violino, que se visse de um momento para o outro impossibilitado de dar concertos, onde ganhava grandes receitas, sujeitando-se a um trabalho qualquer, devendo começar tudo de novo, a lesão é gravíssima.
 II – Enfermidade incurável. A enfermidade, segundo Almeida Jr., é “qualquer estado mórbido de evolução lenta”, ou de “processo patológico em curso”.
 A incurabilidade deverá ser entendida num sentido relativo, bastando o prognóstico pericial para a circunstância agravante.
 Não estará o ofendido obrigado a submeter-se a intervenções cirúrgicas arriscadas, numa tentativa de debelar o mal.
III – Perda ou inutilização de membro, sentido ou função. Não se trata mais da debilidade de membro, sentido ou função, que configura a lesão grave, mas da inutilização definitiva.
A perda poderá suceder por mutilação ou amputação, ao passo que na inutilização permanece o membro ligado ao corpo, mas incapacitado de exercitar sua função.
“É gravíssima a lesão que produz a impotência generandi (em um ou outro sexo) ou coeundi”. Vem sendo aceita, porém, a ablação no transexual (RT, 545:355).
O rompimento do hímen, que se pratica mediante introdução violente dos dedos na vagina, não caracteriza perda de órgãos, porque desprovido de função.
A perda da função procriativa, que vem destacada num dos incisos do código italiano, configura a agravante mesmo que o sujeito passivo houvesse feito voto de castidade ou celibato.
IV- Deformidade permanente é aquela irreparável, indelével. A deformidade não se descaracteriza mercê da dissimulação (uso de olho de vidro, de cabelos postiços ou disfarces, como a barba) ou a possibilidade de ser minorada, por intervenção plástica.
Deverá ainda a deformidade causar uma impressão de desagrado, de mal-estar, senão de horror. Por isso, o Código italiano empresta relevo á formação do rosto, que a doutrina peninsular não limita á face, mas, além do pescoço e das orelhas, a todo o aspecto exterior da pessoa. No Brasil é irrelevante a sede da lesão, desde que perceptível, como no caso de o ofendido tornar-se coxo.
A deformidade permanente deverá ser comprovada, por perícia, acompanhada de fotografias ilustrativas.
Importante considerar a idade, o sexo e demais circunstâncias, decisivas em matéria de deformidade, como observa Quintaño Ripollés, referindo-se a “una decisón antigua pero muy juiciosa de 12-02-1983”.
“A deformidade implica sempre uma valoração estética”, relacionando-se não apenas com a idade e o sexo, como com a profissão ou o gênero de vida do ofendido.
V- Aborto. Se o agente visar o aborto, responderá por este crime em concurso com o de lesões. Se, incorrendo em erro de tipo, ignorava a gravidez da ofendida, responderá apenas pelas lesões provocadas, sem a agravante não desejada.
Vale transcrever a observação de Hungria: “Há que distinguir entre a hipótese do inciso V do § 2º do artigo 129 e do artigo 127, 1ª parte, pois há uma inversão de situações: na primeira, a lesão é querida e o aborto não; na segunda, o aborto é que é o resultado visado, enquanto a lesão não é querida, nem mesmo eventualmente”.

 

 


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1.7   DOCUMENTOS MÉDICOS-LEGAIS

   São de 3 espécies:  ATESTADOS, RELATÓRIOS e PARECERES ATESTADOS – é segundo Souza Lima a afirmativa simples e por escrito de um fato médico e de suas conseqüências.
   Temos 3 tipos de atestados médicos:  OFICIOSOS, ADMISNISTRATIVOS e JUDICIÁRIOS.  O atestado médico é o médico é o mais conhecido e mais freqüente documento médico.
   Diz-se do oficioso, o atestado, que é fornecido diretamente pelo médico ao seu cliente e a pedido deste.  È o mais comum dos atestados.  Administrativo é aquele  fornecido pelo médico para atender exigências, ao qual está obrigado por função de serviço de biometria, de companhias  de seguro, etc.  Judiciário é o atestado fornecido para atender exigências da justiça.
   Não existem  regras fixas para a feitura do atestado, entretanto algumas regras devem ser observadas , tendo em vista principalmente a preservação da ética  profissional, devendo preservar tanto quanto possível o segredo médico.
   Não tem o médico, ao fornecer o atestado, compromisso especial com a justiça.  Seus compromissos são o de honestidade e respeito e a fé de seu grau, como se acostumava afirmar nos atestados alguns anos atrás.  Os atestados não têm forma própria para serem redigidos, podem ser passados em qualquer papel, sendo geralmente feitos no receituário do médico, e sempre será prudente referir que este atestado está sendo passado a pedido do paciente, em se tratando de atestado oficioso.  Se necessário informar diagnóstico, deve-se usar o código da classificação internacional de doença.  O atestado de óbito comporta algumas exceções, é obrigatoriamente  passado em formulário  próprio que é fornecido pelas repartições sanitárias e obedece modelo padronizado (Ministério  da Saúde).  Este documento importante em direito civil, prova de que a vida daquela pessoa se extinguiu, esclarece também a causa jurídica da morte, bem como preenche finalidade sanitárias e estatísticas.  A sua padronização atual foi feita com a  finalidade de permitir a sua tradução em linguagem  de computador.
   O artigo 302, do código penal, pune com pena de detenção de até um ano  o médico  que atestar falsamente e é agravada com muita se for feita  com intuito de lucro.
   RELATÓRIO MÉDICO LEGAL,  ou laudo médico legal é também chamado por alguns autores (denominação esta que se encontra em todos os formulários usados no Instituto Afrânio Peixoto).  Essa denominação entretanto deveria ser reservada para quando fosse ditado diretamente ao escrivão ou após o laudo ter sido apresentado aos autos.
   O laudo médico-legal é a narração escrita e minuciosa de todas as operações de uma perícia médica, determinada por autoridade policial ou judiciária, a um ou mais profissionais, anteriormente nomeados e compromissado na forma de lei.  È, segundo Tourdes, a descrição minuciosa de um fato médico e de suas conseqüências, requisitada por autoridade competente.
   No foro criminal os peritos têm de ser no mínimo dois, pois o código de processo penal determina que as perícias devem ser preferentemente feitas por peritos (no plural) oficiais.  Esta função é preenchida pelos médicos dos institutos médico-legais e estas perícias serão sempre requisitadas pela autoridade policial ou judiciária que estiver presidido aquela fase di inquérito.
  No foro cível basta apenas em perito, que é nomeado pelo juiz, podendo as partes se assim o desejarem indicar assistentes técnicos.

 

 

   O laudo se compõe das seguintes partes:
    PIREÂMBULO
    QUESITOS
    HISTÓRICO
    DESCRIÇÃO
    DISCUSSÃO
    CONCLUSÃO
    RESPOSTAS AOS QUESITOS

   No preâmbulo vem a autoridade requisitante, qualificação dos peritos, a identificação do periciado e o tipo de exame a ser feito.
   Os quesitos são quesitos oficiais, padronizados em todos os estados e variam com o tipo de perícia, ou seja, com o crime em tela, para melhor aplicação dos dispositivos do código penale satisfazem na maioria dos casos.  Não fica porém a autoridade requisitante presa a estes quesitos,podendo formular quesitos suplementares, que julga conveniente, quando da requisição do laudo ou posteriormente.
   O histórico corresponde à análise do exame clínico.  É a narrativa do ocorrido, contada pelo periciado.  Nos casos de exames necroscópico,  o histórico fica restrito às informações de guia de encaminhamento policial, e quando a pessoa não sofre morte imediata e é socorrida em hospital, também pela guia de encaminhamento  hospitalar.
   Na descrição, o perito descreve as lesões o mais detalhadamente possível, dando sua localização o mais exato que possa, dando suas relações compostos fixos do corpo (esterno,mamilos,espinhas ilíacas, etc), descreverá sua forma, coloração, dimensões, em se tratado de ferida, suas bordas, ângulos, as vertentes, o fundo, se superficial ou profunda, se interessa alguma cavidade, se é cega ou transfixiante.
  Discussão – Até aqui o perito não tem liberdade.  Os quesitos são padronizados, e feitos por outrem, no histórico transcreve o que lhe conta o periciado, mesmo que logo à primeira vista ser absurdo, na descrição terá que descreve as lesões tal e qual e qual são.  Na discussão  porém tem plena liberdade para externar a sua opinião, seu ponto de vista, aqui irá explicar o que achar de sua conveniência.
   Conclusão – Aqui como o próprio nome está dizendo fechará seu laudo tirando suas conclusões.
   Respostas aos quesitos – No início do laudo há somente a transcrição dos quesitos, aqui o perito apresentará suas respostas à esses quesitos.
   Parecer Médico Legal
   O artigo 400 do Código do Processo Penal faculta às partes formularem quesitos;  poderão também juntar documentos  em qualquer das fazer do inquérito.  Poderá qualquer das partes formular uma consulta  médico legal.  É a resposta a esta consulta, o parecer médico legal.  Podemos definir o parecer médico legal como sendo a resposta a uma consulta feita por um interessado a um ou mais médicos sobre fatos de questão a ser esclarecida.


  O parecer médico legal contém as seguintes fases:
  Preâmbulo
  Quesitos
  Exposição
  Discussão
  Conclusão
  No parecer médico legal não temos o exame da vítima, assim não há descrição.  No parecer o médico irá examinar todos os elementos dos autos  desde como a autoridade  policial tomou conhecimento do ocorrido, das declarações da vítima, do acusado, das testemunhas, examinará os laudos de exame e de local e o mais importante, analisará o laudo médico legal.
   No laudo a parte mais importante é a descrição, porque esta não poderá ser refeita,  pois as condições se modificam; no vivo, muitas lesões desaparecem  sem deixar vestígios, outras cicatrizes.  No morto quase toda a lesões desaparecem com a putrefação.  Outra razão é que quando descrição é bem feita, se houver algum equívoco na conclusão, este equívoco poderá ser corrigido.
  Por outro lado se a descrição é mal feita, uma conclusão mesmo que correta, não merecerá crédito.  Por fim uma descrição bem feita dispensa a discussão e a conclusão.
   No parecer médico legal, a parte mais importante é a discussão.
   Os exames feitos com maior freqüência no Instituto Afrânio  Peixoto,  na maioria das vezes denominados de exame de corpo de delito, (por fornecerem a materialidade do crime), são:
     Exame de corpo de delito de LESÃO CORPORAL
                       Procede-se ao exame de lesão corporal, nos caos crimes dolosos, culposo ou acidentes,  (agressão, atropelamentos, colisões de veículos, quedas, etc.) tando em vista direitos que devem ser resguardados ou responsabilidades que devem ser definidas.
   O exame de lesão corporal para constatação de lesão sofridas, tem em mira enquadrem o agente responsável nas penas previstas no artigo 129 do Código Penal.
           


1.8   .  EXAME COMPLEMENTAR
  
   O exame complementar de lesão corporal é feito nos casos de lesão corporal de natureza grave, em que as lesões não estão consolidadas e os peritos não têm elementos para a conclusão do laudo e a respostas definitivas aos quesitos de lei a que se referem os 4 itens do § 1° e os 5 itens do § 2° do artigo 129 do Código Penal.


1.9  EXAME DE CONJUNÇÃO CARNAL

   Exames feitos nos casos de crimes ligados à conjunção carnal e tem por objetivo resguardar os direitos  da vítima e principalmente enquadrar o agente responsável nos artigos 213 e 217 do Código Penal.

1.10  EXAME DE ATENTADO AO PUDOR

   Exame feito nos casos em que o crime a ser esclarecido se relaciona em atos libidinosos diversos da conjunção carnal.  Seus objetivos são semelhantes as do exame anterior, visando aqui enquadrar o agente responsável nas penas do artigo 214.

1.11 EXAME DE ABORTO

   No caso de aborto o exame médico legal tem por finalidade, exclusivamente a definição de responsabilidade que tanto pode ceder à própria, como a  quem provocar o mesmo.

 


 1.12  EXAME DE IDADE


   A falta de registro de nascimento provoca um  certo número de requisições de exames de idade, os quais tem por finalidade a determinação exata da idade do paciente, na ocasião em que foi vítima ou agente do delito, para efeito de aplicação do ou dos dispositivos penais cabíveis em cada caso.

1.13  EXAME DE VALIDEZ
 
   As perícias deste gênero têm por finalidade verificar se o paciente apresentado a exame pela autoridade policial tem saúde e aptidão para trabalhar, para efeito de processamento do indivíduo, sem profissão, que vive à margem da sociedade prejudicando-a.

1.14 EXAME DE EMBRIAGUEZ

   As perícias de embriaguez, bastante numerosas em nosso meio, não requisitadas para efeitos de processamento judicial, nos casos de comprovação da contravenções Penais e também para a apreciação da responsabilidade prevista no artigo 28 do Código Penal.
.

1.15. EXAME CADAVÉRICO

   Essas perícias têm por objetivo a precisa determinação da causa da  morte e sempre que possível a apreciação da causa jurídica da mesma, para efeito de classificação como acidente, acidente de trabalho, suicídio ou homicídio.  Deve o perito procurar outras circunstâncias que sejam de interesse da justiça.

1.15.1  AUTO  EXAME CADAVÉRICO DE ABORTO

   Neste casos deve o médico além de determinara causa da morte, determinar se a morte foi precedida de provocação de aborto, qual o meio empregado e se a morte foi conseqüência do aborto ou do meio empregado para provocá-lo.

1.15.2   AUTO EXAME CADAVÉRICO DE INFANTICÍDIO

   Este exame feito para esclarecer casos de infanticídio, tem por objetivo determinar a causa da morte e se a morte foi ocasionada durante o parto ou logo após, sendo ainda necessário se fazer o diagnóstico diferencial com aborto.

1.16   EXAME MÉDICO LEGAL ESPECIALIZADO

   Os exames médicos legais especializados, também denominados exames subsidiários, tais como oftalmológico, neurológico,  psiquiátrico já citado acima no item 12, radiológico, otorrinolaringológico, odontologica  toxicológico, anatomopatológico e patologia clínica, geralmente, são subsidiários ou complementares às perícias médico legais,  que serão minuciosamente avaliados oportunamente , pois são exames de grande importância  para que o perito solicitante consiga fechar o exame de corpo de delito de lesão corporal (AECD).


                                1.16.1   EXAME SUBSIDIARIO NEUROLOGICO

                                              1.16.1. 1  INTRODUCAO

 
As doenças nervosas, estudadas desde os tempos de Hipócrates, só foram descritas com rigor nas últimas décadas do século  XIX. Duas escolas se destacaram nos primórdios da especialidade: a Francesa, de Jean-Martin Charcot, titular da primeira cátedra de doenças nervosas criada na Universidade de Sorbone, em Paris, em 1882. Alinharam-se com os conceitos dessa escola Jules Déjerine, estudioso de diversas  síndromes neurológicas, e os irmãos Pierre-Marie e Joseph Babinki,  que deram importantes contribuições ao estudo das doenças do cérebro e da medula espinhal. A outra grande escola neurológica cuja influência perduraria por décadas, foi a escola   Britânica. Se a Francesa caracterizou-se pelo caráter  revolucionário de sua orientação,a escola Britânica teve como traço principal a extrema minúcia de seus estudos. Alguns dos ilustres neurologistas que dela fizeram parte foram Sherrington,Charles Bell, John Hughlings Jackson e Henry Head.
Mais tarde, a neurologia diferenciou-se em  outras  disciplinas subordinadas, a partir do trabalho de pesquisadores como Golgi, Ramón y Cajal, Walter Edward Dandy e Antonio Egas Moniz.
Do progresso da pesquisa científica  no domínio da neurologia resultou sua divisão em quatro subespecialidades; 1) a neuropediatria, á qual, dadas as características especiais do desenvolvimento nervoso infantil, corresponde uma parte muito delicada da medicina, a do estudo da formação e das primeiras fases do desenvolvimento neuronal; 2 ) a neurologia clinica propriamente dita, que se ocupa da  anatomia,  fisiologia e da patologia do sistema  nervoso; 3) a neurocirurgia, conjunto de técnicas cirúrgicas destinada á a reparação de lesões do sistema nervoso, e que, em determinados aspectos, quando útil para o tratamento de alterações mentais que se vincula á neuropsiquiatria.4) a neurologia forenses, constituída por equipe de peritos médicos neurologistas do Instituto Medico Legal Afrânio Peixoto do Rio de Janeiro, que realiza exame subsidiário neurológico e ou subsidia pareceres técnico na especialidade objetivando a confecção dos seguintes documentos médico-legais, sempre mediante solicitação de perito legista do Instituto Médico Legal, ou de Autoridade policial ou judiciária :
a) Auto de exame de corpo de delito
b) Laudo Indireto
c) Parecer médico-legal
 
Os peritos neurologistas louvam-se  no Auto de Exame de Corpo de Delito ou  no Laudo Indireto original para a realização do exame subsidiário neurológico e a confecção dos seus laudos. Portanto, tem de ter acesso ao AECD ou LI confeccionados pelos Peritos solicitante ( mesmo não finalizado). Isto obriga  aos  Peritos de todos os postos do IMLAP que enviem suas solicitações  através da WEB (Delegacia Legal) ou mediante solicitação documental ao setor de Neurologia Forense. O exame subsidiário neurológico é suscitado apenas para esclarecer e complementar as dúvidas  na especialidade dos Peritos Legistas solicitantes e ou da Autoridade (Delegado, Juiz,Promotor), requisitante. Não existe como documento Médico-Legal primitivo. O exame Neurológico Forense é uma contribuição subsidiária para auxiliar  na confecção do AECD mais especificamente na resposta ao 6º quesito – Se a lesão resultou debilidade permanente ou perda ou inutilizarão de membro, sentido e função e o 7º quesito – Se a lesão resultou incapacidade permanente  para o trabalho ou enfermidade incurável ou deformidade permanente, que qualificam  a lesão  funcional, e da  gravidade da lesão. Traduzidas atualmente em respostas ao 5 e ao 6 quesitos pois  são solicitados aos Peritos Neurologista oito quesitos que deverão ser respondidos ao final do exame  Neurológico Forense que são: 1) Há vestígios de lesão neurológica com possíveis nexos causal e temporal ao evento alegado ao perito? 2) Qual o instrumento ou meio que produziu a lesão? 3)Resultou incapacidade para as ocupações habituais  por mais de trinta dias? 4) Resultou em perigo de vida?  5) Resultou em debilidade permanente ou perda ou inutilizacao de membro, sentido ou função  (resposta especificada)? 6) Resultou incapacidade permanente para o trabalho ou enfermidade incurável ou deformidade permanente (resposta especificada)? 7) Resultou de antecipação de parto ou aborto (resposta especificada)? 8) Outras considerações  objetivas relacionadas aos vestígios produzidos pela lesão neurológica, a critério do Senhor Perito Legista. Os  critérios para resposta aos quinto e sexto quesitos que são os que realmente os peritos neurologista podem elucidar são:
 1) Periciado submetido a exame na clinica medico legal tendo o primeiro quesito positivo, ou seja, a lesão já foi filiada ao evento violento; o segundo quesito positivo, já especificou o tipo de agente causal (ação identificada) ; o tempo decorrido entre o evento e o exame  neurológico seja realizado em prazo inferior a 180 dias, com exame neurológico positivo a resposta ao primeiro quesito será: “ O exame neurológico atual e compatível com comprometimento.... cujo caráter de permanência poderá ser determinado em novo exame subsidiário neurológico a ser solicitado pelos peritos da clinica medico legal por ocasião do comparecimento do periciado a referida clinica, para realização de exame de corpo de delito ( lesão corporal) complementar direto”.
Respostas aos demais quesitos do exame subsidiário neurológico (E. S. N.) do  segundo ao sétimo será:
“Vide resposta do Laudo de Exame de Corpo de Delito”. Referir o numero do AECD.
2) Periciado submetido a exame na clinica medico legal tendo o primeiro quesito positivo, ou seja, a lesão já foi filiada ao evento violento; o segundo quesito positivo já especificou o tipo de agente causal (ação identificada) ; o tempo decorrido entre o evento e o exame  neurológico seja realizado em prazo superior 180 dias, com exame neurológico positivo a resposta ao primeiro quesito será: “O exame subsidiário neurológico atual e compatível com o comprometimento de.....(debilidade/ perda/ inutilizacao ) de caráter permanente.
Respostas aos demais quesitos do exame subsidiário neurológico (E. S. N.) do  segundo ao quarto será:
“Vide resposta do Laudo de Exame de Corpo de Delito”. Referir o numero do AECD.
Resposta ao quinto quesito:  Resultou debilidade permanente ou perda ou inutilizacao de membro, sentido ou função ( resposta especificada)
R –Sim,  resultou em debilidade permanente ou perda ou inutilizacao de membro ou sentido ou função em virtude de comprometimento........
 Resposta ao sexto quesito: Resultou incapacidade para o trabalho ou enfermidade incurável ou deformidade permanente (resposta especificada)?
R- Sim, resultou em incapacidade permanente para o trabalho ou enfermidade incurável ou deformidade permanente em virtude de comprometimento.......


3) Periciado submetido a exame na clinica medico legal tendo o primeiro quesito positivo, ou seja, a lesão já foi filiada ao evento violento; segundo quesito positivo já especificou o tipo de agente causal (ação identificada); porem o tempo decorrido entre o evento e o exame neurológico  realizado em um prazo  superior ou  inferior a 180 dias  , cujo exame neurológico  seja negativo, a resposta ao primeiro quesito será :  “ O exame neurológico atual não apura déficit  de cunho neurológico objetivo filiavel ao evento violento alegado”.
Respostas aos demais quesitos do exame subsidiário neurológico (E. S. N.) do segundo ao sétimo será:
“Vide resposta do Laudo de Exame de Corpo de Delito”. Referir o numero do AECD.
4) Periciado submetido a exame na clinica medico legal tendo o primeiro quesito positivo, ou seja , a lesão já foi filiada ao evento violento; o segundo quesito  e negativo ou seja  não especificou o tipo de agente  causal (ação não identificada), dependa de informações  hospitalares,  porem o tempo decorrido entre o evento e o exame neurológico  realizado em um prazo  superior ou  inferior a 180 dias  , cujo exame neurológico  seja positivo , a resposta ao primeiro quesito será :” O exame subsidiário neurológico atual e compatível com o comprometimento.......(.....) Cabendo aos Peritos da Clinica Medico Legal a sua filiação  ao evento alegado, em acordo com as respostas aos quesitos pendentes de informações hospitalares no AECD  original.
Respostas aos demais quesitos do exame subsidiário neurológico (E. S. N.) do segundo ao sétimo será:
“Vide resposta do Laudo de Exame de Corpo de Delito”. Referir o numero do AECD.
4) ) Periciado submetido a exame na clinica medico legal tendo o primeiro quesito negativo, ou seja , a lesão não foi filiada ao evento violento; o segundo quesito  negativo ou seja  não especificou o tipo de agente  causal (ação não identificada) , o exame neurológico sendo negativo poderá ser direcionado a outros Clinicas para  exames subsidiários se for o caso,  cuja resposta ao primeiro quesito será: “ O exame neurológico subsidiário atual não apura alteração de cunho neurológico Objetivo, sobre ....melhor dirá a Clinica....deste Instituto”.
Respostas aos demais quesitos do exame subsidiário neurológico (E. S. N.) do segundo ao sétimo será:
“Vide resposta do Laudo de Exame de Corpo de Delito”. Referir o numero do AECD.
5) ) Periciado submetido a exame na clinica medico legal tendo o primeiro quesito negativo, ou seja , a lesão não foi filiada ao evento violento; o segundo quesito  negativo ou seja  não especificou o tipo de agente  causal (ação não identificada)  , o exame neurológico sendo positivo,  a resposta ao primeiro quesito será: “ Cumpre aos peritos da seção de neurologia informar que  as anormalidades (sequelas? Déficits?) neurológicas observadas ao presente exame subsidiário são de natureza inespecifica, ou seja, não e possível a sua filiação ao evento alegado sem a previa determinação do agente através do corpo de delito (lesão corporal)”.
Respostas aos demais quesitos do exame subsidiário neurológico (E. S. N.) do segundo ao sétimo será:
“Vide resposta do Laudo de Exame de Corpo de Delito”. Referir o numero do AECD.
O exame Neurológico Forense é técnico – pericial , restringindo-se aos aspectos objetivos da semiologia neurológica: observando sempre a máxima do visum et  repertum  .
As alterações da mentação ( mentais)  e do comportamento não á esfera de atinência da Neurologia Forense, e devem ser avaliadas pelo Setor de Psiquiatria Forense do IMLAP. As alterações osteo-articulares puras não são em si subsidiáveis pelo exame Neurológico. As queixas sensitivas do periciado (táteis, térmicas, dolorosas, visuais, auditivas, olfativas, gustativas, etc), dado o seu caráter subjetivo, não são subsidiáveis pelo exame Neurológico. Sobre  as alterações auditivas e visuais, melhor dirão respectivamente os exames  subsidiários Otorrinolaringológicos e Oftalmológicos realizados neste IMLAP. As queixas dismnésicas isoladas do periciado (dificuldade ou  déficit de memória ) não são subsidiáveis pelo exame Neurológico. Caso o periciado apresente-se  ao exame com imobilização  ( ortopédica, por exemplo) de segmento corporal que necessite ser examinado diretamente o exame subsidiário Neurológico será ultimado apenas  após a retirada da imobilização.
A Neurologia é o ramo da medicina que estuda as doenças e tratamentos das afecções do sistema nervoso central, periférico e autônomo. Não existem, contudo, limite nítido entre a neurologia e algumas outras especialidades, pois o organismo funciona como um todo integrado, e alterações de um determinado sistema podem afetar outro. Assim, ao lado de afecções puramente neurológicas, existem outras em que o comprometimento do sistema nervoso é secundário ao de estruturas não neurológicas.
A Neurologia tem por objeto a patologia da vida de relação instrumental, Isto é, das vias  e dos centros psicomotores que constituem  subsistemas funcionais. Os problemas estruturais neurológicos ou neuropatológicos competem a Neurologia.

              1.16.1 .2  O Exame Neurológico Clinico
Semiologia é a parte da Medicina que estuda os sinais e sintomas das doenças.
O propósito deste nosso estudo é ampliar nossos conhecimentos sobre a semiologia do sistema nervoso, visando possibilitar um diagnóstico correto, a partir dos conhecimentos de anatomia e das patologias já estudadas. Podemos, assim, dizer que a semiologia possui uma parte teórica (conhecimento das diversas síndromes neurológicas) e uma parte prática, de pesquisa com o paciente. Ressaltamos a importância do exame neurológico bem feito com as técnicas corretas de pesquisa, de modo que os exames complementares sejam, como o próprio nome diz, subsídios ao nosso diagnóstico, e não condição primeira. 
Trataremos aqui basicamente do exame neurológico do paciente adulto, sendo a semiologia da criança um capítulo à parte no enfoque atual do estudo na Neurologia.
Dividiremos nossos estudos em três partes: anamnese, exame físico e exame neurológico, dando maior atenção ao que julgamos importante ressaltar.
 

 

1.16.1.2. 1   Anamnese e o Exame Físico

1.16.1.2. 1. 1    Anamnese

— Idade, cor, sexo, naturalidade, profissão.

— Queixa Principal: usar as palavras do paciente

— História da doença atual: início e modo de instalação. Dirigir a história quanto à evolução (lenta em doenças musculares progressivas, progressiva em tumores e doenças degenerativas, surtos em esclerose múltipla, paroxística em epilepsia, enxaqueca e histeria); sono, perdas de consciência, etc.

— História física : gestação, parto e desenvolvimento psicomotor.

— História da patologia pregressa: perguntar sobre acidentes e traumatismos, cirurgias, parasitoses, alergias, doenças venéreas, etc.

— História pessoal: habitação e alimentação (avitaminoses, neuropatias carenciais) vícios, trabalho e condições emocionais (histeria e simulação).

— Antecedentes familiares: lembrar patologias hereditárias como esclerose tuberosa, Degeneração Muscular progessiva, Hundington, doença de Wilson, corino de Andrade, etc.
1.16.1.2. 1. 2  Exame Físico
 
 Faz parte da semiologia neurológica, um exame físico cuidadoso, visto não ser o sistema nervoso uma entidade isolada e fazer parte de um todo, o corpo humano, sendo várias de suas patologias causadas por alterações de outros órgãos.
Citaremos aqui alguns exemplos ilustrativos, principalmente em relação ao aparelho cardiovascular, enfatizando a necessidade de um exame atento e palpação dos pulsos periféricos.
AVC isquêmico: baixa pressão arterial — baixo fluxo sangüíneo cerebral. Choque: insuficiência ventricular; uso de drogas contra a hipertensão e diuréticos. Embolia: fibrilação auricular; lesões orovalvulares, doença de Chagas. Trombose: arteriosclerose, Lues. Hemorragias: arteriosclerose, infecções tóxicas; neoplasias: metástases da mama, próstata, melanonas; meningites e abscessos; otites, tromboflebites, sinusites.
                               
              1.16.1.  3  Exame  Subsidiário Neurológico Forense
Cada item do exame neurológico é importante na elaboração do diagnóstico do paciente. Relacionamos abaixo, de forma didática, as diversas etapas deste exame e, a seguir, alguns detalhes que julgamos importantes com relação a cada item. 

A. Inspeção                                                        1.16.1.  3.1
B. Crânio e coluna                                         1.16.1. 3.2
C. Estática                                                             1.16.1. 3.3 
D. Amplitude dos movimentos                             1.16.1. 3.4 
E. Marcha                                                             . 1.16.1. 3.5              
F. Força muscular                                                    1.16.1. 3.6
G. Tônus muscular                                                   1.16.1. 3.7
H. Coordenação                                                          1.16.1. 3.8
I. Reflexos superficiais e profundos                            1.16.1. 3.9   
J. Sensibilidade superficial e profunda                        1.16.1. 3. 10
L. Nervos cranianos                                                       1.16.1. 3 .11 
M. Palavra e linguagem                                                1.16.1. 3  .12 
N. Sistema Nervoso autônomo (esfíncteres)               1.16.1. 3.13
O . Estado mental                                                             1.16.1. 3.14
 

1.16.1. 3.1   O exame de Inspeção

1.16.1.3.1.1   Atitude (de pé, sentado ou no leito).

— Posições que favoreçam a diminuição da dor.
— Doença de Parkinson: hemiplegias piramidais; paraplegias (d. Little).
— Lesão de nervo periférico: mão caída ou em gota – nervo radial, mão simiesca – nervo mediano, pé eqüino – nervo fibular.
— Síndromes hipercinéticas.
— Posição de gatilho – meningite.
— Trisma e opostótono – tétano.
— Histeria e simulação.
1.16.1.3.1.2  Expressão Facial
 
— Inexpressiva, congelada, seborréica – Parkinson.
— Parada, porém com riso e choro imotivado – P. pseudobulbar.
— Hipertelorismo, micro e macrognatias.
— Leonina – hanseniase, cushingóide, exoftalmo – hipertiroidismo.


1.16.1. 3.1. 3  Pele e Músculos
 
— Manchas – neurofibromatose, esclerose tuberosa.
— Tumores – neurofibromatose
— Hemangiomas – Sturge Weber
— Lesões bolhosas – herpes, sífilis.
— Ictiose – S’jrogen – Larson
— Cicatrizes traumáticas e cirúrgicas
— Amiotrofias, hipertrofias, miofasciculações.
— Alterações tróficas, perda de pêlo, mudanças de cor e temperatura.

1.16.1. 3.1. 4   Movimentos nvoluntários
 
— Acentuam-se com movimento e atenção, diminuem com o repouso e desaparecem como sono – tremor, coréia, balismo e atetose.
— Tremor: movimento involuntário, oscilatório em torno de um eixo fixo (mono, hemi ou generalizado).
— Tremor do parkinsonismo: de repouso, lento e regular, que desaparece com o movimento e volta após um período de latência.
— Tremor intencional: cerebelar, de movimento e/ou atitude, inicia ao desencadear um movimento ou pensar em fazê-lo. Geralmente acomete todo um membro e não somente os dedos ou a mão.
— Tremor essencial: senil, familiar.
— Asteríxis: lesão hepática
— Pesquisa: manter determinada posição, colocar um papel sobre uma das mãos, acender cigarro, enfiar agulha, etc.
— Coréicos: lesão dos núcleos estriado e caudado. Movimento abrupto, sem finalidade e ritmo, de média e grande amplitude (mono, hemi ou generalizada).
— Balismo: lesão do núcleo subtalâmico de Luys, sendo o hemibalismo a forma mais comum. É uma coréia de grande amplitude, provocando o desequilíbrio do paciente e, às vezes, até queda.
— Atetose: movimento de extremidades distais, onde cada dedo ocupa uma posição no espaço a cada momento.
— Mioclonia: contração brusca e involuntária de um ou mais músculos, sem deslocamento do segmento, dependendo do músculo e segmento envolvido. São movimentos clônicos, arrítmicos e paroxísticos. A mioclonia é atribuída à lesão do núcleo denteado do cerebelo, núcleo rubro e oliva bulbar
1.16.1. 3.2      O Exame de Crânio e Coluna
1.16.1. 3.2.1     Crânio
 
Forma: além das variações morfológicas sem significado clínico, como a dolicocefalia e outras, temos as causadas por craniostenose. Dependendo da sutura acometida neste processo de fechamento precoce, podemos ter: turricefalia (frontoparietal e parietoccipital), escafocefalia (sagital), etc.
 Tamanho: no adulto, acima de 62 cm, macrocefalia; abaixo de 51 cm, microcefalia.
Simetria: Proporção craniofacial
Pesquisa:
— palpação; saliências ou depressões fontanelas;
— percussão; sinal do pote rachado em crianças;
— ausculta; sopro em fístulas arteriovenosas e hemangiomas.
1.16.1. 3.2.2   Coluna

            Cifose, lordose, escoliose. Memingocele e mielomeningocele. Spina bífida — presença de hipertricose ou depressão localizada, geralmente em região lombar. Contraturas localizadas. Dor à apalpação ou percussão.
Pesquisa:
— palpação;
— percussão.


1.16.1. 3.3  O Exame de Estática
  O mecanismo responsável por nos mantermos de pé funciona através do sistema proprioceptivo (cordão posterior) – visão – sistema vestibular e cerebelar, além da integridade do sistema osteoarticular e muscular.
Modo de pesquisar: ficar de pé, os pés juntos e as mãos coladas à coxa, olhos abertos e depois fechados
Significado – lesão em:
— cordão posterior – sinal de Romberg. Ao fechar os olhos o paciente oscila e cai sem direção;
— cerebelo – o paciente balança e cai para o lado da lesão. Lesão de vermis: instabilidade de tronco;
— vestibular – queda para o lado da lesão após período de latência, relativa lentidão e constância da direção do desvio, se não houver alteração na posição da cabeça.
Outras respostas:
— histeria – atitudes bizarras
— queda para trás – pacientes idosos com lesão vertebrobasilar.

Manobras de sensibilização:               
— um pé um na frente do outro; ficar em um só pé;
— sentado, braços estendidos - desvio dos membros superiores paralelos e para o mesmo lado indica lesão vestibular. Desvio de só um braço, lesão cerebelar.

Obs.: astasia – impossibilidade de manter-se em pé;
         abasia – impossibilidade de andar.
 1.16.1. 3.4    O Exame de Amplitude de Movimentos

Pesquisa passiva e ativa. Serve para verificar deficiências do sistema osteoarticular e/ou dor à movimentação.

1.16.1. 3.5    O Exame de Marcha

Modo de pesquisar: marcha comum.
Manobras de sensibilização: pé ante pé, primeiramente em marcha normal, depois nas pontas dos pés, e enfim nos calcanhares, andar rapidamente, voltar rapidamente, ir para frente e para trás.
Obs.: Esta última manobra deve ser usada em suspeita de lesão vestibular, havendo formação da “estrela de Babinski”.

Disbasias importantes:
— helicopode - ceifante ou hemiplégica;
— pequenos passos – idosos, arterioesclerose;
— petit-pas – parkinsoniana
— paraparética (se espástica, em tesoura); doença de Little;
— escarvante uni e bilateral; neuropatia periférica;
— atáxica – ebriosa (cerebelar) – talonante (cordão posterior);
— anserina - ou miopática;
— mistas – ataxo-espasmódica; sensitivo-cerebelar
1.16.1. 3.6    O Exame de Força Muscular

Observar atrofias, hipertrofias e miofasciculações.

Modo de pesquisar: estudo comparativo.
— Membros superiores: preensão, flexão e extensão das mãos, flexão e extensão dos antebraços, abdução dos membros superiores.
— Membros inferiores: flexão das coxas sobre a bacia, extensão e flexão das pernas, flexão e extensão dos pés.
— Respostas: força muscular conservada; paresia ou plegia (paralisia). Pode ser conceituada em 100%; 75% se resiste moderadamente ao examinador; 50% se vence a gravidade mas não resiste ao examinador; 25% se não vence a gravidade, e paralisia completa se não há a mínima contração muscular.
Manobras deficitárias:
Mingazzini membros superiores: braços estendidos e separados, dedos abertos, olhos fechados — observar a queda das mãos e dos braços, bem como oscilações.
Mingazzini membros inferiores: paciente em decúbito dorsal, flexão das coxas. Respostas: 1 – oscilação e queda progressiva da perna; insuficiência da quadríceps (extensor da perna); 2 – queda isolada da coxa; insuficiência do psoas (flexor da coxa); 3 – queda simultânea da perna e da coxa.
Barré: decúbito ventral, pernas fletidas sobre as coxas. Oscilação e queda indicam insuficiência dos flexores da perna.
Pedalar de Pitres: abaixar e levantar o pé, repetida e rapidamente. Avaliar flexão do pé (ciático popliteo externo).

1.16.1. 3.7    O Exame de Tônus Muscular

Tônus é o estado de semicontração do músculo. A regulação periférica é feita através dos fusos musculares e órgãos neurotendinosos; a central através do cerebelo (paleocerebelo) e sistema extrapiramidal (corpo estriado).
Avaliamos a consistência, extensibilidade e passividade, através da apalpação, rolamento, balanço e movimentação passiva.
Usamos a apalpação para avaliar a consistência muscular, que pode estar aumentada (contratura, rigidez e fibrose) ou diminuída (neuropatias periféricas, tabes, etc)
Extensibilidade é o grau de alongamento mecânico em um músculo ao se afastar ao máximo de seus pontos de inserção. Passividade é o grau de resistência ao seu alongamento.
1.16.1. 3.7.1   Principais Alterações do Tônus Muscular

Hipotonia: pode ser congênita ou constitucional, ou desenvolver-se por meio de exercícios (bailarinos e acrobatas).
— Patológica: neuropatias periféricas; lesão cordonal posterior; mielopatias transversas (fase inicial); lesões cereberales; coréia (síndrome neostriada); degeneração muscular progressiva; fase flácida dos AVCs, etc.
Lembrar que na lesão de cordão posterior a hipotonia é global: flacidez, hiperpassividade e hiperextensibilidade. Na cerebelar, predomina a hiperpassividade e na piramial (fase inicial) a hiperextensibilidade.
Hipertonia: pode manifestar-se em várias afecções — rigidez de descerebração, arteriosclerose e estados lacunares, tétano, hidrofobia, intoxicações, meningites, etc — mas os dois principais tipos são: piramidal e extra-piramidal.
A piramidal (espasticidade) tem como características principais:
— eletiva: é maior em certos grupamentos musculares (flexores em membros superiores extensores e adutores em membros inferiores);
— elástica: o membro volta à posição inicial; ele cede à força do examinador (sinal do canivete);
— acompanha-se de hiper-reflexia profunda;
A extrapiramidal (rigidez), indica lesão do sistema nigro-palidal e tem as seguintes características:
— global generalizada ou universal;
— plástica: o membro se mantém na posição deixada: cede aos poucos à força do examinador (sinal da roda denteada de Negro);
— exagero do tônus postural (atitude de estátua).
 Englobamos neste item algumas outras pesquisas, como sinais de irritação meníngea.
— rigidez da nuca – indica comprometimento meningorradicular. Resistência à flexão passiva da cabeça e até retração por hipertonia dos músculos cervicais posteriores;
— Sinal de Kerning – paciente em decúbito dorsal, flexão da coxa sobre a bacia, em ângulo reto, e extensão da perna sobre a coxa. Observar resistência, limitação  e dor à manobra;
— Sinal da nuca de Brudzinzki – flexão da nuca determina flexão involuntária das pernas e coxas;
— Sinal contralateral da perna de Brudzinzki – a flexão passiva—  e no grau máximo da coxa sobre a bacia e a perna sobre a coxa —  leva a movimento similar de flexão do lado oposto (resposta “idêntica”) ou movimento em extensão (resposta “recíproca”);
— Sinal de Lasègue – decúbito dorsal, perna em completa extensão, faz-se a flexão da coxa sobre a bacia. A partir de um certo grau, dor no trajeto do ciático. Pode-se fazer também a dorsiflexão do pé e do hálux, com a mesma resposta. A presença do sinal indica processos radiculares lombossacros, hérnia discal L5 e S1, neuralgia ciática, bem como pode aparecer nas leptomeningites, significando comprometimento meníngeo;
— Sinal de Lhermitte: a flexão brusca do pescoço determina dor em “descarga elétrica” ao longo da coluna, chegando até as extremidades inferiores. Aparece em lesões em nível cervical — hérnias, tumores, aderências meníngeas — bem como em afecções desmielinizanates (esclerose múltipla);
— Sinal de Patrick: indicado para diagnóstico diferencial com processos articulares de bacia. Faz a flexão da coxa do lado afetado e coloca-se o calcanhar sobre o joelho oposto, pressionando-se para baixo e para fora. No caso de artrite coxo-femural, há limitação e dor à manobra.
1.16.1. 3.8     O Exame de Coordenação

O sistema responsável pela coordenação motora é constituído pela sensibilidade profunda (sensibilidade postural), e  pelo cerebelo, que preside a sinergia dos grupos musculares, e pelo sistema vestibular, que tem a função de equilíbrio.
Pesquisa: começa com a observação do paciente ao sentar-se, acender cigarro, despir-se, etc.
Membros superiores: dedo-nariz e dedo-orelha (olhos abertos e fechados), dedo-dedo, dedo-nariz-dedo do examinador, enfiar agulha, abotoar-se, realizar movimentos de pinça, etc.
Membros inferiores: calcanhar-joelho (simples e sensibilizado), hálux-dedo ou objeto.
Respostas e seu significado:
— incoordenação sensitiva: movimentos mal dirigidos desde o início, bruscos e desordenados, que aparecem ou pioram com o fechar dos olhos. Notar presença do sinal de Romberg e alterações da sensibilidade profunda;
— cerebelo: predomínio do erro na medida do movimento (dismetria), decomposição do movimento e tremor intencional, sem acentuação significativa com o fechar dos olhos.
Pesquisar: assinergia de tronco – paciente em decúbito dorsal e braços cruzados tenta sentar-se e não consegue, fazendo elevação dos pés e flexão das coxas. Paciente de pé, inclinar a cabeça e tronco fortemente para trás: não realiza flexão dos joelhos e tende a cair. Diadococinesia – realizar rapidamente movimentos antagônicos e/ou sucessivos: pronação-supinação das mãos; bater palmas, oposição do polegar. A incapacidade de realizar corretamente chama-se disdiadococinesia ou adiadococinesia.
 Prova do rechaço: retardo ou ausência de contração dos músculos antagonistas.
Prova da indicação de Barany: dedo indicador no dedo indicador do examinador. Se houver desvio nos dois membros superiores: disfunção vestibular; se em só um membro, cerebelar.
Sistema vestibular: diferencia-se do cerebelar por não apresentar ataxia dos membros, agravar-se com o fechar dos olhos, e pela presença de outras manifestações vestibulares, como crises rotatórias.
 Mistas: p. ex. Friedreich
 
1.16.1. 3.9     O  Exame dos Reflexos

Constitui uma parte importante do exame neurológico, visto ser de técnica fácil e praticamente não depender da colaboração do paciente.
Podemos dividi-los em três grupos:
a. exteroceptivos – mucosos e cutâneos;
b. próprioceptivos –miotáticos (fásicos e tônicos) e labiríntico;
c. visceroceptivos – serão estudados no decorrer do estudo das síndromes vegetativas.

 


1.16.1. 3.9.1   Reflexos Exteroceptivos (Superficiais)
Mucosos: corneano; velopalatino e faríngeo. Serão estudados junto com os nervos cranianos.
Cutâneos: pesquisa através de estilete, atritando a pele em certa extensão. São reflexos de integração segmentar, polissinápticos.
            — Cutâneo-abdominal: superiores – T6   - T9

                                                   médios      -  T9   - T11

                                                   inferiores   - T11  - T12
            Estão abolidos na síndrome piramidal, porém podem estar abolidos sem significado patológico em pacientes obesos, com ascite, na velhice, gravidez, em presença de cicatriz cirúrgica, etc.
  — Cremastérico:       nível medular   - L1 – L2
            Paciente em decúbito dorsal, membros em extensão e abdução; estimular terço superior e medial da coxa. Resposta: contração do cremaster levando à elevação do testículo (ou do grande lábio, no caso das mulheres). Quando exaltado, pode haver elevação dos dois testículos.
            — Cutâneo-plantar: nível medular   - L5   - S2
  Pesquisa: excitação da região plantar do pé no sentido póstero-anterior.
Resposta normal: flexão dos artelhos. A resposta em extensão — extensão lenta do hálux, podendo estar acompanhada da abdução e abertura dos outros dedos em leque — constitui o clássico sinal de Babinski, que aparece como indicador de lesão piramidal.
 Relacionamos abaixo os sucedâneos do sinal de Babinski, cuja resposta e significado são os mesmos do próprio sinal de Babinski:
— Chaddock -  atrito na região inframaleolar externa;
— Schaefer - compressão do tendão de Aquiles;
— Gordon – compressão da panturrilha;
— Austregésilo- Esposel – compressão da face anterior da coxa;
— Oppenheim: atrito sobre a crista da tíbia.
Obs.: a resposta em extensão pode ocorrer sem significado patológico em crianças de até 12 meses de idade. Pode ocorrer, ainda, em comas, intoxicações agudas, durante crises convulsivas, etc.
— Palmo-mentoniano – constitui uma exceção, por não ser um reflexo segmentar.
Pesquisa: excitação cutânea da região palmar, levando à contração dos músculos do queixo — enrugamento da pele e elevação do lábio ipsolateral. Esta resposta pode ocorrer sem significado em pacientes idosos. Porém, quando este reflexo está exaltado, pensamos em lesões piramidais e/ou processos encefálicos difusos, suprapontinos.

1.16.1. 3.9.2    Reflexos Proprioceptivos Miotáticos (Profundos)
São reflexos monossinápticos. Sua pesquisa é feita com o martelo percutindo o tendão muscular; deve ser feita de forma metódica e comparativa, com o periciado relaxado; necessita conhecimento das posições adequadas à pesquisa, de modo a obter a tensão muscular ideal para o estiramento das fibras, bem como das áreas de pesquisa.
Algumas manobras de facilitação podem ser utilizadas com o fim de relaxar opericiado: conversar durante o exame, mandar o paciente olhar para o teto, realizar cálculos, etc. Outras manobras serão dadas em relação a algumas pesquisas em particular.
Citemos os principais reflexos a serem pesquisados.


1.16.1. 3.9. 3   Reflexos Axiais da Face

Orbicular das pálpebras (glabela ou nasopalpebral). Centro reflexo:  ponte; via aferente, V; via eferente, VII.
Percussão da glabela leva à contração bilateral do orbicular: oclusão da rima palpebral.
Orbicular dos lábios. Ponte; V – VII.
Percussão do lábio superior leva à projeção dos lábios para a frente.
Mandibular (massetérico). Ponte; V – V.
Percussão do mento ou da arcada dentária inferior (usar espátula) leva à contração do masseter com elevação da mandíbula.
Respostas: tais reflexos podem ser discretos ou estar abolidos em condições normais. Estarão vivos ou exaltados em processos cerebrais difusos supranucleares (arteriosclerose, Parkinson, sífilis, síndrome pseudobulbar, etc).
Obs.: os reflexos relativos aos membros serão apenas citados, visto serem por demais conhecidos.
1.16.1. 3.9.4    Membros Superiores

— Bicipital: nervo músculo-cutâneo, centro reflexo C5 – C6.
— Tricipital: nervo radial, C6 – C8.
— Estilo-radial (branquiorradial): nervo radial. C6-C6 (brânquio-radial), C7 – C8 – T1 (flexores dos dedos). Lembrar a importância da “dissociação” deste reflexo – ausência da flexão do braço e presença da flexão dos dedos – que indica lesão segmentar em nível C5 – C6.
— Pronadores da mão: nervo mediano, ulnar e radial, C6 – C7.
— Flexores de dedos: nervo mediano e ulnar, C7 – C8 – T1. Técnica de Wartenberg – o examinador coloca dois dedos sobre os dedos semiflexionados do paciente e percute. Técnica ou sinal de Hoffman – pinçamento da falange distal do dedo médio, exercendo pressão sobre a unha. Normalmente a resposta é fraca ou ausente; sua exaltação pode indicar lesão piramidal.

1.16.1. 3.9.5  Membros Inferiores

— Adutores da coxa: nervo obturatório, L2 – L4.
— Patelar (quadríceps): nervo femural, L2 – L4.
Manobras de sensibilização: Jendrassik – entrelaçar os dedos da mão e tracioná-los; Hoffman – ocasionar uma ligeira contração ativa através de uma pequena extensão da perna contra a mão do examinador.
— Aquileu (tríceps sural): nervo tibial, L5 – S2.
Manobra de sensibilização:  exercer sobre o pé do paciente uma ligeira flexão; colocá-lo ajoelhado sobre uma cadeira ou na mesa de exame; deitado, colocar o pé sobre a outra perna e exercer uma flexão do pé, etc.
1.16.1. 3.9.6   Significado das Alterações dos Reflexos Profundos:

1.16.1. 3.9.6 . 1    Hiperreflexia

Reflexos vivos ou exaltados, com diminuição do período de latência e aumento de amplitude, constituindo junto com a presença da hipertonia, do clonus, do automatismo medular, das sincinesias e sinreflexivas a síndrome de liberação piramidal. A hiper-reflexia pode aparecer também no tétano e hidrofobia, nas intoxicações por estrionina e atropina, em distúrbios metabólicos, como hepático e uremia e até em distúrbios psicogênicos;
— clônus: provocar passivamente a distensão brusca de um tendão, desencadeando uma série de contrações clônicas e rítmicas, involuntárias, de duração subordinada ao tempo que se mantém a distensão (clônus inesgotável). Pesquisa: pé, rótula, mão e mandíbula;

1.16.1. 3.9.6.2     Hiporeflexia
 
  Observada em neurites; polirradiculoneurites, afecções do cordão posterior, poliomiosites e degeneração muscular progressiva, crises de paralisia periódica e miastenia, traumatismo raquimedular  (fase de choque espinhal), hipertensão intracraniana grave, coma, etc.
1.16.1. 3.9.6 .3   Reflexos Tônicos
 Reflexo tônico cervical de Magnus-Kleijn (reflexo do espadachim): observado em lesão do tronco cerebral superior, processos encefálicos difusos, paralisia cerebral.
 Reflexo de fixação: apresentam-se exagerados em afecções do sistema extrapiramidal e abolidos em lesões da via piramidal, na tabes e afecções cerebelares.
Obs.: contração ou reflexo ideomuscular – percussão direta sobre o músculo; contração resulta das funções especificamente musculares (contratilidade e excitabilidade). Abolidos nas miopatias, está presente ou exaltado em determinados tipos de neuropatias e nas tabes, onde os reflexos profundos estão abolidos.
            Na miotonia a percussão do deltóide, eminência tenar e hipotenar e língua, determina uma contração muscular do tipo tônico, acompanhada de uma descontração lenta que persiste por vários segundos.


1.16.1. 3. 10   O Exame de Sensibilidade Superficial e Profunda
Uma das etapas mais difíceis do exame neurológico, por depender de informações do periciado, requer habilidade e paciência, muitas vezes necessitando de repetições do exame. A investigação deve ser metódica e comparativa, iniciando-se no lado não lesado e usando-se o “gráfico da sensibilidade”.
1.16.1. 3. 10.1    Sensibilidade Superficial (Exteroceptiva)
— Tátil: pesquisa com algodão ou pincel
— Dolorosa: pesquisa com agulha.
— Térmica: pesquisa com tubos de água quente (40º C) e água gelada.
1.16.1. 3. 10. 2   Sensibilidade Profunda (Proprioceptiva)
— Noção de posição segmentar (cinético postural): pesquisa-se colocando passivamente o membro (mão, pé ou dedos) em determinada posição e mandando que o paciente diga a posição do membro ou que coloque outro membro na mesma posição. Esta manobra, logicamente, só deve ser realizada com os olhos fechados.
— Sensação vibratória ou palestésica: pesquisa com o diapasão (128 ou 256 ciclos por segundo), colocado nas saliências ósseas. A diminuição da sensibilidade vibratória chama-se hipopalestesia e aparece em formas incipientes de lesão do cordão posterior, assim como é a única alteração em polirradiculoneurites e lesões do lobo parietal. Pode aparecer em diabéticos e em velhos.
— Compressão muscular (barestésica): pesquisa pela compressão de massa muscular, observar se o paciente sente a pressão e comparar um lado com o outro. Está diminuída ou abolida em processos radiculares e tabes.
— Tato epicrítico: pesquisa pela capacidade de localizar um estímulo cutâneo (topognosia) e pela discriminação de dois pontos; pela capacidade de reconhecer números ou letras “escritas” na pele com objetos rombos [grafestesia]. Obs.: em alguns casos de lesão do lobo parietal, faz-se o teste da estimulação simultânea. Um estímulo aplicado isoladamente é sentido e localizado, porém se forem aplicados dois estímulos ao mesmo tempo, em partes simétricas, o paciente só acusa o lado normal. Chama-se a isso fenômeno da extinção ou eclipse sensitiva.
Obs.: em alguns casos de lesão do lobo parietal, faz-se o teste da estimulação simultânea: um estímulo aplicado isoladamente é sentido e localizado, porém, se forem aplicados dois estímulos ao mesmo tempo, em partes simétricas, o paciente só acusa o lado normal. Chama-se a isso fenômeno da extinção ou eclipse sensitiva.
— Sensibilidade estereognóstica: capacidade de reconhecer objetos pela palpação. Denomina-se astereoagnosia a perda desta capacidade e indica lesão no lobo parietal. É importante lembrar que este sinal só tem valor quando há integridade das sensibilidades tátil, térmica e dolorosa. Se não houver, denomina-se estereoanestesia.
 
1.16.1. 3. 10.3   Alterações da Sensibilidade

Subjetivas: dores, disestesias — sensações anormais não dolorosas, como formigamento, ferroada, sensação de eletricidade, umidade ou calor, encontradas nas neuropatias periféricas e alterações da sensibilidade visceral — crises gastrointestinais nas tabes e paramiloidose.
Objetivas: anestesia, hipoestesia e hiperestesia.
— Anestesia: perda de uma ou mais modalidade da sensibilidade. O termo anestesia é mais usado para a sensibilidade tátil, sendo o termo analgesia usado para a sensibilidade dolorosa.
— Hipoestesia: diminuição da sensibilidade.
— Hiperestesia: aumento da sensibilidade, encontrado em neuropatias e afecções radiculares.
Obs.: as alterações da sensibilidade devem ser estudadas quanto à extensão, distribuição anatômica e forma de sensibilidade comprometida.
Lembrar algumas síndromes importantes em relação à sensibilidade:
— Síndrome tábida: perda da sensibilidade profunda — noção de posição segmentar, tato epicrítico, sensibilidade vibratória e estereognosia;
— Siringomielia: formação de uma cavidade no canal central da medula, interrompendo as fibras que formam os tractos espino-talâmicos laterais quando cruzam o canal central da medula. Ocorre, assim,  perda da sensibilidade térmica e dolorosa de ambos os lados na área correspondente aos dermatomos da lesão, com preservação da sensibilidade profunda e, principalmente, da sensibilidade tátil (“dissociação”);
— Síndrome talâmica: crises de dor espontânea e, geralmente, pouco localizada, podendo se irradiar por toda a metade do corpo. Este tipo de dor — hiperpatia — ocorre devido ao aumento do limiar da excitabilidade aos estímulos táteis e térmicos, levando o paciente a “proteger” o membro com as roupas ou panos. Há casos em que até estímulos auditivos se tornam desagradáveis.
— Síndrome de Brown-Séquard: com a hemissecção da medula, temos uma série de manifestações referentes à interrupção dos tractos que se cruzam a nível medular e, conseqüentemente, as seguintes manifestações:
- do mesmo lado da lesão (tractos não cruzados), paralisia espástica com sinal de Babinski — tracto córtico-espinal lateral; perda da propriocepção consciente e do tato epicrítico – fascículos grácil e cuneiforme;
- do lado oposto à lesão (tractos cruzados), paralisia da sensibilidade térmica e dolorosa um a dois dermátomos abaixo do nível da lesão tracto espino-talâmico lateral; diminuição do tato protopático e pressão — tracto espino-talâmico anterior.

 

 


1.16.1. 3. 11   O exame dos Nervos Cranianos

1.16.1. 3. 11.1    I  Nervo Olfatório
O nervo olfatório é formato por cerca de 20 filetes nervosos que atravessam a lâmina crivosa do etmóide. Estes filetes são os axônios das células olfatórias localizadas na mucosa olfatória — parte mais alta das fossas nasais — e terminam no bulbo olfatório. Fazem sinapse com as células mitrais e seguem para o rinencéfalo, que faz parte do sistema límbico. É um nervo essencialmente sensitivo.
Geralmente a queixa do paciente diz respeito a sensações gustativas, mas se bem interrogado, nota-se que o paciente sente gosto — salgado, ácido, amargo — sendo que sua sensação diz respeito às apreciações mais finas, ligadas à olfação.
Pesquisa: testar a capacidade olfativa do paciente, uma narina de cada vez, usando substâncias bem conhecidas como café, fumo, perfumes. Não usar produtos irritantes como amoníaco, que estimulariam o trigêmeo, gerando um reflexo nasolacrimal.
1.16.1. 3. 11.1.1 Alterações da Olfação 
— Anosmia: perda da sensibilidade olfatória.
— Hiposmia: diminuição da sensibilidade olfatória.
— Perturbações qualitativas: parosmia e cascomia (lobo temporal).
— Alucinações olfativas: aparecem nas crises uncinadas (epilepsia-temporal).
— Anosmia histérica: o paciente não se queixa de alterações  na gustação.
As causas mais comuns dessas alterações são: resfriados (hiposmia), tumores nas fossas nasais, fraturas de crânio, tumores cerebrais — meningiomas, craniofaringiomas, diabetes, tabes, etc

1.16.1. 3. 11.2      II  Nervo Ótico

          O nervo óptico se origina na retina a partir das células sensitivas; emerge próximo ao pólo posterior do bulbo ocular, sendo este ponto denominado papila. Nele faltam todas as camadas retinianas, com exceção das internas, não sendo o mesmo, portanto, sensível à luz, e correspondendo ao “ponto cego” do campo visual.
            Penetra no crânio através do canal óptico, unindo-se ao nervo óptico do outro lado, formando assim o quiasma óptico em cima da sela túrcica. Aí ocorre o cruzamento de parte de suas fibras — as que se originam na metade nasal da retina; as de metade temporal continuam até o tracto óptico sem se cruzarem com as do lado oposto.
           Os tractos ópticos se dirigem ao corpo geniculado lateral. Os axônios dos neurônios do corpo geniculado lateral constituem a radiação óptica — tracto geniculo-calcarino, e terminam na área visual, área 17, no sulco calcarino do lobo occipital, relacionando-se ainda com as áreas 18 e 19.
            Importante lembrar que as fibras ventrais da radiação óptica formam uma alça — alça temporal ou de Meyer — em relação ao lobo temporal. Tumores no lobo temporal, situados adiante do nível em que se localizam os corpos geniculados laterais podem comprimir e lesar a radiação óptica.
            Campo visual é o limite da visão periférica. O campo temporal se projeta sobre a retina nasal e o campo nasal sobre a retina temporal.


1.16.1. 3. 11.2.1     Pesquisa do Nervo Ótico:

 • Acuidade visual – uso de cartazes padrão.
• Alterações da acuidade visual:
- ambliopia - diminuição da acuidade visual — erros de refração, catarata, etc;
- amaurose – perda total da visão por lesão do nervo óptico;
- cegueira – perda total da visão por lesão em qualquer parte do aparelho visual, desde a córnea até o córtex cerebral;
- cegueira cortical – anosognosia visual.

• Campo visual – este exame permite uma localização bastante precisa da lesão na via óptica. O exame mais fiel é a campinetria, porém podemos, com a colaboração do paciente, obter um bom grau de exatidão. A pesquisa deve ser feita em um olho de cada vez, face a face com o examinador, devendo este tapar seu olho esquerdo ao examinar o olho direito do paciente, a fim de ter um parâmetro de normalidade. Aproxima-se aos poucos um objeto —  ou mão, ou dedo, — da periferia para o centro e anota-se as alterações. Repetir a operação no setor superior, inferior, externo e interno.
 

1.16.1. 3. 11.2. 2  Alterações do Campo Visual

— Escotomas: são manchas  escuras e cegas que se projetam em negro sobre os objetos fixados. Podem ser paraxísticos (enxaquecas, auras epilépticas) e permanentes. Aparecem no edema de papila.
— Hemianopsia: é a perda de visão suprimindo a metade do campo visual de cada olho. Podem ser homônimas e heterônimas;
a. hemianopsias heterônimas – causadas por lesões no quiasma óptico com interrupção das fibras cruzadas provenientes da metade nasal da retina, causando o aparecimento de uma hemianopsia bitemporal ou das fibras diretas (metade temporal da retina), causando hemianopsia binasal, muito rara.
b. hemianopsias homônimas – causadas por lesão nas vias ópticas retroquiasmáticas, interrompendo fibras na metade temporal da retina ipsolateral e metade nasal da retina contralateral, levando à cegueira no campo nasal de um olho e temporal do outro. Lembrar que são
- congruentes – lesão em qualquer ponto das vias retroquiasmáticas – quiasma até cissura calcarina;
- incongruentes – lesão no tracto óptico – quiasma até o corpo geniculado lateral, tendo, portanto, valor de localização. É importante por apresentar-se assimétrica, sendo o defeito mais extenso do lado lesado.
Obs.: nas lesões do corpo geniculado lateral, ou acima dele, há conservação do reflexo fotomotor.
—    Quadrantanopsias: supressão de um quadrante do campo visual;
a. homônima do quadrante superior – lesões do lobo temporal envolvendo as radiações ópticas perto do ventrículo temporal;
b. homônima do quadrante inferior – lesões das radiações ópticas superiores ou da área calcarina.
Fundo de olho: pesquisa feita com o oftalmoscópio. Visualizar a papila, onde saem fibras do nervo óptico e entram os vasos. As veias apresentam calibre maior do que as artérias e trajeto mais sinuoso. Visualizar os bordos da papila, que devem ser nítidos, sendo o temporal normalmente mais pálido que o nasal. Observar na retina: vaso, pigmentação, presença ou não de hemorragias e exsudatos.

 

 

 


1.16.1. 3. 11.2. 3. Principais Alterações do Fundo do Olho:
- atrofia ótica primária: papila branca com bordos nítidos. Por exemplo, na esclerose múltipla e sífilis;
- atrofia ótica secundária: pós-edema, papila com contorno irregular, vasos aumentados de calibre;
- neurite retrobulbar: “nem o paciente nem o médico enxergam”. O paciente apresenta perda de visão, porém não se visualizam alterações no fundo do olho;
- Síndrome de Foster-Kennedy: atrofia óptica primária de um lado e papiledema do outro. Por exemplo, tumores, meningiomias da fossa anterior

  1.16.1. 3. 11.3   III  Nervo Oculomotor
 
                         IV  Nervo Troclear
 
                             VI   Nervo Abducente
            São estudados juntos, de forma didática, por serem responsáveis pela motilidade intrínseca e extrínseca do globo ocular.
            O III inerva os músculos elevador da pálpebra, reto superior, reto inferior, reto medial e oblíquo inferior, além do músculo ciliar e esfíncter da pupila.
            O IV inerva o músculo oblíquo superior.
            O VI inerva o músculo reto lateral.

1.16.1. 3. 11.3.1  Motilidade Ocular Intrínseca
A pupila tem inervação parassimpática-constritora, a partir do III nervo (núcleo de Edinger-Westphall), e simpática-dilatadora.

  1.16.1. 3. 11.3. 2  Pesquisa da Motilidade Ocular Intrinseca
  Observar a forma da pupila, presença de discorias. O tamanho da pupila —  se diminuído, miose; se aumentado, midríase — bem como  anisocoria-assimetria entre os diâmetros pupilares. Importante lembrar que a miose ocorre por lesão ou bloqueio simpático, e a midríase , por lesão do III nervo.
Contração pupilar: pesquisa feita através de incidência de um feixe brilhante de luz em posição ligeiramente lateral a um olho — a incidência frontal da luz  pode produzir reação de convergência. Como resposta, teremos a contração pupilar rápida. Repetir a manobra no outro olho e comparar as reações. Esta é a pesquisa do reflexo fotomotor direto. Para obter-se o reflexo consensual, projeta-se o feixe luminoso em um dos olhos e verifica-se se também houver reação no olho contrateral.
Lembrar que a via aferente do fotomotor e consensual é o II nervo (ótico).
O reflexo de acomodação e convergência é obtido quando o paciente fixa o olhar em um objeto próximo, apresentando contração pupilar, convergência dos olhos e acomodação.

1.16.1. 3. 11.3. 3  Principais Alterações da Motilidade Intrínseca:
- paralisia pupilar amaurótica, com preservação do reflexo consensual;
- ausência do reflexo consensual, que ocorre em lesões do III nervo;
- sinal de Argyll-Robertson; miose, abolição do reflexo fotomotor com a presença de acomodação e convergência, sendo o fenômeno bilateral. É tido como patognomônico da neurolues, porém verifica-se em outra enfermidade como diabetes, pinealomas, etc;
- Claude Bernard-Horner; miose, com reflexos pupilares normais, ptose parcial da pálpebra superior e enoftalmia. Causado por lesão nas fibras simpáticas, pode surgir em lesões C8-T3 e lesões centrais.

1.16.1. 3. 11.3.4     Motilidade Ocular Extrínseca
Observar rima palpebral, enoftalmia e exoftalmia, bem como a presença de ptose palpebral. Facies de Huntington: o paciente faz elevação do supercílio homolateral à ptose palpebral.
Os movimentos oculares são conjugados; todo movimento de um olho se acompanha de movimento coordenado ou complementar do outro. Isso é necessário, visto termos uma visão binocular, necessitando que a mesma imagem se forme em cada retina, de modo a possibilitar a integração das duas imagens em nível cortical.
Um sinal funcional de alteração da motilidade ocular extrínseca é a diplopia, ou visão dupla de um único objeto, devido à ruptura da coordenação ocular. Pode-se observar, neste caso, que o paciente fecha o olho comprometido para evitar o aparecimento de diplopia ou, ainda, faz uma inclinação compensadora da cabeça no sentido do músculo ou movimento paralisador. Este é um sinal precoce de paralisia ocular.
A presença de abalos nistagmóides indica que o músculo é insuficiente para manter determinada posição.

1.16.1. 3. 11.3.5    Pesquisa da Motilidade Ocular Extrínseca
Pedir ao paciente que fixe o olhar em um ponto luminoso fino ou ponta de lápis; a seguir, deslocar este ponto para a direita e esquerda, para cima e para baixo e em todas as direções, demorando aproximadamente cinco segundos em cada posição. Observar a simetria dos movimentos oculares e o aparecimento de diplopia ou nistagmo.
 
1.16.1. 3. 11.3.6    Alterações dos Movimentos Oculares Extrínsecos
Lesão do III nervo:
- paralisia completa; ptose palpebral, estrabismo externo, impossibilidade de mover o olho para o alto, para baixo e para dentro. Presença de diplopia horizontal. Acompanha-se de pupila midriática, arreflexia à luz, acomodação e convergência;
- paralisia incompleta; lesão no núcleo ou intra-orbitrária. Reto medial: estrabismo divergente, diplopia horizontal. Reto superior: limitação à elevação do olho, diplopia vertical. Reto inferior: olho desviado para baixo, diplopia vertical. Oblíquo inferior: globo ocular desviado para baixo e para dentro, diplopia vertical.
 Lesão do IV nervo: dificuldades de mover o olho para baixo quando em adução, diplopia vertical. O paciente mantém a cabeça virada para o outro lado e um pouco abaixada, como atitude compensatória para evitar a diplopia.
Lesão do VI nervo: estrabismo convergente. O paciente desvia a cabeça para o lado paralisado.
Oftalmoplegia internuclear: estrabismo divergente bilateral, acompanhado de nistagmo à mirada em abdução. É devido a interrupção das vias que unem o núcleo do VI (centro da lateralidade) ao núcleo do III contralateral. A causa mais comum desta lesão é a
esclerose múltipla.

Paralisia de função:
- Síndrome de Parinaud; compressão da lâmina quadrigêmea e oclusão do aqueduto de Sylvius, causando hidrocefalia, edema de papila, paralisia do olhar para cima, paralisia de convergência e arreflexia pupilar. Paralisia da verticalidade.
- Síndrome de Foville; causada por lesão da porção causal da protuberância, constitui a paralisia da lateralidade. Caracteriza-se por hemiparesia contralateral e paralisia conjugada do olhar para o lado da lesão, ou seja, os olhos se desviam para o lado oposto à lesão, “olham para a hemiparesia”.

  1.16.1. 3. 11.4     V   Nervo Trigêmeo
É um nervo sensitivo-motor.
A raiz sensitiva é um prolongamento dos neurônios situados no gânglio trigeminal ou de Gasser, subdividindo-se em três ramos: oftálmico, maxilar e mandibular.
Pesquisa-se sua integridade através da sensibilidade superficial da face, mucosa oral e nasal, sensibilidade geral dos 2/3 anteriores da língua e do reflexo córneo-palpebral cuja via aferente é o VII nervo.
 Obs.: o ângulo da mandíbula tem sua sensibilidade superficial mediada pelos segmentos cervicais superiores.
A raiz motora é constituída de fibras que acompanham o nervo mandibular, inervando os músculos responsáveis pela mastigação: masseter, temporal, pterigóideo interno e externo.
Deve-se observar a simetria das fossas temporais e dos ângulos da mandíbula e palpar os músculos, ao mesmo tempo em que o paciente comprime os maxilares. Compara-se então as contrações musculares. Em seguida, coloca-se a mão em baixo da mandíbula e pede-se ao paciente para abrir a boca. Os músculos pterigóideos são responsáveis pela didução da mandíbula. Em caso de lesão, há desvio do queixo para o lado paralisado, em razão da ação do pterigóideo externo contralateral — “boca oblíqua ovalada”.

  1.16.1. 3. 11.5        VII   Nervo Facial
O nervo facial é um nervo sensitivo-motor, emergindo do sulco bulbo-pontino através de uma raiz motora, o nervo facial propriamente dito, e uma raiz sensitiva e visceral, e o nervo intermédio ou de Wrisberg. Mantém relações íntimas com o nervo vestíbulo-coclear e com estruturas do ouvido médio e interno, podendo sua lesão ocasionar até alterações do equilíbrio e da audição.
O nervo intermédio leva estímulos secretores às glândulas lacrimais, via nervo grande petroso superficial, e às glândulas salivares, submandibular e sublingual. Lembrar que apesar do nervo facial passar pela parótida, esta é inervada pelo IX nervo. A parte sensitiva é responsável pela gustação, sabor doce, salgado, azedo e amargo dos 2/3 anteriores da língua.
A parte motora é responsável pela inervação dos músculos da face-mímica, plastima e estapédio.
  1.16.1. 3. 11.5.1    Pesquisa do Nervo Facial
   Observar presença de assimetria facial: as rugas da testa e as pregas nasolabiais; ato de piscar, movimento da boca ao falar, sorrir, presença de lagoftalmo, etc. Observar, ainda, alterações na gustação.
Mandar o paciente mostrar os dentes, abrir a boca, fechar os olhos com força, assobiar. Para observar o platisma, mandar o paciente abrir a boca e mostrar os dentes ao mesmo tempo.

  1.16.1. 3. 11.5.2.  Alterações da Função Motora do Nervo Facial
Basicamente, a paralisia facial, que pode ser de dois tipos, de acordo com o nível da lesão:
- paralisia facial periférica; lesão do nervo motor inferior ou do próprio nervo, tendo como principais características ser homolateral à lesão e acometer toda a metade da face, podendo estar associada à lesão do VIII nervo. Nela observamos a presença de lagoftalmo — déficit do músculo orbicular do olho, ocasionando seu fechamento incompleto, sendo a córnea recoberta pela pálpebra superior e ficando parte da esclerótica visível; sinal de Bell, que consiste na rotação do olho para cima e para fora, acompanhado das manifestações anteriores.
Causas: a mais comum é “a frigore”, idiopática; diabetes, infecções, poliomielite (na criança), tumores do ângulo pontocerebelar, fraturas do rochedo, etc.
- Paralisia facial central: causada por lesões supranucleares. É contralateral à lesão, acomete o andar inferior da face, poupando o superior, já que as fibras córtico-nucleares  que vão para os neurônios motores e o núcleo do facial que invervam os músculos da metade superior da face são hetero e homolaterais.
Causas: AVC, neoplasias, doenças desmielinizantes.
 
1.16.1. 3. 11.6        VIII   Nervo Vestíbulo-Coclear
É um nervo sensitivo, tendo dois componentes: o coclear, responsável pela audição, e o vestibular, responsável pelo equilíbrio, que se originam em receptores periféricos diferentes e com conexões centrais separadas.
Visto possuírem funções diferentes, serão estudados de maneira separada.
O VIII nervo tem origem no labirinto; a porção coclear recebe os impulsos através das células ciliadas do órgão de Corti. As vibrações sonoras são transmitidas através da membrana timpânica (condução aérea) e dos ossículos do ouvido, ou diretamente através dos ossos do crânio (condução óssea), colocando em movimento a endolinfa da cóclea e estimulando as células ciliadas do gânglio de Corti.
A porção vestibular tem origem nas células do gânglio de Scarpa no assoalho do meato acústico interno. Ele transmite sensações dos canais semicirculares, utrículo e sáculo.
Depois de suas origens nos gânglios de Corti e Scarpa, os axônios se unem, formando o tronco nervoso vestíbulo-coclear, que mantém relação com o nervo facial e intermédio no seu trajeto intra e extrapetroso. A partir do meato acústico interno, ele atravessa o ângulo ponto-cerebelar, mantendo relações a este nível com o V e VI e nervos cranianos. Na parte lateral do bulbo, eles se separam.
 
1.16.1. 3. 11.6.1  Nervo Coclear
A fração coclear transmite os impulsos sonoros aos núcleos cocleares na ponte, com transmissão bilateral dos lemniscos laterais aos corpos geniculados laterais e giro superior (giro transverso de Heschl) de cada lobo temporal. O fato de haver entrecruzamento parcial de suas fibras previne a ocorrência de surdez causada por lesão cerebral unilateral.
A lesão deste nervo leva a queixas como: presença de tinidos ou zumbidos, diminuição ou perda de audição e, em caso de lesão central, pode haver presença de alucinações auditivas.
A semiologia deste nervo é feita, estimativamente, através de:
- exame otoscópico do ouvido externo e membrana timpânica;
- exame da capacidade auditiva, através da voz e com uso do diapasão.
 A voz normal pode ser ouvida a cerca de 6 m; com uma surdez discreta a 4m, e com surdez moderada a 1m. Avaliação mais fiel é feita através da audiometria.
O uso do diapasão dá informes mais específicos, permitindo a comparação entre a condução óssea — vibrar o diapasão e colocar na mastóide ou no vértice do crânio — e a condução aérea — vibrar o diapasão e colocar próximo ao conduto auditivo externo.
— Prova de Schwabach: comparação entre o tempo de percepção óssea do paciente e o de uma pessoa normal.
— Prova de Rinne: comparação entre o tempo de percepção de condução óssea e aérea do paciente, sendo a última normalmente maior do que a primeira.
— Prova de Weber: lateralização das vibrações do diapasão colocado no vértice do crânio.
Estas provas permitem esclarecer se a surdez ou hipoacusia é de condução  — lesão do ouvido externo ou médio — ou de percepção — lesão de cóclea ou do nervo. Lesões corticais que atingem áreas puramente perceptivas são raras e têm de ser bilaterais.
— Surdez de condução: diminuição ou perda da audição por via aérea, com conservação ou exaltação da óssea. Prova de Rinne negativa; prova de Weber com lateralização para o lado lesado.
— Surdez de Percepção: diminuição ou perda da audição por via aérea e óssea. Prova de Rinne positiva; prova de Weber com lateralização para o lado não afetado.
 Obs.: lembrar que na otosclerose há presença de tinido sem vertigem, podendo haver paracusia — o paciente ouve melhor na presença de barulhos altos. Na surdez por lesão nervosa, o paciente não consegue ouvir na presença de outros ruídos.
Outras respostas reflexas podem ser usadas em crianças, pacientes semicomatosos ou em casos de histeria, sendo a mais usada a pesquisa do reflexo cócleo-palpebral.
As causas mais importantes de hipoacusia, excluindo-se a otosclerose e as traumáticas, são a doença de Meniére e o neurinoma do acústico.
1.16.1. 3. 11.6. 2   Nervo Vestibular
A fração vestibular do VIII nervo craniano tem importantes conexões com a medula espinhal, diversas regiões do córtex cerebelar, núcleos dos nervos óculo-motores, do vago, glossofaríngeo e espinhal. O sistema vestibular é responsável pela manutenção do equilíbrio estático e dinâmico, recebendo no labirinto as excitações determinadas pela movimentação da cabeça, especialmente rotação, transmitindo-as ao cerebelo e substância reticular do tronco cerebral.
A lesão desta porção vestibular ocasiona vertigens, ataxia e nistagmo. Vertigem é a sensação subjetiva de rotação do corpo em torno de si mesmo ou de deslocamento de objetos circunvizinhos. Pode ser avaliada objetivamente, pois acompanha-se de palidez, podendo ocorrer náuseas e vômitos.
As lesões podem ser do tipo destrutivo, ocasionando desvios corpóreos ipsolaterais e presença de nistagmo e vertigens para o lado oposto. Já nas lesões irritativas, há aumento de excitabilidade do lado lesado, podendo ocorrer preponderância do lado lesado sobre o lado são.
A semiologia deste nervo engloba provas otológicas, realizadas por otorrinolaringologistas  e algumas outras pesquisas:
- pesquisa do Sinal de Romberg, marcha em estrela, prova dos braços estendidos e da indicação de Barány, já citadas em outros itens;
- pesquisa de nistagmo espontâneo e de posição;

O nistagmo espontâneo é pesquisado com a cabeça em posição normal, mandando-se o paciente olhar nas diversas posições. O de posição só ocorre em determinadas posições da cabeça; deve-se mudar a posição espacial da cabeça do paciente, lenta e sucessivamente.
Lembrar que o olhar em posições extremas pode desencadear nistagmo fisiológico. Lembrar, ainda, que nas lesões periféricas o nistagmo é esgotável, e nas centrais, inesgotável. Geralmente o aparecimento do nistagmo é acompanhado de sensação vertiginosa.

1.16.1. 3. 11.7        IX    Nervo Glossofaríngeo
 
1.16.1. 3. 11.8           X    Nervo Vago
O IX nervo, o glossofaríngeo, é um nervo misto, com funções motoras, sensitivas e vegetativas. Ele emerge do sulco lateral posterior do bulbo, sob a forma de filamentos radiculares, sendo as fibras motoras originárias do núcleo ambíguo. Estes filamentos se unem para formar o nervo glossofaríngeo, que sai do crânio pelo forame jugular; apresenta dois gânglios sensitivos, o jugular ou superior, e o petroso ou inferior. A partir daí, tem trajeto descendente, ramificando-se na raiz da língua e faringe, dando ainda os ramos carotídeos.
As fibras motoras se destinam aos músculos faríngeos; as sensitivas à degustação do 1/3 posterior da língua e sensibilidade do 1/3 posterior da língua, faringe, úvula, tuba auditiva, seio e corpo carotídeo; e os autonômicos inervam a glândula parótida.
O comprometimento das fibras motoras será avaliado junto com o X nervo. Outras alterações causam diminuição da gustação ou hipersecreções salivares.
O X nervo craniano, o vago, emerge do sulco lateral posterior do bulbo, sob a forma de filamentos. É um nervo misto e o maior dos nervos cranianos. Saindo do crânio pelo forame jugular, percorre o pescoço e o tórax, terminando no abdome. Neste longo trajeto dá origem a ramos que inervam a laringe e a faringe, e entra na formação dos plexos viscerais que inervam as vísceras torácicas e abdominais.
A semiologia do nervo vago é relacionada à sua função motora e feita conjuntamente com avaliação do glossofaríngeo. A queixa do paciente diz respeito à disfasia, em que líquidos refluem  pelo nariz, e alterações de voz — voz rouquenha ou anasalada.
• Observar o palato e a úvula em repouso; depois mandar o paciente dizer AH e EH, anotando movimentação e desvios. Na paralisia lateral do IX nervo há o repuxamento global para o lado são, da hemifaringe do lado lesado e da rafe mediana, sinal da cortina de Vernet.
• Pesquisar o reflexo faríngeo/excitação da mucosa da faringe com espátula ou estilete. Resulta em repuxamento para o lado estimulado.
• Reflexo palatino ou uveal — excitação da parte lateral e inferior da úvula com espátula ou estilete, resultando na elevação do palato mole e retração da úvula.
Lesões supranucleares do IX e X nervos só têm expressão clínica sendo bilaterais, já que o núcleo ambíguo recebe inervação cortical contralateral e também, em menor grau, ipsolateral.
Lesões nucleares são comuns e podem ser decorrentes de tumores, alterações vasculares (artéria vertebral), degenerativas e infecciosas.
 
1.16.1. 3. 11.9          XI    Nervo Acessório
É um nervo puramente motor, composto pela fusão de dois nervos de origem diversa: o nervo acessório bulbar, que se origina no núcleo ambíguo, e o nervo acessório espinhal, originado nos cinco primeiros segmentos da medula cervical. O acessório espinhal penetra no crânio pelo forame megno e se dirige ao forame jugular, onde se funde ao acessório bulbar, saindo do crânio na mesma bainha do vago, mas separado deste por uma projeção da aracnóide. Passado o forame jugular, volta a separar-se em ramo externo — que inerva os músculos esternoclidomastóide e trapézio, e ramo interno — responsável pela inervação da laringe.
Lembrar que o músculo esternoclidomastóide é inervado também pelo segundo nervo cervical e o trapézio pelos ramos do terceiro e quarto nervos cervicais.
Lesões do nervo acessório bulbar causam alterações na voz e dificuldade na respiração. Sua pesquisa direta é feita por otorrinolaringologistas.

1.16.1. 3. 11.9.1   Pesquisa do Ramo Espinhal
 
— Mandar o paciente rodar a cabeça para um lado e outro, contra a resistência do examinador, palpando o músculo esternoclidomastóide, após a inspeção e palpação em repouso.
— Para avaliar o músculo trapézio, observar se os ombros estão no mesmo nível. Pedir ao paciente que estenda a cabeça contra a ação do examinador e observar a contração de ambos os trapézios.  A contração unilateral do músculo eleva o ombro deste lado e inclina a cabeça para o mesmo lado.
— Mandar o paciente elevar os dois ombros ao mesmo tempo e anotar alterações de excursão do ombro, hipotonia ou diminuição da contração muscular.
— Manobra de Wartemberg: pedir ao paciente para estender os braços para a frente e um pouco para baixo. Se houver comprometimento do trapézio, os dedos deste lado ultrapassam os dedos do lado são.
Em lesões supranucleares, como na hemiplegia, há diminuição de força-paresia desses músculos. As causas mais comuns de lesões unilaterais são as anomalias craniovertebrais, traumatismos severos da cabeça ou pescoço, tumores junto ao forame jugular e siringomielia. A paralisia bilateral destes músculos pode ser vista na poliomielite, distrofia muscular progressiva e, caracteristicamente, na distrofia miotônica.
 

1.16.1. 3. 11.10         XII    Nervo Hipoglosso
Nervo motor que se origina em núcleo do mesmo nome no bulbo.
Os núcleos de ambos os nervos hipoglosso, quase justapostos na linha média, são unidos por numerosas fibras comissurais. O centro cortical é na porção inferior do giro pré-central, no interior da cissura de Sylvius.
A semiologia deste nervo se resume à pesquisa de alterações tróficas e motoras da língua, visto o mesmo inervar a musculatura intrínseca da língua — responsável pelo tamanho, movimentos de encurtamento e alongamento, destinada às funções de fala, mastigação e deglutição —  e a musculatura extrínseca, responsável pela movimentação da protusão da língua, movimento para um lado e outro, etc.
— Observar a língua em repouso, dentro da boca, à procura de atrofias e/ou miofasciculações. O paciente pode ter dificuldades para engolir a saliva.
— Mandar o paciente pôr a língua para fora e observar os desvios. Lembrar que desvios em repouso apontam para o lado são, por ação não compensadora dos músculos comprometidos. Ao pôr-se a língua para fora, o desvio é para o lado da lesão, por ação do genioglosso, que projeta a língua para a frente e desvia para o lado oposto.
Pela mesma razão, o paciente consegue fazer saliência na bochecha do lado lesado e não consegue fazê-lo do lado são.
Estas alterações são encontradas nas lesões periféricas do nervo. Lesões centrais são geralmente bilaterais.
1.16.1. 3  .12   Palavra e Linguagem
Algumas alterações são a dislalia, a disartria, as afasias e a “palavra escandida” (típica de lesão cerebelar).
1.16.1. 3 .13.  Esfíncteres – Sistema Nervoso Autônomo
Devem ser avaliadas a continência ou incontinência dos esfíncteres anal e vesical, bem como a potência sexual.
1.16.1. 3  .14    O Estado Mental

           1.16.2      EXAME SUBSIDIARIO PSIQUIATRICO

  
  
      
   A perícia psiquiátrica ou de sanidade mental, justifica-se para efeito de aplicação de responsabilidade a que se refere o artigo 26 o seu parágrafo único do Código Penal e simultaneamente para avaliação da periculosidade do periciado. Vamos iniciar com a Avaliação  com o exame Psiquiátrico Clinico:

           1.16.2.1  Exame Psiquiátrico Clinico
 1.16.2.1. 1   Estado  Mental e Observação Psiquiátrica

.           1.16.2.1. 2  Identificação

Nome. Nacionalidade. Local de nascimento. Data de Nascimento. Sexo. Cor. Estado civil. Profissão. Religião, Grau de instrução. Endereço. Documento de identidade. Data da internação ou do exame.

 

1.16.2.1.3  História da Doença Atual

 Quando começou? Como começou a seqüência de aparecimento de sintomas? Que idéia o paciente faz de sua doença? Como pensa em melhorar? Por que foi internado? Que acha deste fato? Colher no primeiro parágrafo as impressões do paciente e, em um segundo parágrafo, as impressões do(s) acompanhante(s). Lembrar que a verdade subjetiva do paciente é importante em Psiquiatria .
   

 

1.16.2.1.4    História Pessoal

 Gestação. Parto. Condições ao nascer. Foi amamentado? Criança precoce ou retardada? Dentição. Deambulação. Linguagem. Excreta.

— Sintomas neuróticos na infância. Terror noturno. Sonambulismo. Onicofagia. Tardamudez (gagueira). Enurese noturna. Chupar dedos. Criança-modelo. Situação entre irmãos.

— Doenças infantis: infecção, convulsões.

— Jogos, brinquedos.

— Escolaridade: começo e evolução. Aptidões especiais e dificuldades. Relações com professores e colegas.

— Trabalho: quando começou a trabalhar? Diferentes empregos em ordem cronológica, regularidade. Por que saiu do emprego? Satisfação no trabalho. Ambições. Circunstâncias econômicas atuais.

— Puberdade: história menstrual (menarca, regularidade, duração e quantidade dos catamênios). Dores. Alterações psíquicas. Última menstruação.

— História sexual: primeiras informações. Masturbação (idade, freqüência e culpa). Homossexualismo. Experiências extramatrimoniais.

— Casamento: namoro e noivado. Idade, ocupação e personalidade do cônjuge. Compatibilidade. Vida sexual. Frigidez e impotência. Medidas anticoncepcionais.

— Filhos: número, saúde, personalidade.

— Hábitos: álcool, fumo e outras drogas.

— História médica: doenças. Operações. Acidentes. Doenças atuais (sintomas, datas, duração). Doenças venéreas.

— Sintomas neurovegetativos: insônia. Taquicardia. Epigastralgias.

 

1.16.2.1.5    História Familiar

 Pais juntos ou separados? Época da separação. Idade. Saúde. Causa e data do falecimento. Ocupações e personalidade. Irmãos (quantidade, idade, condições maritais, personalidade, causa do falecimento, saúde). Atmosfera familiar.
 Acontecimento importante durante os primeiros anos de vida. Relações dos pais entre si e destes com o paciente. História de doença mental na família.

 

 

 

 

.           1.16.2.2    Exame Psíquico

 Este se compõe de duas partes: entrevista psiquiátrica e súmula psicopatológica.

1.16.2.2.1   Entrevista Psiquiátrica

 Atenção: utilizar linguagem coloquial para descrever o que se passou durante a entrevista.

Atitude geral – Relação com o examinador. Como responde às perguntas? Quais os gestos e posturas e outras expressões motoras? Grau de atividade (lento? Hesitante? Tenso?). Mostra movimentos e atitudes com um fim evidente? Existem atitudes e movimentos que façam suspeitar de atividade delirante ou alucinatória? Resiste aos movimentos passivos? Mantém atitudes ou obedece a comando? Sono, alimentação. Hábitos de higiene.

Atividade/expressão em palavras – Fala pouco ou muito? Espontaneamente ou apenas responde? Vagarosamente ou rápido? Coerente? Em tom de discurso? Com interrupções, silêncios súbitos, mudanças de tema, palavras estranhas à sintaxe? Ritmo. É aconselhável registrar as próprias palavras do paciente, para ter exemplos de seu pensamento.
 
Humor – Alegre, triste, irritável, medroso, ansioso, constância de humor?

Atividade delirante – Qual a sua atitude diante das pessoas que o cercam? Mostra-se desconfiado diante delas? Acha que o observam ou o tratam de modo especial? Sente-se perseguido, influenciado por meios naturais, sobrenaturais ou científicos? Riem dele? Admiram-no? Querem matá-lo? Depreciam-no em relação à sua moral, à sua saúde? Possui algum dom especial?

Alucinações e outras desordens da sensopercepção – Auditivas. Visuais. Olfativas. Gustativas. Táteis. Viscerais. O conteúdo dee ser examinado com cuidado. Quando aparecem estas experiências? À noite? Ao amanhecer?

Fenômenos compulsivos – Pensamentos. Impulsos. Atos. São sentidos como vindos da própria mente? Reconhece sua impropriedade? Repete ações como lavar as mãos desnecessariamente?

Orientação – Registro das respostas referentes a seu próprio nome, local onde está, data e idade.

Memória – Comparar dados da anamnese subjetiva e objetiva. Verificar a capacidade de evocação. Examinar a capacidade de fixação para números, palavras e histórias.

Atenção e concentração – É disperso? Tenaz? Para testar a concentração, peça-lhe que enumere os dias da semana e os meses em ordem inversa, ou faça pequenas operações aritméticas.

Conhecimentos gerais  - Nomes do presidente e dos governadores. Capitais dos grandes estados do Brasil. Distância entre Rio e São Paulo, etc.

Inteligência – Avaliar de acordo com os dados biográficos e a escolaridade. Utilizar pequenos testes especialmente para os analfabetos.

Noção do estado mórbido e julgamento – Qual a atitude em relação a seu estado? Acha que sua “doença mental ou nervosa” necessita de tratamento? Qual a atitude em relação a problemas domésticos? Financeiros? Sociais? Seu julgamento é bom? Que pensa fazer quando deixar o hospital?


1.16.2.2.2   Súmula Psicopatológica

 Atenção: utilizar terminologia exclusivamente técnica. Aparência. Atitude. Orientação (tempo, espaço pessoal). Atenção e concentração. Sensopercepção (ilusão, alucinação). Memória. Pensamento (forma, conteúdo, curso). Idéias delirantes. Afetividade. Vontade e ação. Psicomotilidade.

Exame somático – Peso. Altura. Temperatura. Pele. Pulso. Pressão arterial. Marcha. Motilidade. Tremor das pálpebras. Língua e dedos. Reflexos patelares. Pupilas (forma e dimensões). Reflexo fotomotor, acomodação. Palavra. Testes de disartria. Respiração. Ritmo cardíaco. Atenção especial para um exame neurológico sumário.

1.16.2.2.3    Exame da Constituição

 Classificação de Krestschmer (picnicos leptossomáticos, atléticos, dismórficos).


F – Exame da constituição
G – Exames médicos complementares
H – Exames psicológicos suplementares

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 1. 16. 3  EXAME SUBSIDIARIO PSIQUIATRICO FORENSE


  1.16.3.1   Exame Psiquiátrico  Forense.

               A Seção de Psiquiatria Forense atua em larga faixa de exames de corpo de delito, elaborando perícias psiquiátricas para determinar o grau de doença ou perturbação da saúde mental ou de dependência toxicológica na pessoa examinada, realizando os seguintes exames periciais:


• Exame psiquiátrico em vítima ou testemunha;
• Exame psiquiátrico relacionado à violência real;
• Exame psiquiátrico relacionado à violência presumida;
• Exame psiquiátrico de dependência toxicológica;
• Exame psiquiátrico de sanidade mental;


 1.16. 3. 1.1  QUESITAÇÃO BÁSICA DO EXAME DE CORPO DE DELITO PSIQUIÁTRICO EM VÍTIMA OU TESTEMUNHA

1) A pessoa examinada é portadora de doença ou perturbação da saúde mental potencialmente capaz de alterar a credibilidade das declarações prestadas (resposta especificada)?
2) Esta doença ou perturbação da saúde mental é anterior à data do fato em apuração?
3) Outras considerações objetivas relacionadas à credibilidade da pessoa examinada a critério dos Senhores Peritos Legistas.


    1.16.3.2. O Exame de Corpo de Delito Psiquiátrico Relacionado à Violência Real

   As lesões corporais sofridas pela vítima podem ocasionar transtornos mentais passíveis de delinear o agravamento penal de diversos tipos penais, dentre os quais: a lesão corporal, o estupro, o atentado violento ao pudor, o aborto etc. São os chamados transtorno de stress pós-traumático, razão pela qual é solicitado à Seção de psiquiatria o exame de corpo de delito – lesão corporal, estupro, ato libidinoso diverso da conjunção carnal e aborto.   O ITEM 1.16. 3. 2. 1 apresenta a quesitação básica do exame de corpo de delito – psiquiátrico relacionado à violência real.

1.16. 3. 2. 1 QUESITAÇÃO BÁSICA DO EXAME DE CORPO DE DELITO PSIQUIÁTRICO RELACIONADO A VIOLÊNCIA REAL
1) Há relação de causa e efeito entre as lesões relacionadas aos vestígios identificados e o Transtorno Orgânico de Personalidade diagnosticado?
2) Este transtorno poderia preexistir às lesões relacionadas ao evento alegado aos peritos?
3) Como foi (é) possível relacionar as lesões do evento alegado a esta doença ou perturbação da saúde mental diagnosticada?
4) Outras considerações objetivas relacionadas ao nexo de causalidade em discussão a critério dos Senhores Peritos Legistas.

 

 

  1.16.3. 3  O Exame de Corpo de Delito Psiquiátrico Relacionado à Violência Presumida

   A violência presumida ou ficta é a violência criada por imposição legal.  Uma dessas presunções legais encontra-se estampada no artigo 224, b do Código Penal, determinando que sendo a vítima de violência sexual, alienada ou débil mental (atualmente se emprega a expressão doença ou perturbação da saúde mental expressão que abrange todos os casos de enfermidade psíquica) há violência, mesmo que a vítima tenha consentido e apreciado o ato libidinoso (nos crimes contra os costumes) ou tenha consentido ou não na provocação de aborto.  A Seção de Clínica Geral, em caso de suspeita da sanidade de pessoa examinada, encaminha-a para exame psiquiátrico.   O ITEM  1.16. 3. 3. 1  apresenta a quesitação básica do exame de corpo de delito-psiquiátrico relacionado à violência presumida.

 1.16. 3. 3. 1 QUESITAÇÃO BÁSICA DO EXAME DE CORPO DE DELITO PSIQUIÁTRICO RELACIONADO À VIOLÊNCIA PRESUMIDA
1)  A pessoa examinada é portadora de doença ou perturbação da saúde mental (resposta especificada)?
2) Outras considerações objetivas a respeito da relação entre a violência presumida e o evento alegado a critério dos Senhores Peritos Legistas.

   1.16.3. 4  O Exame de Corpo de Delito Psiquiátrico de Dependência Toxicológica
 
   O exame de corpo de delito psiquiátrico de dependência toxicológica refere-se ao exame médico-legal, realizado pelos Peritos Legistas especializados, com o objetivo de apurar clinicamente a existência do estado de dependência de drogas para caracterização ou não das condições de imputabilidade penal, na forma do artigo 45 da Lei n° 11,343/2006 – Nova Lei de Drogas, nas infrações, penais relacionadas a esta legislação especial.  Cabe esclarecer, ainda, que apenas o Poder Judiciário poderá requisitar esse exame pericial ao IMLAP, conforme texto legal abaixo.

   Nova Lei de Drogas – Lei 11,343/2006

   CAPÍTULO II – DOS CRIMES

   Art. 45.  É isento de pena o agente que, em razão da dependência, ou sob o efeito, proveniente de caso fortuito ou força maior, de droga, era ao tempo da ação ou da omissão, qualquer que tenha sido a infração, penal praticada inteiramente incapaz de entender o caráter ilícito do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento.

   Parágrafo único.  Quando absolver o agente, reconhecendo, por força pericial, que este apresentava, a época do fato previsto neste artigo, as condições referidas no caput deste artigo, poderá determinar o juiz, na sentença, o seu encaminhamento para tratamento médico adequado.

   Art. 46.  As penas podem ser reduzidas de um terço a dois terços se por força das circunstâncias previstas no art. 45 desta Lei, o agente não possuía, ao tempo da ação ou da omissão, a plena capacidade de entender o caráter ilícito do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento.
  
   Art. 47.  Na sentença condenatória, o juiz, com base  em avaliação que ateste a necessidade de encaminhamento do agente para tratamento, realizada por profissional de saúde com competência específica na forma da lei, determinará que a tal se proceda, observado o disposto no art. 26 desta lei.

   O exame de corpo de delito psiquiátrico de dependência de substâncias psicoativas para caracterização ou não das condições de imputabilidade penal de acordo com o artigo 28, 11, parágrafo e 2° do Código Penal.


   Código Penal

   TÍTULO III – DA IMPUTABILIDADE PENAL

   Emoção e paixão
   Art. 28. Não excluem a imputabilidade penal
   I – a emoção ou a paixão

   Embriaguez
   II – a embriaguez, voluntária ou culposa, pelo álcool ou substância de efeitos análogos.
   Parágrafo 1° É isento de pena o agente que, por embriaguez completa, proveniente de caso fortuito ou força maior, era, ao tempo da ação ou da omissão, inteiramente incapaz de entender o caráter ilícito do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento.

   Parágrafo 2º A pena pode ser reduzida de um a dois terço, se o agente, por embriaguez, proveniente de caso fortuito ou força maior, não possuía, ao tempo da ação ou da omissão, a plena capacidade de entender o caráter ilícito do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento.

   Da mesma forma, apenas o Poder Judiciário poderá requisitar esse exame pericial ao IMLAP pautado no artigo 28, 11, parágrafo 1º e 2° do Código Penal.
    O ITEM  1. 16.3.4. 1   apresenta a quesitação básica do exame de corpo de delito-psiquiátrico de dependência toxicológica.

 1. 16.3.4. 1  : QUESITAÇAO BÁSICA DO EXAME DE CORPO DE DELITO PSIQUIÁTRICO DE DEPENDÊNCIA TOXICOLÓGICA
1) À época dos fatos descritos na denuncia, era o acusado, em razão da dependência, inteiramente incapaz de atender o caráter ilícito do fato ou de determinar se de acordo com esse entendimento?
2) A época dos fatos descritos na denúncia, era o acusado, em virtude de estar sob o efeito de substância entorpecente ou que determine dependência física ou psíquica, inteiramente incapaz de entender o caráter licito do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento?
3) A época dos fatos descritos na denúncia, o acusado, não possuía a plena capacidade de entender o caráter ilícito do fato ou de determinar-se de acordo com o entendimento?
4) A época dos fatos descritos na denúncia, o acusado, em virtude de estar sob o efeito de substância entorpecente ou que determine dependência física e psíquica, não possuía a plena capacidade de entender o caráter ilícito do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento?
5) O periciado apresenta sinais ou sintomas sugestivos de ser um usuário de drogas entorpecentes ou de capazes de causar dependência física ou psíquica? Em caso positivo, especifique.
6) Caso seja determinando o tratamento médico para o periciado (art. 47 da Lei 11,343/2006), qual o tipo mais indicado para o caso: ambulatorial ou sob internação hospitalar?
7) Outras considerações objetivas a respeito da avaliação psíquica a critério dos Senhores Peritos Legistas.

 


1.16.3. 5 O Exame de Corpo de Delito Psiquiátrico de Sanidade Mental

   O exame de corpo de delito psiquiátrico de sanidade mental refere-se a exame médico legal especializado, com o objetivo de avaliar o estado de sanidade mental (doença ou perturbação da saúde mental) para caracterização ou não das condições de imputabilidade penal de acordo com o artigo 26 do Código Penal, conforme texto abaixo.

Código Penal

TÍTULO III

DA IMPUTABILIDADE PENAL

Inimputáveis
Art. 26. È isento de pena o agente que, por doença mental ou desenvolvimento mental incompleto ou retardado, era ao tempo da ação ou da omissão, inteiramente incapaz de entender o caráter ilícito do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento.


   Redução de Pena
   Parágrafo único.  A pena pode ser reduzida de um a dois terços, se o agente, em virtude de perturbação de saúde mental ou por desenvolvimento incompleto ou retardado não era inteiramente capaz de entender o caráter ilícito do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento.
   Cabe lembrar que apenas o Poder Judiciário poderá requere a realização desse exame pericial, por força do artigo 149 usque 154 do Código de Processo Penal.

   Código de Processo Penal
   CAPÍTULO VIII
DA INSANIDADE MENTAL DO ACUSADO
Art. 149.  Quando houver dúvida sobre a integridade mental do acusado, o juiz ordenará, de oficio ou a requerimento do Ministério Público, do defensor, do curador, do ascendente, descendente, irmão ou cônjuge do acusado, seja este submetido a exame médico legal.

   Parágrafo 1° O exame poderá ser ordenado ainda na fase do inquérito, mediante representação da autoridade policial ao juiz competente.

   Parágrafo 2º Se não houver prejuízo para a marcha do processo, o juiz poderá autorizar sejam ou autos entregues aos peritos, para facilitar o exame.

   Art. 151.  Se os peritos concluírem que o acusado era, ao tempo da infração, irresponsável nos termos do art. 22 do Código Penal (atual artigo 26), o processo prosseguirá, com a presença do curador.

   Art. 152. Se verificar que a doença mental sobreveio à infração o processo continuara suspenso até que o acusado se restabeleça observado o parágrafo 2° do art. 149.

   Parágrafo 1º O juiz poderá, nesse caso, ordenar a internação do acusado em manicômio judiciário ou em outro estabelecimento adequado.

   Parágrafo 2º O processo retomará o seu curso, desde que se restabeleça o acusado, ficando-lhe assegurada a faculdade de reinquirir as testemunhas que houverem prestado depoimento sem a sua presença.

   Art. 153.  O incidente da insanidade mental processar-se á em auto apartado, que só depois da apresentação do laudo, será apenso ao processo principal.

  Art. 154. Se a insanidade mental sobreviver no curso da execução da pena, observar-se á o disposto no art. 682.

    O ITEM 1.16.3.5.1 apresenta a quesitação básica do exame de corpo de delito-psiquiátrico de sanidade mental.
 
   1.16.3.5.1 QUESITAÇÃO BÁSICA DO EXAME DE CORPO DE DELITO PSIQUIÁTRICO DE SANIDADE MENTAL
1)  A época dos fatos denunciado, apresentava o acusado alguma doença ou perturbação da saúde mental que o tomasse inteiramente incapaz de entender o caráter criminoso do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento?
2) A época dos fatos descritos na denúncia, era o acusado, por doença mental, ou desenvolvimento mental incompleto ou retardado =, ao tempo da ação ou da omissão, inteiramente incapaz de entender o caráter ilícito do fato de determinar-se de acordo com esse entendimento?
3) A época dos fatos descritos na denuncia em virtude de perturbação de saúde mental, ou por desenvolvimento mental incompleto ou retardado não era acusado inteiramente capaz de entender o caráter ilícito do ato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento?
4) Na hipótese do acusado se achar nas condições previstas pelo parágrafo único do artigo 26 do Código Penal, especificando se o tratamento indicado deve ser em regime ambulatorial ou sob internação e qual o tipo de terapêutica psiquiátrica indicada para o caso em tela.
5) Informem os Peritos Legistas tudo o mais que considerem importante para o esclarecimento da questão sob exame.

1.16.3.6 O Exame de Corpo de Delito Psiquiátrico de Sanidade Mental – Interdição
  
   Solicitado pelo Juízo Cível – Família, refere-se a exame médico-legal especializado com o objetivo de avaliar o estado de sanidade mental para caracterização ou não das condições de capacidade civil previsto no artigo 1,183 do Código de Processo Civil, conforme texto abaixo.

   Código Civil
TÍTULO I – DAS PESSOAS NATURAIS
CAPÍTULO I – DA PERSONALIDADE E DA CAPACIDADE
Art. 3º. São absolutamente incapazes de exercer pessoalmente os atos da vida civil:
I – Os menores de dezesseis anos;
II- Os que, por enfermidade ou deficiência mental, não tiverem o necessário discernimento para prática desses atos;

III- Os que, mesmo por causa transitória, não puderem exprimir sua vontade.


   CAPÍTULO II – Da Curatela
   Art. 1,767. Estão sujeitos a curatela:
 
I – Aqueles que por enfermidade ou deficiência mental, não tiverem o necessário dissentimento para os atos da vida civil;
II – Aqueles que, por outra causa duradoura, não puderem exprimir a sua vontade;
III – Os deficientes mentais, os ébrios habituais e os viciados em tóxicos;
IV – Os excepcionais sem completo desenvolvimento mental;
V – Os prodígios.


   Código de Processo Civil
   CAPÍTULO VIII – DA CURATELA DOS INTERDITOS
   Art. 1.183.  Decorrido o prazo a que se refere o artigo antecedente, o juiz nomeará perito para proceder ao exame do interditando.  Apresentando o laudo, o juiz designará audiência de instrução e julgamento.

   Parágrafo único.  Decretando a interdição, o juiz nomeará curador ao interdito.

     O ITEM 1.16.3.6.1   apresenta a quesitação básica do exame de acordo de delito – sanidade mental (interdição).

1.16.3.6.1  QUESITAÇÃO BÁSICA DO EXAME DE CORPO DE DELITO PSIQUIÁTRICO DE SANIDADE MENTAL (INTERDIÇÃO)
1) È a pessoa examinada portadora de doença ou perturbação da saúde mental?
2) Em caso afirmativo, qual o tipo?
3) A pessoa examinada tem intervalos de lucidez?  Explique.
4) Encontra-se a pessoa examinada total ou parcialmente incapaz de reger sua pessoa a administrar seus bens?
5) Caso seja parcial a incapacidade de pessoa examinada, quais são os atos da vida civil por ela atingida?
6) A doença ou perturbação da saúde mental diagnosticada é irreversível? De caráter  permanente ou temporário? (resposta especificadas)
7) Que outros elementos, além da entrevista com o (a) examinado (a), foram colhidos pelos Senhores Peritos Legistas, para viabilizarem o diagnóstico ofertado?

 

 1. 16. 4  EXAME SUBSIDIARIO RADIOLOGICO FORENSE 


   A Seção de Radiologia Forense realiza três importantes exames de corpo de delito: radiológico, idade óssea e escanometria.

  1.16.4.1  O Exame de Corpo de Delito  Radiológico visa à realização de exame médico-legal, por Peritos Legistas especializados em radiologia, permitindo avaliar a presença ou não, bem como a gravidez e extensão de lesões traumáticas, instruindo, normalmente, o exame de corpo de delito – lesão corporal, conjunção carnal, ato libidinoso diverso da conjunção carnal e aborto.
   Acrescente-se, a pesquisa de corpos metálicos ou outros radiopacos que possam ser visualizados.  O método é largamente utilizado nas autópsias, com o objetivo de localizar projéteis de arma de fogo . O ITEM 1. 16. 4. 1 . 1 apresenta a quesitação básica do exame de corpo de delito – radiológico.

1. 16. 4. 1 . 1 QUESITAÇÃO BÁSICA DO EXAME DE CORPO DE DELITO  RADIOLÓGICO.
1)  Há vestígios de alteração radiológica com possíveis nexos causal e temporal ao evento alegado aos peritos?
2) Os achados radiológicos são de caráter permanente (resposta especificada)?
3) Há lesões radiológicas sem relação com o evento alegado?
4) Outras considerações objetivas relacionadas aos vestígios identificados radiologicamente a critério dos Senhores Peritos Legistas.


1.16.4. 2    O Exame de Corpo de Delito - Idade Óssea

       O Exame de Corpo de Delito Idade Óssea, envolve a necessidade de se apurar a idade de autores de infração penal, estabelecendo a faixa de
imputabilidade penal estampada no artigo 27 do Código Penal, bem como delinear a fronteira entre a adolescência e a infância, conforme artigo 2º da Lei nº 8,069/90 – Estatuto da Criança e do Adolescente, na forma da legislação abaixo.


   Código Penal
   TÍTULO III – DA IMPUTABILIDADE PENAL
   Menores de dezoito anos
   Art. 27. Os menores de 18 (dezoito) anos são penalmente inimputáveis, ficando sujeitos às normas estabelecidas na legislação especial.


   Estatuto da Criança e do Adolescente – Lei 8,069/90
   Título – Das Disposições Preliminares
   Art. 2°. Considera-se criança, para os efeitos desta Lei, a pessoa até doze anos de idade incompleta, e adolescente aquela entre doze e dezoito anos de idade.

   Parágrafo único.  Nos casos expressos o em lei, aplica-se excepcionalmente este Estatuto às pessoas entre dezoito e vinte e um anos de idade.
   Acrescente-se, ainda a importância de se identificar a idade das vítimas de violência sexual e aborto, onde os menores de 14 anos sofrem de violência presumida, na forma do artigo 224, a e artigo 126, parágrafo único, ambos do Código Penal.  O ITEM  1.16. 4. 2. 1 .1:apresenta a quesitação básica do exame de corpo de delito – idade óssea.

 1.16. 4. 2. 1 : QUESITAÇÃO BÁSICA DO EXAME DE CORPO DE DELITO- IDADE ÓSSEA
1) A pessoa examinada é menor de dezoito anos?
2) No caso afirmativo a pessoa examinada é menor de doze anos? De quatorze anos? (resposta especificada)
3) Qual a metodologia utilizada para estabelecer a idade da pessoa examinada?
4) Outras considerações objetivas relacionadas ao diagnóstico da idade a critério dos Senhores Peritos Legistas.
 

     1. 16.4. 3  O Exame de Corpo de Delito – Escanometria

O exame de corpo de delito  escanometria, onde a pessoa examinada é submetida a exame de corpo de delito, visado identificar, por meio de achados radiológicos, diferenças de medida entre membros inferiores freqüentemente ocasionadas por lesões corporais, razão pela qual, o laudo pericial elaborado pelos especialistas Peritos Legistas, na maioria das vezes instrui um exame de corpo de delito – lesão corporal, conjunção carnal, ato libidinoso diverso da conjunção carnal e aborto.   O ITEM 1.16.4.3.1   apresenta a quesitação básica do exame de corpo de delito – escanometria

 1.16.4.3.1  QUESITAÇÃO BÁSICA DO EXAME DE CORPO DE DELITO –    ESCANOMETRIA
1) A pessoa examinada apresenta alteração na simetria corporal detectada nos exames radiológicos compatível com possíveis nexos causal e temporal ao evento alegado aos peritos (resposta especificada)?  Em caso positivo, qual a diferença em milímetros, encontrada por meios dos achados radiológicos?
2) Qual a metodologia utilizada para estabelecer as diferenças encontradas?
3) Outras considerações objetivas relacionadas ao diagnóstico a critério dos Senhores Peritos Legistas.

   A figura 9 apresenta, resumidamente, o organograma do Serviço de Clínica Médica do Instituto Médico Legal Afrânio Peixoto – Sete, suas seções e respectivos exames de corpo de delito realizados em cada uma das mesmas.

 

  

 

 

1.16.5       EXAME SUBSIDIARIO OFTALMOLOGICO

 

EXAME SUBSIDIÁRIO OFTALMOLÓGICO
EM PERÍCIA MÉDICO-LEGAL
 Dra . Luiza Cristina de Sousa Pinheiro

 


1.16.5. 1     – INTRODUÇÃO

 Porquanto não seja reconhecida como subespecialidade da Medicina Legal, a Oftalmologia, no âmbito do Instituto Médico Legal Afrânio Peixoto (IMLAP) e da Traumatologia Forense, exerce papel importante no esclarecimento de casos de lesão corporal, envolvendo globo ocular e seus anexos. Além de conhecimento profundo desta especialidade, o exame subsidiário oftalmológico exige conhecimento das técnicas de manipulação dos equipamentos oftalmológicos, sendo impraticável sua execução por médico não especialista. Quando a conclusão de um Auto de Exame de Corpo de Delito (AECD) depende de avaliação oftalmológica, dados como função visual,  nexo causal, quantificação do déficit e prognóstico, devem ser fornecidos pelo Setor de Oftalmologia do IMLAP. Sua participação é significativa na caracterização e classificação das lesões corporais, e no andamento jurídico de questões relacionadas. Um agente agressor pode ser responsabilizado por lesão corporal leve ou, por lesão corporal gravíssima, se da agressão resultar, por exemplo,  perda da função visual. Recursos materiais, conhecimento técnico-científico e muito critério devem ser investidos, no sentido de evitar as conseqüências de uma avaliação desqualificada.
 Baseado no funcionamento do Instituto Médico Legal Afrânio Peixoto (IMLAP), nas conclusões dos Laudos elaborados no Setor de Oftalmologia, e na observação dos dados levantados, é possível avaliação das limitações do Setor, diante da precariedade de equipamentos disponíveis.  A oftalmologia é uma especialidade médica dependente de tecnologia e equipamentos, principalmente pelas proporções das estruturas a serem examinadas. Parte significativa dos diagnósticos em oftalmologia, só podem ser firmados através de exame realizado com auxílio de aparelhos sofisticados; estruturas oculares de tamanho reduzido e localização particular tais como retina e nervo óptico, só podem ser visualizadas através de instrumentos ampliadores de imagem e portadores de fonte própria de iluminação especial. No entanto, o Setor de Oftalmologia do IMLAP não dispõe de sistema informatizado, e conta somente com um aparelho de Lâmpada de Fenda, de modelo ultrapassado,  além de um refrator e um oftalmoscópio direto em más condições.  No desempenho de atividade de tamanha responsabilidade, em virtude de tais limitações, por vezes, deixamos de esclarecer à Justiça, as questões propostas. O resultado desta lacuna é prejuízo material e pessoal, à Justiça e às pessoas que dela dependem.

1.16.5.2            FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
 
Nesta abordagem é importante ressaltar, que grande parte das observações e considerações feitas, principalmente quanto ao exame subsidiário oftalmológico, foram baseadas em aprendizado prático durante Curso de Formação de Perito Legista (IMLAP, 2001), além de experiência pessoal no exercício de tal função. A pesquisa bibliográfica exaustiva evidenciou escassez de publicações relacionadas  às questões médicos legais em oftalmologia. Quanto ao exame oftalmológico com fins médico-legais, no âmbito do Estado do Rio de Janeiro, só é realizado no Setor de Oftalmologia do Instituto Médico Legal Afrânio Peixoto – Sede, origem deste trabalho.

 

 

.   1.16.5.3   Perícia Médico-Legal

Um conceito mais abrangente e consistente para esta matéria, adotado por inúmeros autores (FÁVERO, 1980;  FRANÇA,1995; GOMES, 1987), é que a Medicina Legal é a ciência que aplica conhecimentos médicos, aos interesses do Direito e à fiscalização do exercício médico-profissional.
 Trata-se de uma ciência pluricurricular. Cada área do conhecimento humano que receba enfoque médico-jurídico, passa para os domínios da Medicina Legal. Uma fratura é assunto de ortopedista até que implique matéria jurídica, e então se desloca para o campo da traumatologia médico legal. Um óbito pode ser atestado por clínico se for de causa natural, mas se a morte for suspeita ou violenta, há de ser analisada pelo Serviço Médico Legal. (MARANHÃO, 2002).
 Uma perícia médico-legal é todo exame realizado em seres humanos, por requisição de autoridade competente, com a finalidade de obter prova material para esclarecer fatos ou evidenciar estado ou situação de interesse da Justiça, que dependam do conhecimento médico. Portanto, seu objetivo principal é perpetuar a materialidade do delito ou corpo de delito, que pode ser entendido como o conjunto de vestígios deixados pelo ato ilícito, por vezes de permanência fugaz. (BLANCO, 2000)
 A Perícia Médico-legal é feita em mortos (Exame Cadavérico ou Necropsia) ou em vivos (Exame de Corpo de Delito). Na dependência do fato a ser esclarecido, o exame de corpo de delito descreve, de maneira detalhada, as lesões encontradas,  e responde a quesitos específicos e pré-estabelecidos, tais como Lesão Corporal, Conjunção Carnal, Embriaguez, Atentado ao Pudor...
 Em determinadas situações, o perito legista deve analisar lesões ou alterações especiais, de área específica de conhecimento médico. Nestes casos, são realizados exames subsidiários, por peritos legistas especialistas em oftalmologia, otorrinolaringologia, neurologia, psiquiatria, odontologia, radiologia... Estes laudos darão subsídios para resposta aos quesitos relacionados e elaboração do Auto de Exame de Corpo de Delito, documento médico-legal que será encaminhado à Autoridade solicitante, constituindo-se então, em parte  integrante do procedimento judicial em questão.

1.16.5.4    Classificação Jurídica da Lesão Corporal

Os quesitos a serem respondidos e constantes nos Autos de Exame de Corpo de Delito motivados por Lesão Corporal, no IMLAP -  RJ são:
1º Se há ofensa à integridade corporal ou à saúde do paciente?
2º Qual instrumento ou meio que produziu a ofensa?
3º Se foi produzida por meio de veneno, fogo, explosivo, asfixia, tortura ou por outro meio insidioso ou cruel?
4º Se resultou incapacidade para as ocupações habituais por mais de trinta dias?
5º Se resultou perigo de vida?
6º Se resultou debilidade permanente ou perda ou inutilização de membro, sentido ou função?
7º Se resultou incapacidade permanente para o trabalho, ou enfermidade incurável ou deformidade permanente?
 Embora a verificação de uma equimose palpebral possa ser feita ao exame macroscópico, a avaliação da extensão das lesões intra-oculares e das repercussões funcionais, só pode ser realizada por perito especializado, que após exame oftalmológico detalhado, fornecerá elementos para resposta aos quesitos anteriormente discriminados. Note estreita relação entre os quesitos do Auto de Exame de Corpo de Delito e a classificação jurídica da lesão corporal, com base no Art. 129 do Código Penal, em parte transcrito abaixo,  seguido de alguns comentários:

Lesão Corporal         (implicitamente lesão corporal de natureza leve)
Art. 129. Ofender a integridade corporal ou a saúde de outrem:
Pena – detenção, de 3(três) meses a 1(um) ano.    
Lesão corporal de natureza grave.
§ 1º. Se resulta:
I – Incapacidade para as ocupações habituais, por mais de 30(trinta) dias;
(A incapacidade de que fala a lei não é para o trabalho, e sim, para as ocupações habituais – Depende de resposta ao 4º quesito)
II – Perigo de vida;   
(O perigo de vida não resulta só da natureza e sede das lesões. Decorre, isto sim, da probabilidade da morte, em razão do processo patológico derivado das lesões – Depende de resposta ao 5º quesito)
 III – Debilidade permanente de membro, sentido ou função;   
(Debilidade permanente significa uma redução da capacidade funcional de caráter duradouro. Permanente não significa perpetuidade. Ainda que a redução na capacidade funcional se atenue, com o uso de aparelhos de prótese, a gravidade da lesão não é eliminada. Aqui se enquadra a perda de um dos órgãos, se duplos, tais como rins, olhos, pulmões... – Depende de resposta ao 6º quesito)
IV – Aceleração de parto;
Pena – reclusão, de 1(um) a 5(cinco) anos.

§ 2º. Se resulta:     (implicitamente lesão corporal de natureza gravíssima)
I – Incapacidade permanente para o trabalho;   
(Refere-se a trabalho em geral, sem considerar a atividade específica do ofendido – Depende de resposta ao 7º quesito)
II – Enfermidade incurável;
 (Neste caso não é necessário que a enfermidade seja realmente incurável; basta o prognóstico pericial para a caracterização da circunstância agravante. Não estará o ofendido obrigado a submeter-se a intervenções cirúrgicas arriscadas, numa tentativa de debelar o mal – Depende de resposta ao 7º quesito)
III – Perda ou inutilização de membro, sentido ou função;
(A perda de ambos os órgãos, se duplo ou geminado como o são os olhos, pulmões e rins, é uma das situações que configuram o agravante em questão;  a cegueira bilateral está caracterizada como perda da função visual – Depende de resposta ao 6º quesito)
IV – deformidade permanente. (Depende de resposta ao 7º quesito)
(É aquela irreparável. A deformidade não se descaracteriza com o uso de artifícios tais como, olho de vidro, cabelos postiços ou barba, nem com a possibilidade de ser minorada, por cirurgia plástica).
 Pena – reclusão, de 4 (quatro) a 12 (doze) anos. (BRASIL, 2001b)

  1.16.5.5                 Exame Subsidiário Oftalmológico

 O aparelho visual é constituído, basicamente, pelos globos oculares, vias ópticas e centros da visão, localizados no lobo occipital. O globo ocular é um órgão esférico, alojado na porção anterior da órbita. Sua camada mais externa é formada pela córnea (porção anterior transparente) e esclera. Localizando-se interiormente a esta camada, o trato uveal representa a camada vascular do globo, e está dividida em íris, corpo ciliar e coróide. A retina, camada mais interna do globo, está constituída de camadas de fibras nervosas que se reúnem, formando o nervo óptico, e se dirigem ao cérebro. O espaço interno do globo ocular é dividido em câmaras anterior e posterior, preenchidas por humor aquoso e humor vítreo, respectivamente. O cristalino é uma lente poderosa, situada entre as câmaras anterior e posterior, responsável por grande parte do poder óptico do olho. Como anexos,  intimamente relacionadas à função visual, estão a órbita, as pálpebras, a conjuntiva, os músculos extra-oculares e o aparelho lacrimal. (HOLANDA DE FREITAS, 1990).
Estudos Americanos mostram que o trauma é a segunda maior causa de cegueira unilateral nos Estados Unidos, tendo como agentes mais comuns, com incidência variada nas diversas faixas etárias, acidentes domésticos e atividades de lazer, acidentes automobilísticos, traumatismos ocupacionais e violência. (AMERICAN ACADEMY OF OPHTALMOLOGY, 1990).
Silver, Souza e Tongu (2002), observaram atuação relevante do novo Código Nacional de Trânsito Brasileiro, na redução dos casos de lesão ocular penetrante, conseqüente a acidente automobilístico. Tal redução está relacionada, principalmente, ao uso mais freqüente do cinto de segurança.
As lesões oftalmológicas decorrentes de ação externa e/ou trauma podem ser classificadas em fechadas (contusas) ou abertas (penetrantes). As lesões fechadas ocorrem por ação de instrumento rombo sobre a região orbitária (trauma direto), ou por efeito de trauma a distancia (indireto), causando desaceleração abrupta e choque do globo ocular contra a parede orbitária. O agente determinante da lesão pode ser químico ou mecânico, e interessar a diferentes níveis do aparelho visual, tais como, segmento anterior ou posterior de globo ocular, vias ópticas, musculatura extra-ocular, órbitas... (PAVAN-LANGSTON, 1988; YAMANE, 2003).
 O acometimento funcional do aparelho visual pode ser temporário, como no blefarohematoma, ou permanente, como na laceração da região central da córnea. Neste caso, a cicatriz resultante reduzirá, em maior ou menor grau, a acuidade visual deste olho; trata-se de debilidade permanente da função visual, apesar da possibilidade de recuperação visual a partir da realização de um transplante de córnea. Assim também, a Catarata traumática é caracterizada como lesão permanente, apesar de ser possível o restabelecimento  da função visual através de procedimento cirúrgico complexo. Note-se que a vítima de uma lesão corporal não está obrigada a se submeter a procedimento cirúrgico para ter sua integridade corporal ou saúde restabelecida.
 Na estrutura do IMLAP, são realizadas perícias em casos que envolvem apuração de ato ilícito, sendo prevalentes, as lesões decorrentes de agressão física, acidentes automobilísticos, uso de produtos químicos, alem daquelas decorrentes de procedimento médico-cirúrgico, quando estes implicam em ação de responsabilidade criminal. Quando tais lesões envolvem o globo ocular e seus anexos, é imperativo o exame subsidiário oftalmológico, Dentre as lesões encontradas, podemos citar: edema e equimose palpebral, fratura orbitária, hemorragia subconjuntival, lacerações de pálpebras, conjuntiva, esclera e/ou córnea, queimaduras, ceratite e ceratoconjuntivite, luxação e subluxação de cristalino, catarata traumática, iridodiálise, iridociclite traumática, hifema, endoftalmite, hemorragia vítrea e retiniana, rotura e descolamento de retina, laceração de coróide, lesão de nervo óptico, transtornos funcionais e mecânicos da musculatura extrínseca, ptose palpebral, atrofia de globo ocular, déficit visual de origem central por traumatismo crânio-encefálico...
 Todas estas alterações são analisadas, não bastando somente, a sua simples verificação. A existência de nexo de causalidade ou seja, relação de causa e efeito entre o agente lesivo e a lesão,  deve ser cuidadosamente analisada.  É necessário afirmar ou negar por exemplo, que a atrofia de nervo óptico da qual é portador uma vítima de agressão, tenha origem traumática. Com o exame oftalmológico detalhado e análise de informações médicas relacionadas, pode-se evidenciar quadro clínico característico de glaucoma crônico em fase avançada, responsável por tal alteração. Neste caso, apesar da existência de um evento traumático acometendo o olho em questão, e de uma debilidade da função visual supostamente relacionada, o nexo de causalidade deve ser negado, e a lesão corporal não será classificada como grave. O fator temporal tem participação importante no estabelecimento do nexo de causalidade. A iridociclite comumente tem etiologia traumática mas, não podemos relacionar um quadro, onde já se observa sinéquia posterior extensa com seclusão pupilar, a suposto evento traumático, ocorrido dois dias antes. Tais alterações são características de reação inflamatória por período de tempo significativo. Também neste caso,  o nexo de causalidade será negado. Em caso de verificação de déficit visual com nexo de causalidade com o evento alegado, segue-se a avaliação do prognóstico de tal déficit. Algumas lesões são irreversíveis e o déficit visual conseqüente é sabidamente definitivo, ou seja, a debilidade ou perda da função visual é permanente. Tais lesões serão classificadas, juridicamente em Lesão Corporal Grave (Debilidade) ou Lesão Corporal Gravíssima (Perda da Função Visual). Outros déficits, por sua possível reversibilidade, necessitam acompanhamento e reavaliação posterior, para determinação ou não do seu caráter permanente.
 Para fins práticos, entenda-se, por  debilidade da função visual, qualquer prejuízo a função de um olho, inclusive sua perda total, ou déficit em ambos os olhos, menor que 75%, no olho com melhor visão; perda da função visual é caracterizada quando, há perda de 75% ou mais de acuidade visual, ou campo visual igual ou menor que 10° centrais, em ambos os olhos. Tais valores, apesar de não aceitos de forma unânime, são utilizados por muitos autores. Maranhão (2002) faz uma comparação com a lei acidentária: uma incapacidade de 75% já é considerada absoluta. Note-se que a perda da função visual em um olho corresponde à incapacidade de 25%.
 Deve ser lembrado que, em virtude de traumas a distancia, um globo ocular aparentemente normal, pode ser sede de lesões graves e permanentes, tais como a Retinopatia de Purtscher, provocada geralmente, por trauma torácico, e o Buraco Macular. Estas alterações são resultado da deformação do globo ocular, pela força do impacto contra o corpo, alterando assim, as relações de pressão nos vasos retinianos e uveais. (PAVAN-LANGSTON, 1988). Portanto, mesmo em ausência de lesão visível macroscopicamente, diante de queixa oftalmológica durante o exame de lesão corporal, deve-se proceder ao exame subsidiário oftalmológico.
 Outro tipo especial de lesão ocular é a Coriorretinite esclopetária. Este termo refere-se a um trauma da retina e coróide, por projétil de arma de fogo que passa adjacente ao globo, sem penetrá-lo. Como resultado da alta energia liberada pelo projétil, ocorrem roturas de coróide e retina, hemorragias retinianas e vítreas, além de edema.(BUZALAF; HELAL JUNIOR; NAKASHIMA, 2003)

 

  1.16.5.6          MATERIAL E MÉTODOS

 A pesquisa realizada descreve dados coletados através de estratégia quantitativa, a partir do levantamento documental de cópias de laudo de exames oftalmológico, realizados no IMLAP, no período de setembro de 2002 a dezembro de 2005, num total de 1216 exames.
 Foram analisados a idade dos periciados, o tipo de trauma em relação ao suposto agente etiológico e as conclusões dos laudos.
 Em relação à idade, os resultados foram agrupados em sete faixas etárias, de 0 a 70, com 10 anos em cada, além do grupo com idade igual ou superior a 71 anos.
 O segundo item analisado foi  o fato alegado como origem do questionamento. Em agressão física foram agrupados os mais comuns e diversos instrumentos, tais como socos, chutes, paulada, unhada, por copos ou garrafas, facadas... Eventos específicos como trauma por projétil de arma de fogo (PAF) e por explosão de botijão de gás e fogos de artifício, além de lesões por agentes químicos, foram considerados em separado. Outros tipos de acontecimentos relacionados, e com resultados analisados foram: atropelamentos, acidentes de trânsito, traumas diversos relacionados ao uso de transporte coletivo, falha em equipamento de proteção pessoal de veículos, procedimentos médico-cirúrgicos e acidentes pessoais em via pública, relacionados a sua má conservação.,
 Por fim, foram analisados o resultado funcional, e o desempenho do Serviço de Oftalmologia do IMLAP, na conclusão dos laudos oftalmológicos e esclarecimento das questões médico-legais propostas.

 

 

 

. 1.16.5.6          RESULTADOS

 Para melhor compreensão os dados encontrados foram organizados em tabelas, de acordo com o elemento analisado.

TABELA 1 - DISTRIBUIÇÃO DO NÚMERO DE LAUDOS ANALISADOS EM RELAÇÃO À IDADE
 
        0 – 10 anos                  
                   17
      11 – 20 anos                  130
      21 – 30 anos                  363
      31 – 40 anos                  281
      41 – 50 anos                  165
      51 – 60 anos                  121
      61 – 70 anos                    95
      71 anos ou mais                    44
      Total                1216


Nota-se na tabela 1 a extrema predominância de eventos traumáticos na faixa etária de 21 a 40 anos, com pico entre 21 e 30 anos. Em um universo de 1216 exames, mais da metade foi realizado em pessoas com idade entre 21 e 40 anos.
Quando analisado o tipo de evento relacionado como responsável pelo evento traumático, verificou-se que grande parte dos exames periciais foi realizada em função de questionamentos ligados a atropelamentos, acidentes de trânsito e, principalmente, agressão física. (Tabela 2)

       TABELA 2- TIPO DE EVENTO

Atropelamento 
181
Agressão física 571
Acidente de trânsito 348
Queda no interior ou para fora de coletivo  17
Lesão por PAF  27
Falha em Air-bag   1
Lesão por fogos de artifício   3
Procedimento médico-cirúrgico 28
Explosão de botijão de gás   7
Lesão por agente químico 27
Queda em via pública  6
Total                                                                                                                 1216


      Em relação aos resultados produzidos pela ação vulnerante, foi verificada a ausência ou presença de déficit da função visual, caracterizada a debilidade ou perda da função, de acordo com a gravidade, alem da análise do nexo de causalidade.
 As conclusões dos laudos oftalmológicos informaram ausência de déficit visual ou presença de debilidade ou perda da função visual. Ante a existência do déficit, o nexo de causalidade, foi afirmado, negado ou permaneceu indefinido (não pôde ser afirmado ou negado). Outras conclusões referem-se à necessidade de novo exame em período de tempo variável, a fim de se definir o caráter permanente do dano verificado, ou à necessidade de solicitação e análise de informações hospitalares relacionadas.  Por fim, restou uma parcela de laudos cuja conclusão ficou irremediavelmente prejudicada por fatores diversos, em sua maioria, relacionados à escassez de equipamentos oftalmológicos essenciais ao adequado exame  e indubitável conclusão.

TABELA 3 – CONCLUSÃO DE ACORDO COM OS RESULTADOS PRODUZIDOS PELA AÇÃO VULNERANTE    (*) Laudos concluídos.

Ausência de déficit visual 
641 
                                         52,71%  (*)
Necessidade de nova avaliação 114                                     9,37%
Exame inconclusivo 125                                   10,28%
Debilidade com nexo afirmado 194                                         15,95%  (*)
Debilidade com nexo negado 49                                          4,03%  (*)
Debilidade/Perda com nexo duvidoso 24                                     1,97%
Necessidade de informações hospitalares 66                                    5,43%
Perda com nexo afirmado 3                                           0,25%  (*)
Total 1216                                    100% 
Observa-se que, os laudos concluídos (*) correspondem a 72,94% de todos os exames realizados, ou seja, foram respondidos a todos os questionamentos pertinentes: verificado a presença ou ausência de déficit visual, afirmado ou afastado o nexo de causalidade, caracterizado a debilidade ou perda da função visual e, avaliado o prognóstico, classificando o déficit como permanente ou não.    
Nota-se que 5,43% dos exames permaneceram na dependência de análise de informações hospitalares para sua conclusão, principalmente pelo lapso de tempo decorrido entre o evento traumático e a avaliação médico-pericial. Em 9,37% dos exames a conclusão permaneceu na dependência de nova avaliação, para verificação do caráter permanente do déficit visual. Em 12,25% dos laudos examinados, não foi possível esclarecer os elementos essenciais para conclusão, pelas condições técnicas disponíveis neste IMLAP ou pela ausência de possibilidade concreta de definição, seja por multiplicidade de fatores etiológicos, seja pela influencia de inúmeras variáveis na fisiopatologia das lesões. Nestes casos, definiu-se, por exemplo, a impossibilidade de se afirmar ou negar o nexo de causalidade.  
     
1.16.5.8         DISCUSSÃO

 Dentre os dados analisados neste estudo, ressalta-se, por sua importância social, a alarmante verificação de predominância de eventos traumáticos em jovens, principalmente relacionados à violência e aos acidentes de trânsito; além disso, constatou-se que pelo menos 20% dos eventos lesivos, resultaram em déficit permanente da função visual; fatos a serem pensados e discutidos, não sendo porém, objeto principal de análise deste estudo.
 Com base em dados retrospectivos concretos, é possível verificar que, mesmo diante de deficientes condições em termos de equipamentos, o Serviço de Oftalmologia foi capaz de concluir 72,94% dos exames analisados, ou seja, 72,94% dos exames realizados originaram laudos completos e esclarecedores, respondendo às solicitações formuladas, prestando serviço à Justiça e aos que dela dependem, de forma satisfatória. É necessário ressalvar, porém, que 98 laudos, ou seja, 11,05% destas conclusões, foram baseadas, parcialmente, em exames complementares realizados fora do IMLAP, por iniciativa pessoal do periciado ou do médico assistente. 
 Em relação aos exames pendentes, provavelmente serão concluídos em sua quase totalidade, já que aguardam tão somente uma nova avaliação ou a analise de informações hospitalares. Se também considerarmos esta parcela de exames, o desempenho do Serviço foi positivo em 87,75% dos exames realizados. 
 E se ampliarmos as considerações e, estimarmos que, aproximadamente 50% dos exames não concluídos, dependiam de exames oftalmológicos simples, tais como refração e oftalmoscopia indireta; para estes procedimentos propedêuticos são utilizados aparelhos de custo de aquisição relativamente reduzido, viável, economicamente falando. Diante de tal investimento, teríamos um Serviço de Oftalmologia com os equipamentos básicos para realização de um exame adequado e esclarecedor, proporcionando condições de conclusão em  93,83% dos laudos.
Na eventualidade de melhoria das condições materiais do Setor de Oftalmologia do IMLAP, teríamos 1129 laudos concluídos, em lugar de 1067. Em um universo de 1216 exames, alguns podem julgar número insignificante, porém 62 laudos sem conclusão, correspondem a 62 procedimentos judiciais aguardando uma resposta que não virá; são 62 pessoas que aguardam, como vítima ou ré, a resolução de uma demanda judicial. Com esta visão, tal número, aparentemente pequeno, torna-se muito importante.
 Por fim, restaria uma parcela de exames (6,17%), definitivamente e irremediavelmente sem conclusão, no âmbito do IMLAP. Alguns poucos, por dependerem da realização de propedêutica complexa, de custo elevado e/ou difícil acesso, tais como Ressonância Magnética, Tomografia Computadorizada, Potencial Evocado Visual, Campimetria, Eletrorretinograma, Ultra-sonografia ocular... Outros, por exame clínico ou registro incompleto em fichas de atendimento médico, impedindo estabelecimento de nexo de causalidade. Outros ainda, por existência de variáveis e exceções na natureza humana e na medicina. Tal indefinição, independente de deficiência técnica, material ou humana, ocorrerá no IMLAP ou em qualquer outro serviço de medicina legal onde, por ventura for realizado. Em medicina, nada é sempre ou nunca. Esta, não é uma ciência exata, e tal limitação deve ser aceita e administrado.

1.16.5.9    CONCLUSÃO

 Apesar das limitações existentes, relacionadas às condições precárias em termos de equipamentos oftalmológicos para exame, o Setor de Oftalmologia do Instituto Médico Legal Afrânio Peixoto, cumpre o papel à que se propõe, em grande e significativa parcela dos exames realizados, no que se refere à caracterização e classificação das lesões corporais que envolvem o aparelho visual.
 A despeito da desestruturação atual do Serviço Público de maneira geral, é essencial e urgente que o Setor seja equipado com material básico para um bom exame oftalmológico. Para tal, seria importante a aquisição de aparelhos oftalmológicos tais como, Lâmpada de Fenda, Oftalmoscópio Direto, Retinoscópio, Greens, Oftalmoscópio Indireto, Projetor de Optotipos, além de informatização do Serviço, facilitando o acesso a dados, agilizando os atendimentos e uniformizando os laudos. Teríamos então, as condições mínimas para  um exame adequado, reduzindo assim a possibilidade de equívoco ou inércia na elaboração dos laudos, em razão da ausência de condições materiais de fazê-lo.
 Considerando o reduzido número de casos complexos, envolvendo maior necessidade de recursos propedêuticos para esclarecimento, e diante do alto custo de aquisição de equipamentos para tais exames, não é justificável investimento desproporcional com este fim. De outra forma, o esclarecimento de tais casos teria como base, exames complementares realizados em Instituições Públicas, através de convênios oficiais com o IMLAP, 
 Sendo os exames médico-legais realizados em função de uma demanda judicial, os investimentos ora sugeridos, alem de viáveis, economicamente falando,  poupariam recursos na manutenção e no andamento de procedimentos judiciais dependentes de tais exames.


1.16.5. 10         A SEÇÃO DE  OFTALOLOGIA FORENSE
A Seção de Oftalmologia Forense confeciona exame  de corpo de delito oftalmológico, realizado por  Peritos Legistas especializados  em oftalmologia permitindo avaliar a presença ou não, bem como a gravidade e extensão de lesões e ou perturbações  concernentes á área oftalmológica em sua acuidade visual.
1.16.5.10.1 QUESITAÇÃO BASICA DO EXAME DE CORPO DE DELITO OFTALMOLOGICO.

1) Há vestígio de lesão oftalmológica com possíveis nexos causal e temporal ao evento alegado aos peritos?
2) Qual o instrumento ou meio que produziu a lesão?
3) Resultou  em incapacidade para ocupações habituais por mais de trinta dias?
4) Resultou em debilidade permanente ou perda ou inutilização  do sentido da visão ( resposta especificada) ?
5) Resultou em incapacidade permanente para o trabalho ou enfermidade incurável ou deformidade permanente ( resposta especificada) ?
6) Outras considerações objetivas relacionadas aos vestígios produzidos pela lesão oftalmológica a critério dos Senhores Peritos Legistas.

 

 


 
BIBLIOGRAFIA

AMERICAN ACADEMY OF OPHTALMOLOGY. BASIC AND CLINICAL SCIENCE COURSE: Glaucoma, Lens and Anterior Segment Trauma. Section 8. San Francisco:, 1990, p. 151- 171.

INSTITUTO MÉDICO LEGAL AFRÂNIO PEIXOTO. Auto de Exame de Corpo de Delito – Lesão Corporal. Rio de Janeiro, 2006

BLANCO DOS SANTOS, Roberto. Medicina Legal. Rio de Janeiro: Roberto Blanco, 2000. 389p.

BRASIL. Código Penal. 39 ed. São Paulo: Saraiva, 2001b. 623p. 

BUZALAF, Flavio; HELAL, John; NAKASHIMA, Yoshitaka. Coriorretinite esclopetária: Relato de casos. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia, São Paulo, vol. 66, n.1, Jan/Fev 2003.

FÁVERO, Flamínio. Medicina Legal. 11. ed. São Paulo: Livraria Martins, 1980.

FRANÇA, Genival Veloso de. Medicina Legal. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1995.

GOMES, Hélio. Medina Legal. 25. ed. Rio de Janeiro: Freitas Bastos, 1987. 708p.

HOLANDA DE FREITAS, João Alberto. Oftalmologia Básica. Rio de Janeiro: Colina Editora, 1990. 284p.

MARANHÃO, Odon Ramos. Curso Básico de Medicina Legal. 8. ed. São Paulo: Malheiro Editores, 2002. 512p. 
        
PAVAN-LANGSTON, Deborah. Manual de Oftalmologia: Diagnóstico e Tratamento.     2.  ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1988. 521p   
SILVER, Paulo Caldas; SOUZA, Luciene Barbosa de; TONGU,  Maira Tiyomi Sacata. Perfil epidemiológico do trauma ocular penetrante antes e após o novo código de trânsito. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia, São Paulo, vol. 65, n.4, Jul/Ago 2002.

YAMANE, Riuitiro. Semiologia Ocular. 2.ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2003. 460p.

 

 


1.16. 6   EXAME SUBSIDIARIO DE OTORRONINOLARINGOLOGIA FORENSE
O exame de otorrinolaringologia elaborado  pela seção de otorrinolaringologia forense refere-se ao exame medico legal especializado, que possui  como principal objetivo, avaliar a extensão dos danos e ou perturbações produzidas nos ouvidos, nariz e na garganta. O laudo elaborado pelos Peritos Legistas serve de subsídios   para complementar  o exame do corpo de delito .
1.16.6.1 QUESITAÇÃO BASICA DO EXAME DE CORPO DE DELITO – OTORRINOLARINGOLOGICO
1)  Há vestígios de lesão otorrinolaringológica com  possíveis nexos causal e temporal ao evento alegado aos peritos?
2) Qual o instrumento ou meio que produziu a lesão?
3) Resultou   em incapacidade para ocupações habituais por mais de trinta  dias?
4) Resultou  em debilidade permanente ou perda ou inutilização dos sentidos do alfato, paladar e audição ( resposta especificada)
5) Resultou em  incapacidade permanente  para o trabalho ou enfermidade incurável ou deformidade  permanente ( resposta especificada) ?
6) Outras considerações objetivas relacionadas aos vestígios produzidos pela lesão otorrinolaringológica a critério dos senhores Peritos Legistas.


 1.16.7   EXAME  SUBSIDIARIO DE ODONTOLOGIA FORENSE

    A seção de Odontologia Forense, baseada em estudos da arcada dentária, maxilar e seus demais elementos, realiza cinco tipos distintos de exames de corpo de delito:
• Odontológico
• Odontológico em elementos dentários avulsos (dentes e ossos);
• Odontológico em Ossada (Identificação Antropométrica);
• Odontológica em marca de mordida;
• Identificação Odonto-Legal (Confronto)


1.16.7. 1 O Exame de Corpo de Delito – Odontológico

   O exame de corpo de delito – odontológico determina a extensão das lesões corporais sofridas pela vitima, em dentes, maxilares e na função mastigatória, possibilitando fornecer elementos para complementação de exame de corpo de delito – lesão corporal, conjunção carnal, ato libidinoso diverso da conjunção carnal ou aborto realizado pela Seção de Clínica Geral.
   O ITEM 1.16.7.1.1 apresenta a quesitação básica do exame de corpo de delito-odontológico.

1.16.7  1.1.: QUESITAÇÃO BÁSICA DO EXAME DE CORPO DE DELITO - ODONTOLÓGICO

1) – Há vestígios de lesão odontológica com possíveis nexos causal e temporal ao evento alegado aos peritos?
2) Qual o instrumento ou meio que produziu a lesão?
3) Resultou incapacidade para ocupações habituais por mais de trinta dias?
4) Resultou debilidade permanente ou perda ou inutilização de função mastigatória (resposta especificadas)?
5) Outras considerações objetivas relacionadas aos vestígios produzidos pela lesão odontológica a critério dos Senhores Peritos Legistas.

1.16.7.2 O Exame de Corpo de Delito Odontológico em Elementos Dentários Avulsos (Dentes e Ossos)
  
      O exame de corpo de delito – odontológico em elementos dentários avulsos (dentes e ossos) possibilita identificar dentes e maxilares, encontrados nos mais diversos locais, como pertencentes a seres humanos, distinguindo-os de animais domésticos ou selvagens . O ITEM 1.16.7.2.1  apresenta a quesitação básica do exame de corpo de delito – odontológico em elementos dentários avulsos (dentes e ossos).

1.16.7.2.1 QUESITAÇÃO BÁSICA DO EXAME DE CORPO DE DELITO – ODONTOLÓGICO EM ELEMENTOS DENTÁRIOS AVULSOS (DENTES E OSSOS)

1) Qual a natureza e descrição do material encaminhado a exame?
2) O material encaminhado encontra-se em condições de ser examinado? Em caso positivo, trata-se de material da espécie humana?
3) Outras considerações objetivas relacionadas aos vestígios a critério dos Senhores Peritos Legistas

1.16.7.3 O Exame de Corpo de Delito – Odontológico em Ossada (Identificação Antropométrica)

   Em algumas ocasiões são encontrados amontoados de ossos, restos ou partes de esqueletos denominados ossadas.  Para identificá-la realiza-se o exame de corpo de delito – Odontológico em ossada (identificação antropométrica).  Esse exame possibilita reconhecê-la inicialmente como humana ou não.  Em caso afirmativo, procede-se à definição de etnia, estatura, sexo e idade aproximada.  O ITEM 1.16.6.3.1  apresenta a quesitação básica do exame de corpo de delito –odontológico em ossada (identificação antropométrica).
   
1.16.7.3.1 .: QUESITAÇÃO BÁSICA DO EXAME DE COPRPO DE DELITO – ODONTOLÓGICO EM OSSADA (IDENTIFICAÇÃO ANTROPOMÉTRICA)

1) Qual a natureza do material encaminhado para exame?
2) O material encaminhado encontra-se em condições de ser analisado? Em caso positivo, trata-se de elementos ósseos pertencentes à espécie humana?
3) Os dados antropológicos básicos como: sexo, etnia, estatura e idade podem ser determinados (resposta especificadas)?
4) Foram encontradas lesões de origem traumática (respostas específicas)?
5) Outras considerações objetivas relacionadas aos vestígios identificados no material examinado a critério dos Senhores Peritos Legistas.

 1.16.7.4 O Exame de Corpo de Delito – Odontológico em Marcas de Mordida

   O exame de corpo de delito – odontológico em marcas de mordida possibilita identificar impressões dentárias deixadas em objetos, em alguns alimentos ou, até mesmo, no próprio corpo da vítima de lesões corporais, conjunção carnal, ato libidinoso diverso da conjunção carnal, aborto ou homicídio, permitindo posterior confronto entre modelos produzidos a partir das moldagens das arcadas e a arcada dentária de prováveis suspeitos.  O ITEM 1.16.7.4.1. apresenta a quesitação básica do exame de corpo de delito – odontológico em marcas de mordida.

 1.16.7.4.1. QUESITAÇÃO BÁSICA DO EXAME DE CORPO DE DELITO – ODONTOLÓGICO EM MARCAS DE MORDIDA

1) -A pessoa examinada apresenta marca de mordida?  Em caso positivo a marca da mordida é humana?
2) È possível a confecção de um molde ou fotografia milimetrada para eventual futuro confronto?
3) Outras considerações objetivas relacionadas aos vestígios a critério dos Senhores Peritos Legistas.

1.16.7. 5 O Exame de Corpo de Delito – Identificação Odonto-Legal (Confronto)

   O exame de corpo de delito – identificação odonto-legal (confronto) possui como finalidade reconhecer vítimas não identificadas pelo processo dactiloscópico, carbonizadas ou em estado de putrefação.  Comparam-se as arcadas dentárias e seus elementos, reunidos em um odontograma, com a ficha odontológica da pessoa indicada para ser reconhecida, fornecida por seu dentista.  A comparação poderá ser realizada, também, confrontando-se radiografias panorâmicas obtidas antes da morte com radiografias obtidas depois da morte.
   O ITEM 1.16.7.5.1  apresenta a quesitação básica do exame de corpo de delito – identificação odonto-legal (confronto)

1.16.7.5.1  QUESITAÇÃO BÁSICA DO EXAME DE CORPO DE DELITO – IDENTIFICAÇÃO ODONTO-LEGAL (CONFRONTO)

1) Existe compatibilidade suficiente entre o odontograma e a ficha odontológica apresentada possibilitando a identificação?
2) Outras considerações objetivas relacionadas aos vestígios a critério dos Senhores Peritos Legistas.

CAPITULO 2

2  Identificação Médico Legal

   Identidade,segundo definição de Aurélio  Ferreira em seu dicionário, é:  Conjunto de caracteres próprios e exclusivos de  uma pessoa, nome, idade, estado civil, profissão, sexo, defeitos físicos, impressões digitais, etc.
   Segundo Moraes, é qualidade de ser a mesma coisa e não diversas.  É soma de caracteres que individualiza uma pessoa, distinguindo-a das demais.

2.1    IDENTIFICAÇÃO

 Se identidade é a qualidade ou atributo, identificação é a sua determinação.  Aurélio define como sendo o ato ou o efeito de identificar-se.  Reconhecimento de uma coisa ou de um indivíduo como o próprio.

   No processo de identificação distinguimos 3 fases:
 
a) 1ª registro  ou fichamento, em que são anotados os elementos úteis capazes de individualizar a pessoa..
b) 2° registro ou coleta de dados,ou inspeção dos meses-grupo de caracteres, quando posteriormente se quer identificar o indivíduo.
c) Julgamento, ou comparação  entre dois  registros anteriores, do qual se concluem  ou se exclui a identidade .
Para que um método de identificação seja perfeito é necessário que preencha os seguintes requisitos técnicos;
 2.1.1  UNICIDADE – utilize caracteres que se apresentem em uma única pessoa.
2.1.2 UMITABILIDADE – isto é, que as características utilizadas para a identificação não se transformem, não mudem  durante a vida do indivíduo.
2.1.3  PRATICABILIDADE – a técnica empregada deve ser prática, fácil de ser executada, sem o emprego de grande quantidade de material e possa ser feita em qualquer local.
2.1.4 CLASSIFICABILIDADE –  os dados coletado devem ser facilmente encontrados quando necessário, deve ser arrumado de modo que assim o permita, dever ser classificados.
   Há atualmente em método que preenche estes 4 requisitos a identificação datiloscópica.
2.1.5 RECONHECIMENTO – Ranzoli, citado em Almeida Junior diz: “Reconhecimento é uma comparação e uma relação de identidade entre um estado atual ou sensação e um estado que foi atual no passado ou representação.”
Existe semelhança  entre identificar e reconhecer.  Ao se identificar usamos elementos obtidos no passado e elementos obtidos no passado e elementos obtidos no passado e elemento colhidos na atualidade.  Entretanto, há diferenças fundamentais.  A identificação é feita por técnico que usa métodos científicos e elementos concretos  para identificar  usamos elementos obtidos no passado  elementos colhidos na atualidade.  Entretanto, há diferença fundamentais.  A identificação é feita por técnico que usa métodos científicos e elementos concretos para identificar, não deixando dúvidas quanto à identificação ou negativa da identidade.  O reconhecimento é feito por leigos, é processo empírico, em que processos biológicos e psicológicos entram em jogo e interferindo no resultado. 
   Influenciam no reconhecimento, a acuidade dos sentidos,  principalmente a visão, as condições de percepção, (tempo de contato, luminosidade, nível de ruído, etc.) a semelhança entre as pessoas ou objetos a serem reconhecidos.  Importante são os processos cata tímicos, fazendo com que de boa fé, reconheçamos o que queremos reconhecer ou não reconhecer o que não queremos reconhecer.  No caso de cadáveres, o reconhecimento que mais interessa ao médico legista, encontramos dificuldades próprias, como a ausência de expressão facial e a palidez do cadáver, que modificam sua fisionomia.  O cadáver é visto em posição horizontal, o que não é usual no vivo.  Além disto existe a natural aversão, já sabida à morte, faz com que as pessoas não olhem o cadáver frontalmente e façam rapidamente.  Tudo isto faz com que o reconhecimento de cadáveres seja problema sério e freqüente no Instituto Afrânio Peixoto, onde parentes próximo, pais, filhos, irmãos, cônjuges reconhecem erradamente seus parentes mortos.
   Lembramos que o reconhecimento não é só feito em cadáveres, mas também no vivo, e até coisas podem ser objeto de reconhecimento, autos, jóias, relógios, armas, etc.
   Os erros de reconhecimento tanto podem ser de reconhecer o desconhecido, como de desconhecer de reconhecimento tanto podem ser de reconhecer o desconhecido, como de desconhecer o conhecido.
  A identificação se divide em:
  a) Policial ou judiciária
  b) Médico Legal
                    física
                    funcional
                    psíquica

2.2 OBJETIVO DA IDENTIFICAÇÃO

   Tanto no foro cível como no criminal, levantam-se muitas vezes dúvidas quanto à identidade de pessoas, vivas ou mortas.  No cotidiano da vida temos que provar a nossa identidade para executar uma série de atos, receber, requerer, prestar provas em concursos, etc.  No foro criminal, há o legítimo interesse da justiça em determinar sem deixar dúvidas, que a pessoa que está sendo julgado ou que ocorreu de ser condenada a cumprir pena é realmente aquela, pois muitas vezes a identidade pode ser simulada ou dissimulada.

2.3  PROCESSO DE IDENTIFICAÇÃO

   Alguns apenas citaremos por ser de interesse apenas histórico.
a) – Mutilações, marcas e tatuagens
b) Descrição empírica
c) Retrato falado de Bertillon

A) Caracteres essenciais
1) Fronte
2) Nariz
3) Orelha direita

B) Caracteres complementares
1) Lábios, boca, queixo
2) Contornos gerais e perfil da face
3) Sobrancelhas, pálpebras, globo ocular e órbitas
4) Rugas
5) Sistema piloso
6) Membro superior e inferior
7) Idade aparente
8) Atitude geral e certas características especiais (robustez, andar, gesticulação, voz,  olhar, vestuário).
d) Fotografia comum e sinalética
e) Antropometria de Bertillon

  O método antropométrico de Bertillon ou Bertillonagem, merece destaque por ser o primeiro método científico de identificação.  Bertillon, um funcionário da polícia de Paris, observou que certa medidas após uma certa idade são imutáveis e no seu conjunto não se repetiam, preenchendo os requisitos de imutabilidade e unicidade.  Foi pouco usado pois logo em seguida difundiu-se o emprego da datiloscopia.
   Além da tomada de diversas nas polpas digitais desenhos, eram individuais.  No fim do século passado, Vucetich observou que estes desenhos eram formados pelo encontro de 3 conjuntos de linhas que denominou de nucelar, marginal e basilar.  Observou também o encontro destas linhas formam ou não uma figura semelhante a um triângulo que denominou desta, denominou de arco.  Quando o encontro destas linhas foram um delta à direita, denomina-se verticilo. 
.Estes são os tipos fundamentais de Vucetich.  Estes tipos são representados respectivamente pelas letras A.. I. E. V. para o polegar e pelos números 1,2,3,4, para os demais dedos.  Com este sistema pode-se ordenar as fichas datiloscópicas. 
   A datiloscopia é atualmente o único método de identificação que preenche os requisitos técnicos de unicidade, imutabilidade, praticabilidade e classificabilidade.

2.4 IDENTIFICAÇÃO MÉDICO-LEGAL

   A identificação médico-legal nem sempre consegue individualizar a pessoa, isto é, nem sempre podemos afirmar que aquele corpo, aquela parte de cadáver que examinamos é de determinada pessoa.  Não por que seja um método falho,mas por que ao médico legista compete esclarecer os casos mais difícies, de identificação, aqueles  em que foi impossível estabelecer a identidade por outros meios.  Muitas vezes, vamos-nos diante de um único órgão, um fragmento de osso.  Nestes casos bem pouco podemos oferecer de identificação nada poderão dizer.  Em resumo cabe ao médico legista proceder à identificação naqueles casos em que os outros meios ficaram impossibilitados de fazê-lo.
   Os casos mais freqüentes de identificação médico-legal são os efetuados em cadáveres semidestruídos pela putrefação ou pela carbonização, ou então reduzido à esqueleto.

 2.4.1 IDENTIFICAÇÃO MÉDICO LEGAL  FÍSICA

2.4.1.1 Espécie animal  


                   Face um despojo cabe estabelecer primeiramente se são humanos ou não.  Muitas vezes restos de animais, ossos, vísceras, são confundidos por leigos e policiais e enviados ao IML como se fossem humanos.  Certa vez recebemos em nosso plantão uma peça de cera, como se fosse uma calota craniana.  Nem animal era, mas sim pedaço de manequim com cabelos sintéticos implantados.

 

 


A espécie animal é verificada por:

2.4.1.1. 1 Exame dos ossos.

 No esqueleto completo a identificação é feita pela forma, dimensão dos ossos e sua disposição.  O exame microscópico mostrará a estrutura peculiar do osso humano, diversa das outras espécies animais.  No homem, os canais de Havers são em menor número e mais largos, apresentando anastomoses entre si.  O sistema lamelar ao redor dos canais apresenta maior número de camadas concêntricas.  O osteoblasto no homem é fusiforme apresentando ramificações.

2.4.1.1.1.1 Provas biológicas.

Os ossos podem ser examinados através de provas de anafilaxia, fixação de complemento e soro-precipitação para identificar a espécie animal.

2.4.1.1.2 Exames dos dentes e do aparelho de mastigação

O exame dos dentes e do aparelho de mastigação  apresenta características distintas, nas diversas espécies animais, variando principalmente em função da alimentação.  Carnívoros roedores,ruminantes e onívoros, entre os quais se inclui o homem.  A adaptação à direita carnívora fez com que se desenvolvessem os dentes cortantes e longos caninos.  Os côndilos da mandíbula são planos.  No homem, encontramos, dentes cortantes, na bateria anterior, e achatado, na bateria posterior.  Seus côndilos são cilíndricos, porém formam um pequeno ângulo,isto permite ao homem movimento de lateralidade da mandíbula,  que falta nos animais  carnívoros, embora não tão amplos como nos ruminantes.

2.4.1.1.3 Estudos dos pêlos

O estudo dos pelos sua forma, cor e estrutura microscópica.  Em alguns casos é  preciso fazer diagnóstico diferencial com penas.  (Os pêlos serão objeto de estudo detalhado mais adiante).

2.4.1.1.4 Exame de unhas e garras
 O estudo de unhas e garras  tem características próprias nas diversas espécies animais.


2.4.1.1.4 Provas biológicas. 

São provas efetuadas com o auxílio de animais de laboratório (cobaia), sensibilizados a determinada espécie animal.

 

 


2.4.1.1. 5   Sangue

 O exame microscópico das hemácias, que mostrará sua forma, suas dimensões, revelando a presença ou não de núcleo, podem revelar a espécie animal.  (voltaremos a falar do sangue adiante)

 


2.4.1.1. 6     Raça

 A adaptação do homem aos seus diversos habitantes deixou marcas em seu corpo, em especial na sua  pele.  Esta cor de pele foi a base para várias tentativas de dividir o Homo-sapiens em raças.  Esta divisão da raça humana em subgrupos traz inúmeras e difíceis obstáculos a serem transpostos, por isso, os cientistas e antropólogos divergem quanto à esta classificação e daí cada pesquisador apresenta um número variado de raça, de acordo com seus próprios conceitos.  A cor da pele por si só não basta para dividir as raças humanas, sendo necessário se levar em conta os pêlos, sua cor e sua forma, os olhos, também sua contornação da face, do nariz, a compleição física e, para algumas, até as faculdades cerebrais.
Alguns cientistas consideram apenas 3 raças:  CAUCÁSICOS, NEGROS e MONGÓIS.  Outros antropólogos dividem a humanidade em 5 raças clássicas, segundo o aspecto exterior de seus componentes;
   Caucasóides – europeus, árabes e indianos.
   Mongolóides – mongóis, chineses, japoneses, etc.
   Negróides – negros, bosquímanos e pigmeus.
   Australóide – Aborígines, australianos e papuas.
  Índios americanos.
  Um pesquisador dividiu a humanidade em 9 raças a saber: índios americanos, polinésios, asiáticos, indianos, europeus e africanos.
   Como a delimitação destes grupos não fosse nítida foi a população terrestre dividida em 34 outras raças locais.
   Um grupo crescente de antropólogos não quer dividir a humanidade em raças, mas sim segundo um conceito de diversidades geográficas, como a pele escura dos que vivem nas zonas temperadas, apenas porque esta cor de pele promove a produção de vitamina D. Entretanto devido ao progresso, científico e cultural, principalmente nos meios de transporte,  que dotou o homem de grande mobilidade, estas adaptação genética,  fruto de século de evolução, perderam sua razão de ser, como o nariz longo e afilado dos homens da regiões mais frias, que provoca um maior aquecimento do ar inspirado.
   Para maior facilidade vamos aqui considerar apenas 3 raças, a branca, negra e amarela, considerando como fazem alguns antropólogos, o índio como  uma variante da raça amarela.  Os mestiços constituem problema à parte,pois possuam características de uma ou de outra raça, e às vezes caracteres, intermediários as características próprias.
   Cabelo – raça branca – ondulados, castanhos.
                   Negra – Lanosos, castanhos escuros.
                   Mongólica – Lisos pretos.
                   Indianos – Lisos pretos
Índice cefálico. (Índice craniométrico no esqueleto, índice cefalométrico no vivo)
Índice cefálico = Largura máxima do crânio x 100
                           ____________________________
Comprimento máximo

   O índice cefálico adquire em antropologia uma importância fundamental.  Quanto mais elevado o seu valor, tanto mais arredondado, ou braquicéfalo é o crânio.
   Broca dividiu os índices cranepmétricos em 5 grupos:
  
  Dolicocéfalos __________________________ 75 ou menos
  Subdolicocéfalos________________________ 75,01 a 77,77
  Mesaticéfalos __________________________ 77,78 a 80
  Subbraquicéfalos ________________________ 80,01 a 83,33
  Braquicéfalos ___________________________ 83,34 ou mais   .

 São dolicocéfalos: papuas, fidjanos, neocaledônios, negros da África, os brancos do Mediterrâneo. (corsos espanhóis).
 
                        São  braquicéfalos: os asiáticos do Turquestão, da Armênia, os franceses de Auvérnia, de Saboya, os índios da Califórnia, os da Patagônia, etc.
   O índice cefalométrico é superior em duas unidades ao índice craneométrico do crânio, e  menos contraste na mulher, ou seja, em mulheres do mesmo grupo étnico, os índices cefálicos são menos homogêneos.
  


  

2.4.1.1. 6.1  Índice facial

   O índice facial é a relação entre o diâmetro nasioalveolar  (nasion ou pontonazal, situado na raiz do nariz onde há a  sutura nasofrontal, ponto médio  da sutura nasofrontal, ponto  médio da sutura nasofrontal.  Ponto alveolar é o ponto mais anterior e de maior declive da borda alveolar superior.  Corresponde ao ponto médio situado entre os dois incisivos centrais superiores.)
   Índice facial =  diâmetro nasioalveolar x 100
                          __________________________
                             Diâmetro bizigomático

  O índice facial expressa bem a forma da face.

2.4.1.1.6.2 Ângulo facial

   A proeminência da face, em especial dos maxilares, constituiu o prognatismo.  Quanto mais pronunciados este, mais se assemelha à face a um  focinho.  Quanto menor, mais se aproxima da vertical o perfil da face. Prognatismo é um bom dado antropológico em uma raça pura, porém as raças puras são cada vez mais excepcionais.
   Rivet  propõe a seguinte nomenclatura para ângulo facial:
   Ortognatos ________________________________ mais de 75°
   Mesognatos _______________________________  72,99° a 70°
   Prógnatos  _________________________________ menos de 70°

   Os critérios para medida do ângulo varia coma os diversos autores.  Para Jacquart é constituído por uma  linha horizontal auriculoespinhal e outras linha facial que passa pela parte mais saliente da linha mediana da fronte e cruza a primeira na base da espinha nasal anterior.
   Raça branca_______________________________ 76,5°
   Raça amarela ______________________________72°
   Raça negra ________________________________ 70,3°
  
   Relação entre diversas medidas
   Proporção entre o tamanho dos membros inferiores e a estatura do indivíduo.  Assim os indivíduos da raça negra têm os membros inferiores mais longos que a da raça branca e estes mais que os da raça amarela.
   A abertura máxima dos braços (grande envergadura) excede a altura dos indivíduos da raça negra,

2.4.1.1.7          Estatura


 É determinada medindo-se o indivíduo em posição ereta, sem calçados ou deitados em plano horizontal, medindo-se a distância entre dois planos verticais que tocam a planta dos pés e a cabeça.  No segundo modo de medir,  notamos 2cm a mais em  média.
Quando se trata de partes do cadáver, ou de ossos, ainda podemos calcular a estrutura do indivíduo, usando-se tabelas, que nos dão a relação entre a  medida de cada parte do corpo, como estatura.  Se usamos apenas um segmento ou um osso, a margem do osso aumenta.  Quanto mais numerosas forem as peças usadas de erro aumenta.  Quanto mais numerosa forem as peças usadas, mais exato será o resultado.  Neste caso procura-se determinar a estrutura para cada parte, e tocamos a média das medidas, como a estatura provável.
   Estas proporções podem ser alteradas por doenças e mal formações, congênitas e adquiridas.  Acondoplasia, acromagalia, traumatismo, faturas, etc.
   Lembramos também, que a proporção de diversos segmentos são diferentes nas crianças.
   Segundo Lacassagne, e Martin, a estratura do indivíduo pode ser determinada multiplicando-se o comprimento de um dos ossos longos pelos seguintes valores.

                Fêmur    Tíbia   Perônio   Úmero   Rádio   Cúbito

Homem   3,06         4,58    4,58        5,06      6,86       6,41
Mulher     3,71        6,61     4,96        5,22     7,16       6,66


   Étienne Nollet dá os seguintes comprimentos dos ossos, segundo a estatura:

Estatura     Membro inferior                                  Membro Superior
                 _________________                            _________________  
                 Fêmur  tíbia  Perônio                            Úmero   Rádio   Cúbito
           Homens
1,52m   415m/m   334m/m 329m/m                    298m/m  223m/m   233m/m
1,54      421           338        333                           302         226          237
1,56      426           343        338                           307         228          240
1,58      431           348        343                           311         231          244
1,60      437           352        348                           315         234          248
1,62      442           357        352                           319         236          252
1,64      448           361        357                           324         239          255
1,66      453           366        362                           328         242          259
1,68      458           369        366                           331         244          261
1,70      462           373        369                           335         246          264
1,72      467           376        373                           338         249          266
1,74      472           380        377                           342         251          269
1,76      477           383        380                           345         253          271
1,80      486           390        388                           352         258          276
Mulheres

1,40     373           299         294                           271         200          214
1,42     379           304         299                           275         202          217
1,44     385           309         305                           278         204          219
1,46     391           314         310                           281         206          221
1,48     397           319         315                           285         208          224
1,50     403           324         320                           288         211          226
1,52     409           329        325                            292         213          229
1,54     415           334        330                            295         215          231
1,56     420           338        334                            299         217          234
1,58     424           343        339                            303         219          236
1,60     429           347        346                            307         222          239
1,62     434           352        348                            311         224          242
1,64     439           356        352                            315         226          244
1,66     444           360        357                            319         228          247
1,68     448           365        361                            323         230          250
1,70     453           369        365                            327         232          253
1,72     458           374        370                            331         235          256

2.4.1.1.8     Sexo.

A determinação do sexo no indivíduo vivo, ou cadáver  relativamente conservado, via de regra não constitui problema.  Em certas eventualidades, mal formações congênitas ou alterações provocadas, na maioria das vezes cirurgicamente, as quais provocam discordância de um ou mais fatores determinantes do sexo, tornando o sexo ambíguo e com isto causando dificuldades na determinação do sexo, mesmo no indivíduo vivo.

2.4.1.1.8 .1 Determinantes do sexo

a) sexo genético.  Da união dos gametas femininos e masculinos resulta, em condições normais, a combinação XX no sexo feminino XY no sexo masculino.    Até aproximadamente a 6ª semana de vida, os outros determinantes sexuais permanecem indiferenciados.
b) Sexo gonádico. Até a 6ª semana de vida intra-uterina, as gônadas são indiferenciadas.  Nesta época as informações genéticas promovem a diferenciação das gônadas em testículo e ovário.  A presença de testículo secretando testosterona e substância inibidora dos dutos de Muller, promovem a diferenciação do sexo, uma vez que o ovário fetal, não tem função endócrina.
c) Sexo somático.  Até a 6ª semana de vida intra-uterina, os órgão genitais externos e internos são semelhantes nos dois sexos.  No embrião feminino, não havendo androgênio, os dutos de Muller se desenvolvem, enquanto os da Woff regridem.  No embrião masculino, pela ação dos hormônios testiculares, os canais  de Muller se atrofiam, enquanto os de Woff se desenvolvem, desenvolvendo os órgãos genitais masculinos.
d) Sexo psíquico, ou criação.  É dado pela criação do indivíduo e se reflete no seu comportamento.
e) Sexo legal ou civil.  É o sexo com o qual o indivíduo é registrado.  Algumas vezes ocorrem erros no registro civil e pessoas de um sexo, tem anotado outro no seu registro civil.
Erros em qualquer destes determinantes podem causar aberrações sexuais que dificultam o diagnóstico do sexo.
 Aqui incluímos os casos de hermafroditismo, masculino e feminino.
 Hermafroditismo verdadeiro é raro nos animais superiores.  É caracterizado pela presença de estrutura testicular e ovariana no mesmo ser.
 Pseudo-hemarfroditismo feminino.  Fenótipo ambíguo, órgãos genitais internos femininos e as gônadas são sempre ovários.  O sexo genético destas pacientes é sempre XX.
  Pseu-hermafroditismo masculino.  Os pacientes que constituam este grupo,  apresentam um marcado polimorfismo do fenótipo e órgão genitais externos.  Nas síndromes de Gilbert-Drefus, Reiffanstein, Roseewater e persistência dos dutos de Muller, tanto o fenótipo como os genitais externos caminham de ambíguo até nítida predominância masculina, por vezes mostrando apenas hipospádia, falo hipoplásico escrito rudimentar.  Os órgãos genitais internos, no pseudo-hermafroditismo masculino, são sempre derivados dos dutos de Woff, com graus variáveis de diferenciação.
 Testículos estão presentes bilateralmente, com localização ectópica, mas tendendo a ocupar sua posição habitual, à medida que se observa virilização progressiva.  O sexo genético destes pacientes é sempre masculino, isto é, XY.
   Na síndrome de Morris e Lubs, a diferenciação somática é feminina, com ausência ou escassez de pêlos, órgãos genitais externos femininos e vagina em fundo de saco cego ou ausente.
   A determinação do sexo no sexo no cadáver, esqueletos ou partes de esqueletos. 
   Dois órgãos muito ajudam na determinação do sexo + o útero e a próstata, pois sendo órgãos resistentes e profundamente situados na pelve, resistem por mais tempo à putrefação e à carbonização.
  Em fragmento de órgãos ou de pele, mesmo no cadáver no período da esqueletização, pode o perito pesquisar a cromatina sexual.
  
2.4.1.1. 8.2 Determinação do sexo no  esqueleto

   O esqueleto exibe diferenças que começam ser perceptíveis a partir  da puberdade, e que nos permite fazer o diagnóstico diferencial do sexo.  Calcula-se que no esqueleto completo, este diagnóstico possa ser feito em cerca de 95% dos casos.  Os ossos da mulher, em geral, são menores e mais leves.  As rugosidades que marcam as inserções  musculares no sexo masculino são mais pronunciadas; as extremidades articulares no sexo feminino têm dimensões menores,porém os segmentos que maiores subsídios fornecem são o crânio, o tórax e a bacia.
   Os principais elementos para o diagnóstico através do crânio são:  No  homem a fronte é a mais inclinada para trás e mais vertical na mulher.  A glabela é mais pronunciada no sexo masculino. Arcos superciliares mais salientes no sexo masculino.  Boradas superciliares rombas no sexo masculino e cortantes no sexo feminino.  Mandíbula mais fortes no sexo masculino.  Côndilos mandibulares mais robustos no homem.
   O tórax feminino tem uma forma que se aproxima de um ovóide, enquanto o masculino tem uma forma semelhante a um cone.  O tórax na mulher é mais curto.  As apófise transversais das vértebras dorsais são mais inclinadas para trás.  O esterno é mais inclinado para trás na mulher.
   A bacia nos dá os melhores elementos para diagnóstico do sexo.  Assim temos predominância das dimensões verticais no homem e das transversais na mulher.  Estreito superior codiforme no sexo masculino elítico ou reniforme no sexo feminino.  Fossas ilíacas mais estreitas e verticais nos homens e mais amplas e abertas no sexo feminino.  Corpo do púbis mais quadrado no sexo masculino.  Buraco ísquio-púbico mais ovalado no homem e maior e triangular na mulher.  Grande chanfradura isquiática aberta em ângulo agudo no homem e mais aberta, quase em ângulo reto na mulher.

2.4.1.1.9                Idade. 

O desenvolvimento do ser humano vai imprimindo modificações em seu organismo, que permite que se faça uma avaliação de sua idade.  Esta avaliação será mais precisa nas primeiras fases da vida, aumentando a margem de erro à  medida que a pessoa envelhece.  Idades importantes em medicina legal são o recém nato, 14 a 18 anos.
   A determinação da idade para o médico legista não se resume em colher mais  um dado para a identificação do indivíduo.  Ela se faz muitas vezes necessária no vivo.  Há pessoas que não possuem documentos, ou estes documentos têm sua autenticidade colocadas em dúvida.  Caso freqüente que se apresenta no IML é o indivíduo que é detido e alega ter idade abaixo de 18 anos para se beneficiar da legislação específica de menores, o Estatuto do Menor e do Adolecente.
  
2.4.1.1. 9.1 Elementos para a determinação da idade

  2.4.1.1. 9.1.1 No feto ou embrião.

  2.4.1.1. 9.1.1.1 Peso, as diversas dimensões, estatura, diâmetro da cabeça, comprimento das extremidades, etc.

  2.4.1.1. 9.1.1.2 Após o nascimento, estudamos a maturidade anatômica e a maturidade neuro-muscular.  (vide quadro anexo)

  2.4.1.1. 9.1.1.3 Importante é o aparecimento dos pontos de ossificação que começam a surgir.  No 1° mês de vida intra-uterina e que já no 4° mês é  possível sua observação ao raio x.

  2.4.1.1.9.1.1.4 Em uma perícia de determinação de idade, fazemos um exame geral do periciado, o que já nos orienta sobre a fase de vida do mesmo , se infante, se na puberdade, se adulto, se na velhice.

 

 


2.4.1.1.9.1.2  A seguir, examinamos:
  
2.4.1.1..9.1.2.1  Pele.

A pele do recém nascido é fina, recoberta por uma penugem fina, e ao nascer recoberta por induto sebáceo.  Com o avançar da idade, a pele vai se desidratando,  perdendo sua elasticidade e enrugada.
 
 2.4.1.1..9.1.2.2   Pêlos.

 O aspecto e distribuição dos pêlos, presença ou não de pêlos axilares, pubianos, a barba e o bigode, que só aparecem na puberdade.  A calvície, embora em dado de pequeno valor, cabelos brancos denotam uma certa idade, o mesmo se pode dizer da calvície.
 
2.4.1.1. 9.1.2.3   Arco senil da córnea.

 Presente em cerca de 20% das pessoas com 40 anos e 100% nas pessoas com 80 anos.
 
2.4.1.1.9.1.2.4     Esqueleto.

O esqueleto, tanto no vivo com no cadáver, fornecem subsídios valiosos para a determinação da idade.  No cadáver ou no esqueleto faz-se com o auxilio de raio x.  Este exame se baseia no aparecimento dos pontos de ossificação e nas soldaduras das epífises.  Pouco a pouco, o esqueleto cartilaginoso do embrião vai se calcificando.  Para cada osso existe uma época em que aparecem estes pontos de ossificação.  Estes pontos vão se desenvolvendo a por fim as epífises se soldem às diáfise.  Esta soldadura também se dá em uma época pré de terminada. (vide tabela anexa)

  2.4.1.1. 9.1.2.5 Anomalias e Doenças

As anomalias e doenças  podem provocar alterações desta evolução e podem constituir causa de erro se não detectadas (Acondroplasia, acromegalia, entre outras.)
  
 2.4.1.1. 9.1.2. 6   Dentes. 

Os dados de importância prática para a determinação da idade pelo exame dos dentes se distribuem pelas seguintes etapas  da sua evolução: calcificação, erupção e modificações dentárias tardias.  Ao lado disto, em função do desenvolvimento dentário, ocorrem modificações mandibulares.


  
2.4.1.1.9.1.3 Vida intra-uterina


   Neste período ocorrem a odontogênese e o início da calcificação.
   O aparecimento do esboço de esmalte, a formação da pupila e da parede folicular se inicia na 7ª semana.  Por volta da 17ª semana começa calcificação dos dentes.

   2.4.1.1.9.1.4  Vida extra-uterina


   O exame radiológico poderá mostrar a calcificação dos dentes,  devendo ser lembrado as seguintes idades: no 1° ano, início da calcificação dos incisivos e caninos permanentes; aos 2 anos e meio dos pré-molares; 4 e 5 anos do 2° molar permanente; 8 anos do 3° molar.
   Terminando o desenvolvimento dos dentes decíduos, os dentes permanentes, cujo desenvolvimento coronário se acha bastante desenvolvido, estabelecem contato com as raízes daqueles que começam então a reabsorver.  É o fenômeno da rizólise, que provoca sua queda.
   Devemos considerar ainda a erupção dos dentes que acontece em época conhecida, bem como sua substituição pelos dentes definitivos, o que acontece em período pré estabelecido.
   Assim, no exame dos dentes devemos levar em conta o número de dentes, seu aspecto (1ª dentição dentes mais delicados, claros, os dentes de leite; na segunda dentição, destes mais resistentes de coloração amarelada.) e o desgaste dos dentes.

2.4.1.1.9.1.4.1 Identificação pelos dentes. 


                   Os dentes como visto anteriormente, além de possibilitarem a determinação da espécie animal e da idade, fornecem outros elementos de identificação e muito ajudam neste sentido.  Lembramos que dentes como os ossos são muito resistentes à putrefação e à carbonização.  Os problemas mais freqüentes de identificação médico legal.
   Os dentes preenchem o requisito de unicidade, não só o dente como todo o aparelho de mastigação.  Podemos afirmar com certeza de que não existem duas bocas iguais.
   O exame dos dentes pode ser feito direta ou individualmente.  Podemos fazer o exame diretamente na boca do cadáver os do ser vivo ou através de moldes.
   No exame dos dentes, devemos além de seu número, se da 1ª dentição ou dentes definitivos, seu desgaste, devemos observar:
   Anomalias dentárias, de número, de forma, e estrutura, de posição de erupção.
  Impregnações dentárias (maus hábitos de higiene), na dentina tabaco, nitrato de pasta, chumbo, amálgama de prata e de cobre.3
   Concreções cal áreas
   Fluorose dentária
   Alterações dentárias devido aos hábitos.  Cachimbo, piteira, rangedor de dentes, roedor de unha, geofagia
   Profissionais
   Identificação rupopalatinoscópica.  Também chamada rugoscopia palatina e rugopalatinoscopia, consiste na observação da abóbada palatina, onde logo atrás dos incisivos centrais, na linha mediana, encontramos uma zona saliente, cuja forma e dimensões variam de pessoa à pessoa, denominada papila, palatina ou papila incisiva.
   Na abóbada palatina, nota-se uma linha aparecendo, saliente, que corresponde à rafe, palatina, zona correspondente à soldadura dos maxilares superiores.  No terço anterior da rafe palatina partem de cada lado da linha mediana, uma série de cristas, cuja forma e tamanho são variáveis e que recebem o nome de placas palatinas, dobras palatinas, rugas palatinas ou pregas palatinas.  Essas rugas são devidas à rugosidades ósseas, que aparecem por ser a mucosa que as recobre muito fina.  Essas rugas aparecem durante a vida intra-uterina e são individuais, perenes e inalteráveis.

2.4.2 IDENTFICACAO MEDICO LEGAL FUNCIONAL

Podemos reconhecer uma pessoa não só pelos seus dados anatômicos, mas também por seus atributos fisiológicos, cujos são os principais:

    2.4.2.1  a maneira da pessoa se movimentar, a atitude que pode ser característica daquela pessoa, às vezes até indicando uma doença, a mímica, resultado da contração dos músculos da face, os gestos que faz com que muitas vezes reconheçamos à distância uma pessoa.  O mesmo se diga do andar, pois a maneira de andar é muitas vezes característica de uma pessoa.  (andar de Carlitos)

   2.4.2.2 Funções sensórias.

Perturbações sensoriais podem ser valiosas na identificação do indivíduo.  Algumas vezes uma acuidade sensorial mais apurada pode caracterizar uma pessoa.

   2.4.2.3  A voz

A Voz é uma característica também marcante.  Pela voz seu timbre, sua intensidade, a maneira com as palavras são articuladas podem nos dar informações a respeito da idade da pessoa, sua nacionalidade, seu grau de instrução, nos dará orientação sobre patologias, embriaguez, etc.  Podemos pela voz reconhecer pessoas a quilômetros de distância. (telefone, rádio).

   2.4.2.4   A escrita. 

A escrita e de grande importância na identificação. Todo homem civilizado precisa quase que diariamente provar sua identidade através da escrita:  ao requerer, saldar dívidas com cheques, etc.  A escrita pode também nos fornecer dados sobre doenças, idade e cultura do indivíduo.


   Outros dados

   2.4.2.5 Traços fisionômicos. 

As características da face são as que mais contribuem para que se possa distinguir os diversos indivíduos.  Os elementos de maior importância para caracterizar a fisionomia de uma pessoa são o formato geral da face, a fronte, a orelha (seu tamanho, seu formato seu afastamento do crânio), os cabelos (sua cor, seu tamanho, se liso, ondulados ou encarapinhados, sua abundância ou escassez), os olhos  cor, volume, se fazem proeminência nas órbitas ou não, formato da fenda palpebral), nariz (volume, se curvo ou reto, fossas nasais).


2.4.2.6 Mal Formações Congênitas.


  Temos que levar em consideração outros elementos que podem ser grande utilidade em processo de identificação, como mal formações congênitas ou adquiridas (lábios leporino, polidactilia, sindactilia, braquidactilia, etc.), cicatrizes, entre as cicatrizes não podemos esquecer as cicatrizes ósseas, os calos de fratura, por sua permanência mesmo no cadáver carbonizado ou em  adiantado estado de putrefação e até mesmo esqueletizado, as tatuagens, os sinais profissionais, sinais individuais (nevas angiomasto).
   Muitas vezes um dado fortuito é que possibilita a identificação do cadáver ou da pessoa, tais como um anel, uma medalha, uma fivela de cinto, arma e até mesmo doenças.

2.4.3 IDENTIFICACAO MEDICO LEGAL PSIQUICA

Não se pode separar totalmente a identidade psíquica da identidade física.  Na realidade nossa mímica, maneira de andar, de falar, de escrever são resultado de atividade psíquica.
   Para se estabelecer a identidade psíquica, interrogamos o paciente, usando inclusive as técnicas da psicanálise.
   Em regra, cada um de nós se sente realmente o que é.  A cada instante sabemos realmente quem somos.  Condições patológicas podem fazer com que doentes tenham sua identidade subjetiva trocada, em alguns casos, os doentes a perdem.
  
  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CAPITUL0   3

 3 .1   EXAME DE LOCAL

   O exame de local de crime como é comumente chamado, foi denominado por Oscar Freire, Perinecroscopia.
   Denomina local de crime, uma área onde ocorre um fato que deve ser apurado pela autoridade policial por haver possibilidade de ali ter ocorrido um delito,uma acidente ou um suicídio.  Como nem sempre o ocorrido é um crime, alguma autores acham mais apropriada a designação de local de fato, embora a primeira designação seja a mais usada.
   Em nossos meio, não é regra o médico comparecer a locais de crime, embora fosse muito vantajoso seu comparecimento nos locais de homicídio, pois muito ajudaria na elucidação do caso.  Muitas informações só podem ser obtidas com exatidão, se colhidas nos locais de homicídios, pois muito ajudaria na elucidação do caso.  Muitas informações só podem ser obtidas com exatidão, se colhidas no local do fato, com a determinação da hora da morte, etc.
   Os locais de crime são classificados segundo 3 critérios:
  
I) quanto à natureza do fato.  Locais de homicídios, de acidente, de suicídio, de acidente de trabalho, de incêndio, de colisão de veículos, etc.
II) quanto à natureza do local.  Local interno, o interior de uma casa, de uma fábrica, de um escritório, etc.
III) locais idôneos e inidôneos.  Os locais idôneos são aqueles preservados sem alteração.  Inidôneos são os locais alterados por curiosos, por pessoas da família, etc.  Assim, antes de exame, podem ser alteradas posição do cadáver, desfeito vestígios, etc., que prejudicarão a perícia.
 
   Devemos considerar ainda, os locais em seu ambiente mediato, isto é, a área onde se deu o fato e seu aspecto imediato, que é a área que circunda o local mediato.

3.2 PERÍCIA DE LOCAL

   Desnecessário dizer que quanto menos alterado for o local, mais eficiente será o trabalho dos peritos, diz o artigo 169 do Código Penal:  “Para efeito de exame de local onde houve sido praticada a infração, a autoridade providenciará imediatamente para que não se altere o estado das coisas até a chegada dos peritos, que poderão instruir seus laudos com fotos, desenhos ou esquemas elucidativos.”
   O local deve ser atentamente examinado e o ambiente descrito com o máximo de detalhes. Devem os peritos observar o aspecto de desordem, a situação dos móveis e utensílios, fendas e massas em paredes, assoalho e teto devem ser atentamente observados. Pegadas e impressões digitais devem ser colhidas, descritas e fotografadas.  Manchas, tintados e incrustações devem ser raspadas e enviadas ao laboratório.
   Quanto ao cadáver, leva-se em conta, acima de tudo, a posição do corpo, estado das vestes, presença de armas, mancham de sangue, ferimentos do corpo e a evolução dos fenômenos cadavéricos.
    O médico deve calçar luvas e procurar estabelecer a causa da morte, mexendo menos possível no corpo.
   Registra-se a data da morte, local, nome e sexo do falecido.
   A temperatura do ar e as condições climáticas devem ser registradas.
   Logo que possível, deve ser verificada a temperatura retal e a temperatura do ar.  Antes da remoção do corpo para o necrotério, deve ser novamente verificada a temperatura retal e a do ar.  Se o corpo está no chão ou na água, a temperatura destes deve ser verificada também.  Esta nova verificação da temperatura nos dá a velocidade de resfriamento do corpo no local.  O termômetro clínico é inútil, usa-se um de laboratório.
   Um esboço do local deve ser feito. É conveniente tirar fotografia dos 4 ângulos e dos pormenores.
   Ao se fazer o levantamento do local, deve o perito ser metódico.  O método usado depende da preferência do perito.  O exame pode ser feito em círculos concêntricos partindo do corpo para a periferia, ou ao contrario, da periferia em direção ao cadáver, ou então o local é dividido em frações quadradas ou retangulares e cada segmento é examinado por vez, ou partindo do centro para a periferia como raios de uma roda.
   Para o transporte do corpo ao necrotério, a cabeça e as mãos do cadáver devem ser envoltos em sacos plásticos.  O corpo também deve ser envolto em lençol plástico.
   Os indícios a serem recolhidos dependem das circunstâncias encontradas em cada caso. 
   Estas evidências podem ser classificadas em portáteis ou fixas.  Se a evidência é facilmente transportável, não há dificuldade.  O perito simplesmente remove todo o objeto.  Se a evidência não pode ser recolhida separadamente remove todo o objeto.  Se a evidência não pode ser recolhida separadamente por causa de seu tamanho, a remoção geralmente depende da importância do caso.  Em caso de homicídios, pode ser necessário remover-se portas, ou móveis como camas.  Algumas vezes, estes vestígios encontram-se em assoalhos de madeira, deve-se então usar ferramentas adequadas para a remoção desta parte se a gravidade do caso e a importância do vestígio indicam a necessidade deste procedimento.  A decisão de remover a evidência dependerá sempre de cada caso individualmente.  Quando não é possível ou prático remover o vestígio, métodos de reprodução tais como fotografia ou moldes, vão ser empregados a fim de reproduzir fielmente a evidência.

3.2.1  Colheita de Indícios

1) impressões digitais. Objetos contendo impressões digitais são evidências comumente encontradas em locais de crime.  Sua manipulação varia segundo a natureza do objeto que a contém.
a) papel.  Papéis, tais como documentos, cartas devem ser manipulados com pinças e quando seu tamanho permite, colocados em sacos plásticos ou envelopes de celofane.  Não devem ser dobrados, a não ser que sejam muito grandes e nestes casos somente onde já existe dobras.
b) Copos e garrafas.  Devem ser pegos com pregadores de roupa e colocados encaixados em armação de madeira.

2) armas de fogo, armas brancas e ferramentas. Objetos como estes podem ser seguros por uma borda ou então através de pequenas hastes de madeira ou de fios passados através de orifícios.

3) Pêlos e fibras.  Cabelos e fibras devem ser cuidadosamente pegos com pinças, embrulhadas em papel filtro e colocados em uma pequena caixa.

4) sujeiras, terra, partículas, limalhas e fragmentos..  Material desta espécie deve ser colhido em papel e colocados em pequena caixa.

5) Projéteis e cápsulas deflagradas.  Estes devem ser colocados em caixas separadas, envoltos em algodão.

6) vestuário.  Áreas de manchas devem ser circundadas com giz para indicar ao perito do laboratório, os pontos de interesse.  Dobras desnecessárias devem ser evitadas.

7) manchas de esperma..  Isto poderá ocorrer em casos de crimes sexuais.  Se a mancha ainda está úmida, ela pode ser coletada em um tudo de ensaio.  Água destilada o suficiente para cobrir o fluido seminal deve ser usada para umedecer a mancha se ela estiver seca, antes de ser coletada.  Peças de roupa podem ser introduzidas no tubo de ensaio.  A área da roupa na qual a mancha foi achada deve ser circundada com giz.  Se como usualmente acontece, a mancha estiver seca, a roupa é cuidadosamente dobrada com papel branco separado as dobras e colocada em uma grande caixa para transporte.

8) Sangue.  Se o sangue está fluindo, deve ser recolhido com conta gotas e colocados em um tubo de ensaio; solução salina pode ser adicionada na proporção de 1/5 da quantidade do sangue.  Se o sangue se apresenta como mancha úmida em roupas, tapetes ou tecidos, metade da área da mancha deve ser recortada e colocada em um tubo de ensaio e coberta com solução salina.  A parte restante deixa-se secar, coloca-se entre folhas de papel branco e envia-se ao laboratório devidamente acondicionada.  Se a mancha é muito grande recolhe-se menos da metade.  Se a mancha está seca, as crostas devem ser removidas em romper e colocadas em tubo de ensaio.  O restante do material deve ser recolhido raspando-se e o colocando em outro tubo de ensaio.  Quando a mancha seca é achada em vestimentas ou tecidos, estes devem ser removidos intactos ao laboratório quando possível.  Se a mancha tem mais de 10 cm deve ser recortada, colocada em um tubo de ensaio e coberta com solução salina.  O tubo de ensaio deve ser tampado, lacrado e enviado ao laboratório o mais breve possível, cuidando-se que não seja exposto à extremos de temperatura.

3.3 ESTUDOS DAS MANCHAS

   Manchas são sinais deixados pela deposição ou impregnação de substâncias sólidas, líquidas ou gasosas, de origem animal, vegetal ou mineral, em um suporte de qualquer espécie.  Muitas destas manchas são oriundas de líquidos do próprio corpo humano, outras são causadas por substâncias diversas e estranhas ao corpo humano.
   Os suportes onde se localizam as manchas podem ser os mais variadas, podem ser própria pele de vítima ou do suspeito, paredes, assoalhos, tapetes, roupas, etc.

   As manchas de um modo geral se apresentam sob a forma de crosta, de forma, tamanho e espessura variáveis.  Quando o suporte é poroso é poroso, as manchas embebem este material.  Quando o material é sólido, geralmente pulverulento, há um simples depósito deste no suporte, que é facilmente removível.
   O material que forma a mancha pode atingir o suporte de várias maneiras, por projeção, por escorrimento, por contato e por impregnação.  Muitas vezes, na tentativa de desfazer a mancha, o criminoso apenas a transfere de um suporte a outro.  (limpeza de uma arma por exemplo)
    As manchas recentes têm aspecto úmido.  Determinadas substâncias têm coloração característica, mas esta observação pode ser prejudicada quando o suporte tem cor escura ou a mesma cor.  Muitas vezes a mancha só é perceptível com auxílio de iluminação especial (iluminação com raios oblíquos, luz ultravioleta ou radiação infravermelha).

3.3.1    EXAME DO SANGUE

   Um dos mais freqüentes vestígios com relação a homicídio são as manchas de sangue.  Agressões, homicídios, frequentemente produzem hemorragia externa e traços de sangue da vítima podem ser levados do local do crime pelo acusado o que poderá depois correlacioná-lo a este. 
   Como meio de identificação, o sangue tem pouco valor, porém associado a outros elementos pode ser de muito valor em uma investigação.
   No exame de uma mancha de sangue, além de se estabelecer se foi formado por projeção, escorrimento, contato, impregnação ou por limpeza de arma ou objeto manchado, devemos tentar estabelecer o ângulo da queda ou projeção da gota, força de projeção e quantidade do sangue.
   Quando se depara com mancha suspeita de ser sangue, devemos estabelecer primeiro se realmente é sangue, em seguida se é sangue humano, em terceiro lugar a que grupo pertence o sangue.  Quando as condições permitem quantidade e conservação do sangue, deve se tentar estabelecer os subgrupos sanguíneos.
   Embora o sangue não seja características de identificação que seja única, vários degraus de probabilidade podem ser estabelecidos com respeito à associação de um suspeito à cena do crime.  Exemplificando:  se a mancha de sangue descoberta nas vestes de  um suspeito é do mesmo grupo do sangue da vítima e diferente do sangue do suspeito, há uma forte presunção da origem da mancha.
   É recomendável que seja colhido amostra de sangue dos cadáveres em todos os casos de homicídio e suicídio.  A finalidade deste procedimento é manter um padrão com o qual possíveis manchas de sangue em armas suspeitas ou roupas de acusados ou outros suportes possam ser comparadas.
   Empregando-se os 4 maiores grupos, O, A, B, AB, os grupos sanguíneos.  Nem  sempre, entretanto,podemos grupar uma amostra de sangue em um destes 288 tipos, somente em ótimas condições se quantidade e conversação da mancha, isto poderá acontecer.  Nas manchas de sangue antigas poderá ter havido tal deterioração que não poderemos assim, saber senão que é sangue humano ou que pertence a um dos 4 maiores grupos sanguíneos.  Do mesmo modo se a mancha de sangue for muito pequena ou estiver contaminada, o exame também poderá ser dificultado.
   Embora o sangue não possa ser definitivamente estabelecido como pertencente a um indivíduo, poderá  ser definitivamente estabelecido que o sangue não pertence à uma determinada pessoa.
   Esta negativa é frequentemente útil em uma investigação.
3.3.1.1   TESTE
   Quando se depara com mancha suspeita de ser sangue, várias questões têm que ser esclarecidas, a saber:
   _ É sangue a mancha?
   Testes preliminares no local.  Na investigação de um homicídio, numerosas manchas despertam a atenção do investigador.  A descoberta da mancha requer uma rápida identificação.  Testes podem revelar se realmente é sangue ou outras substância:  batom, mercúrio cromo, tinta ou outra substância de aparência similar.   Em outras ocasiões, dependendo da estrutura e da cor do suporte, pode ser muito difícil a priori tirar conclusões pela aparência.  Naturalmente, se a substância está fresca, líquida e parece ser sangue,o perito pode concluir que é sangue e colher o material sem hesitação.  Se a mancha é questionável, deverão ser tentados testes químicos preliminares.
A) Reação de Adler ou teste de benzidrina.  É um teste muito sensível (1: 300.000) que deve ser aplicado as pequenas mancha.  Se a reação é positiva, o perito deve presumir que é sangue.  Infelizmente, outras substâncias também dão resultado positivo:  saliva, esperma, leite, sais de ferro, cobre, níquel, magnésio, suco de uva, batata.  Se a substância reage negativamente não é sangue.  Em todos os casos, o reagente deve ser primeiramente testado com sangue conhecido.
I) Um pequeno tubo de ensaio é cheio até 2,5 cm com água destilada.  C 5 de benzidrina  em solução saturada em ácido acético é colocada no tubo e dissolvida por agitação.  1cm3 de água oxigenada à 3% é adicionada e o tubo é novamente agitado; o reagente de benzidina está pronto.
II) Uma pequena parte da mancha é raspada ou pinçada e colocada em papel filtro.  Um conta gotas é usado para colocar algumas gotas do reagente no fragmento do material, agora no papel de filtro.
III) Se a reação é positiva, uma cor cinza azulada aparece em pouco tempo.

B) Prova de Kastle Meyer ou da fenolftalegina reduzida.  Este teste é uma alternativa para o teste da benzidina e tem as mesmas limitações.  2g de fenolftaleina são adicionados à 100 cm3 de hidróxido de sódio à 30% em um frasco redondo com 250 cm3 aferido de capacidade.  30g de limalha de zinco é adicionada à solução.  Aquece-se até tornar-se incolor.  Adiciona-se então 10g de zinco granulado.  Para o teste, 5 gotas de fenolftaleina reduzida são somadas em 5 cm3 de solução salina isotônica.  Volume igual (5 cm3) de peróxido de hidrogênio é adicionado à mistura.  Uma pequena parte da mancha é raspada e colocada na solução salina, num tubo de ensaio.  Poucas gotas do reagente são colocadas no tubo de ensaio.  Se o sangue está presente, uma cor rósea aparece imediatamente.  Este reativo se altera rapidamente, daí a necessidade de ser preparado no momento da prova.
C) Reação de Van Deen (sensibilidade 1:20.000).  Também não é específica, dando resultado positivo em presença de outros líquidos orgânicos e em presença de sais de ferro, níquel, cobre, etc.  Em um tubo de ensaio coloca-se uma gota de tintura de guáiaco a 10% e uma gota de água oxigenada.  Se a reação é positiva obtém-se uma com azul.
D) Reação de Amado Ferreira.  (sensibilidade 1:100.000). 4g de benzidina em 100ml de ácido lático.  Nas reações positivas aparece uma coloração verde.
3.3.1.2  PROVAS DE CERTEZA

   Para se determinar definitivamente que uma determinada mancha é sangue, o material da mancha é dissolvido em solução isotônica salina e submetido à um dos seguintes testes:

3.3.1.2.1  Provas Microcristalográficas

A) Teste de Teichmann ou dos cristais de hemina.  Não é efetivo com sangue aquecido.  A identificação depende da formação de cristais de hemina após o uso do reagente de Teichmann.  Os cristais de Teichmann, de hemina ou de cloidato de hemina são pequenos, alongados, romboédricos e retangulares, cor de chocolate ou avermelhados, apresentam-se  isolados ou dispostos em roseta ou em feixes.
Técnica.  Marcara a mancha em água destilada.  Colocar o material obtido sobre uma lâmina, aquecer lentamente à temperatura inferior à 60° C, para secar.  Adicionar 1 gota de cloreto de sódio à 1por 1000; aquecer novamente.  Cobrir com lamínula e pelas bordas desta colocar uma gota de ácido acético e aquecer novamente.  Levar ao microscópio e examinar.  Quando a reação é positiva indica sangue, porém uma reação negativa, deve ser repetida ou se fazer outro teste.
Existem diversas variações do reativo de Teichmann:

B) Prova de Strzyzowski.  Usa-se o seguinte reativo:
Álcool etílico                1,0
Água destilada               1,0
Ácido iodídrico incolor  1,0
Ácido acético glacial  2 gotas
Tratando-se de sangue haverá formação de ioditrato de hematina.

C) Reação deAmado Ferreira
Sacarose                                      3,0
Lactose                                        3,0
Hidróxido de potássio                 5ml
Piridina                                       5ml
Água destilada                           10ml

D) Espectroscopia.  Uma gota de solução obtida com o material da mancha é colocada no espectroscópio.  O espectro de absorção característica para oxihemoglobina, hemocromogêneo, hematoporfirina, etc, ou aparecimento de linhas ou feixes que caracterizem hemoglobina ou seus derivados, demonstrará a presença de sangue na matéria.
E) Presença de hemátias, demonstradas ao exame microscópico, demonstrará sem qualquer sombra de dúvida, a presença de sangue no material.  Quando o suporte é de tamanho pequeno, poderá ser removido ou então dividido em tamanho possível de ser removido para o laboratório e ser examinado diretamente ou após a coloração.
Guilherme Oswaldo Arbens descreve a seguinte Técnica:
“.As manchas levantadas pela técnica de Arbens, Moucday e Meira (película), e a técnica de De Dominicis (película obtida por solução de celoidina ou colódio em álcool éter) revelam facilmente as hemátias.” Arbens propõe ainda a seguinte técnica:  misturar o líquido levantado com uma gota de tinta da china (nanquim), fazer uma extensão como se fosse uma preparação hematológica.  Resultado:  campo escuro com partículas brilhantes hemátias.  Para preservar a preparação, montar com bálsamo do Canadá.  Esta preparação pode ser conservada por anos.
_ É sangue humano?
É necessário saber se o sangue é humano ou que espécie de animal pertence.  Em regra, só nos interessa determinar se o sangue é  humano, ficando a determinação  de outras espécies animais em plano secundário, não havendo interesse prático.
A)  Se a mancha for de tamanho suficiente, podemos obter material para testes de soroprecipitação e apurar de que a espécie animal pertence, o sangue de material colhido.  O teste é baseado no fato de que  quando se injeta um animal com proteína de animal de diferente espécie, um anticorpo é desenvolvido no seu soro, o que faz com que este adquira a faculdade de reagir, especificamente, com  proteínas desta outra espécie.
   Reação de Uhlenhuth.  Um animal de laboratório com a cobaia e injetado com soro humano, ou a sangue total, durante um certo período do tempo.  Para efetuar o teste, algumas gotas do sangue em estudo obtidos da mancha e dissolvidos em soro anti-humano são adicionadas no tubo.  Formação de um precipitado cinza, em forma de anel este formado pela precipitação das proteínas, indica que o material em exame é sangue humano. 

   B) Inibição da antiglobulina.  Emprega-se soro de Combs (antiglobulina humana, anticorpo bloqueante que impede a aglutinação das hemátias previamente sensibilizadas).  Se o material provém de outra espécie animal, as hemátias aglutinam porque nelas não ocorreu a fixação.

C) Provas de cristalização da hemoglobina.  Os cristais da hemoglobina variam coma espécie animal. Os cristais de hemoglobina obtidos devem ser logo examinado, pois se alteram pela exposição ao ar, luz e pela temperatura, e comparados com microfotografias de uma coleção padrão.
   A Técnica da obtenção dos cristais varia dependendo de ser o sangue fresco ou coagulado.  Para se obter os cristais, acrescente-se oxalato de amônia ao sangue e em seguida saponina (princípio ativo da Saponacie) à temperatura ambiente.
D) Estudo das hemátias.  Observamos ao microscópio a forma volume, presença ou ausência de núcleo, etc.
   As hemátias humanas têm forma discóide, bicôncavas, coradas mais intensamente nas bordas, anucleadas. (Esta forma é comum à grande maioria dos mamíferos, exceto camelos, dromedários, lhamas e vicunhas que têm hemátias elípticas e anucleadas).  Os peixes, répteis, anfíbios e aves têm hemátias elípticas , alongadas e nucleadas.
   O volume das hemátias tem valor relativo, pois trata-se de volume médio.

 

 


3.3.1.2.2  Diagnóstico Regional

   O diagnóstico regional é feito pela presença no sangue de células ou restos de tecidos do órgão de onde proveio.
A) Sangue menstrual- Células da mucosa uterina, o endométrio e células da mucosa vaginal.
B) Lóquios-  Secreção que surge após o parto e que nos primeiros dias é fracamente hemorrágico.  Células diciduais, células do colo uterino.
C) Boca- Apresenta células descamativas da mucosa bucal.
D) Aparelho respiratório- O sangue é vermelho vivo, espumoso, com células epiteliais ciliadas da árvore respiratória.
E) Do nariz (epistaxe)- Aparecem células ciliadas.
F) Estômago- Pode ser acompanhado de partículas alimentares e de células epiteliais cilíndricas, da mucosa gástrica.  O sangue é escuro.

3.3.1.2.3    Diagnóstico Individual

   Deve-se procurar estabelecer os grupos sanguíneos e se possível os subgrupos.  Em seguida, deve-se estabelecer o sexo do indivíduo através da pesquisa da cromatina sexual de Bahar nos polimorfod nucleares neutrófilos.  Devemos pesquisar se há alguma alteração no sangue, patológica ou não, que possa servir de indício, tais como alterações de forma e volume das hemátia, como na microsferocitose, anemia perniciosa, etc., alterações dos glóbulos brancos e ainda a presença de parasitos no sangue (malária, doença de Chagas, filariose).

3.3.1.2.4    Tempo da Mancha

   A idade da mancha pode ser determinada pelo aspecto de recente, se líquido, vermelho vivo, com aspecto de úmido, mole ou mais antiga, de coloração escura, etc.
    A coagulação do sangue é devido em parte à pequenas partículas conhecidas como plaquetas.  Quando exposta ao ar forma-se um coágulo geralmente de 3 a 5 minutos em condições normais, o processo se completa de 10 a 20 minutos, acompanhado de uma mudança de coloração do vermelho para o castanho.  Fisicamente, o sangue se modifica de um estado líquido para uma massa gelatinosa, circundada por uma área úmida, formada por soro, que se excluiu dos outros componentes.  As manchas de sangue começam a secar da periferia para o centro e o tempo necessário para que se complete varia com diversas condições, a saber:
   Temperatura – Mais alta a temperatura, mais acelerada o processo.
   Umidade – Com o aumento da percentagem da umidade, o processo é retardado.
   Natureza do suporte – As manchas de sangue secam rapidamente, em superfícies polidas e não absorvíveis.
   Exposição aos elementos – A desidratação é mais rápida quando exposto à chuva ou ao sereno.
3.3.1.2. 5 Tamanho da Mancha

   O estudo da forma da mancha de sangue e a comparação com outras manchas criadas por queda de ângulos e altura comparação com outras manchas criadas por queda de ângulo e altura conhecidos podem fornecer dados aproximados à respeito do ângulo e da distância do qual as gotas em exames caíram (neste experimento, podemos usar sangue de outros animais).
   A queda vertical de gotas de sangue é caracterizada pela forma arredondada da mancha, dependendo da distância da queda.  Gotas que caem ângulo diferente de 90° da horizontal formarão manchas ovaladas, com bordas como se fosse rasgada, apontando para a direção da queda.  Freqüentemente, gotículas são achadas no prolongamento da gota, no sentido aposto de onde caiu a gota.

3.3.1.2.6    Quantidade de Sangue

   O corpo de um homem de 80Kg de peso contém, aproximadamente, 7 litros de sangue.  Tão logo uma considerável quantidade de sangue é perdida, entram em jogo os mecanismos de defesa do organismo.  A pressão sanguínea cai, diminuindo o fluxo.  Algum sangramento ainda ocorre acaso a morte não seja instantânea.  Após a morte, a pressão arterial cai a zero e a hemorragia cessa.
   Podemos dizer que cadáveres não sangram, eles drenam sangue contidos em cavidades, ou quando grandes veias ou coração é ferido.  Quando um corpo é encontrado com múltiplas lesões que indicam que grande quantidade de sangue foi perdida mas a quantidade de sangue foi perdida mas a quantidade de sangue próxima ao corpo é pequena, menos do que se deveria esperar, a conclusão é lógica: que o crime foi cometido em outro lugar que deve ser procurado.  A distância entre os dois pontos pode indicar como o corpo foi transportado.

3.3.2    EXAME DO ESPERMA

   As manchas de esperma têm importância fundamental, pois podem sem indício de crime de natureza sexual; o esperma é o produto de secreção de glândulas do aparelho genital masculino ao que se junta secreção uretral, líquido prostático, líquido da vesícula seminal e espermatozóides.  O material para exame pode ser obtido de manchas ou então da própria vítima, canal vaginal, canal anal, ou em outra parte do corpo.
   As manchas de esperma, quando em suportes não absorventes, formam uma película brilhante, que pode ter a forma de escamas.  Nos tecidos absorventes, apresenta-se como mancha irregulares, de coloração branco amarelado, quando recente, e acinzentadas quando antigas, e deixam o tecido endurecido como se estivesse engomado.  Estas manchas são fluorescentes à ação dos raios ultravioleta.  Têm odor característico quando recente.
   Quando deparamos com uma mancha suspeita de ser esperma, podemos fazer o diagnóstico genérico de esperma através de:

 

              3.3.2. 1 Provas de Orientação
a) pelo aspecto da mancha
b) através de substância corantes: ácido pícrico, carmim amoniacal, solução alcoólico de eosina.  A mancha cora-se mais intensamente do que o suporte.
c) Pela fluorescência ao ultravioleta
d) Provas micro cristalográficas
-Cristais de Florence. Macerar a mancha ou parte de em uma gota de água destilada.  Adicionar algumas gotas do reativo (iodeto de potássio 1,56g; iodo 2,54g; água destilada 30ml).  Se positiva com saliva, líquido postático e outros..
- Cristais de Baechi.  Aparecem 15 a 30 minutos após os cristais de florence e são arredondados e mais escuros.
-Cristais de Barbério. Usa-se solução aquosa saturada de ácido pícrico.
   Bokaner modificou o reagente de Barbério e com isto obteve cristais maiores.  (Solução aquosa saturada de ácido pícrico 25ml; iodeto de cádmio 3g; goma arábica 3g).  
e) dosagem da fostase ácida.  Na ausência de espermatozóide nas manchas seminais, o único método em alternativa é a identificação dos componentes das proteínas específicas por determinação dos componentes das proteínas específicas por determinação imuno-eletroforese.  Contudo, é também confirmativa uma concentração elevada de fostase ácida, usando como substrato o carboxifenilfostase.  O líquido seminal apresenta altas concentrações do enzima creatino-fosfoquinase.  Este pode ser detectadonas manchas pelo menos 6 meses após a ejaculação tal como a fosfatase ácida.  Reações sugestivas falsas podem ocorrer se a roupa é deixada molhada durante alguns dias, uma vez que a maior parte dos enzimas deterioraram-se nestas condições.
3.3.2. 2 Provas de Certeza

a) Achado de espermatozóide.  Presença de espermatozóides no material indica sem duvida que se trata de esperma.
 3.4.3  Outras Determinações:
   Outros fluidos orgânicos além do sangue, têm também a propriedade de possuir um grupo além do sangue, têm também a propriedade de possuir um grupo característico.  Estima-se que 60% da população tem algo que possibilite a determinação do grupo sanguíneo em outros fluidos orgânicos, tipos como: saliva, sêmem, urina, suor, lágrima e secreção nasal.  Estudos estabeleceram que o grupo sanguíneo encontrado nestas substância é o mesmo grupo sanguíneo, e que não há inversão, nas pessoas em que é possível esta identificação, sempre será possível e nas pessoas em que é impossível, jamais será possível.
  Em toda mancha de esperma deve-se procurar identificar o grupo a que pertence, bem como em todas as manchas de outras secreções.  A aplicação prática disto está em que o fato de ser ou não possível a identificação do grupo, ou a determinação do próprio grupo, em outras manchas que não de sangue, como suor em roupa de suspeito.
 3.3.3  EXAME DA MANCHA DE MUCO VAGINAL
  A secreção vaginal  é formada por uma secreção serosa incolor e secreção viscosa formada pelas glândulas de Bartholin.
  A flora bacteriana da vagina é constituída por lactobacilos e em algumas mulheres podem incluir outros parasitas como Trichomonas vaginalis ou outros que podem levar a presunção que aquela secreção pertence a uma determinada mulher.
   Macroscopicamente, as manchas de secreção vaginal assemelham-se as de esperma, sem forma definida e com aspecto de pano engomado quando em tecidos.  Podem ser amareladas ou esverdeadas.  Podem, ocasionalmente, estar misturadas com sangue, pus ou esperma, o que dificulta o diagnóstico.
   Microscopicamente, encontramos caso se trate de secreção vaginal, a presença de células epiteliais descamadas que são semelhantes a da mucosa bucal.  O diagnóstico diferencial é feito através de coloração especial usando-se a fórmula:
Iodo                          0,20g
Iodeto de potássio    0,30g
.Água destilada        45,0 ml
   As células vaginais apresentam-se coradas de castanho escuro, devido a presença de glicogênio ou então pode-se estabelecer a presença de glicogênio por métodos cito químicos.
3.3.4  EXAME   DA SALIVA
   A pesquisa de saliva tem importância em sexologia asfixiologia.  Na saliva podemos pesquisar álcool, maconha, tipo sanguíneo, sexo, etc.
   A pesquisa pode ser feita no próprio suporte (pontas de cigarros, selos, etc.) ou em macerado, que se obtém colocando fragmento de material em tubo de ensaio (1cm2 de pano ou papel), justamente com água destilada embebendo o fragmento por cerca de 2h ou mais, dependendo do tempo de formação da mancha.  Retirar o líquido com pipeta e efetuar o exame:
3.3.4.1  Exame  Químico da Saliva
   Técnica de Boettiger; revela  a diastáse da saliva, por oxidação. A pesquisa é feita em vidro de relógio ou no próprio suporte, usando-se uma gota da solução  de resina de guáiaco 1,0g  em 100ml de álcool a 90° e 5 gotas de solução de sulfato de cobre a 0,5 por ml.  Se a reação é positiva, aparece colorido azul, que desaparece quando o material é tratado com clorofórmio.
   Técnica do percloreto; revela a presença de sulfocianeto de potássio.  Os sulfocianetos alcalinos coram-se de vermelho quando são tratados por sais férricos.  Coloca-se 1 a 2 gotas de percloreto de ferro a 10% após acidificação com ácido clorídrico diluído.
   Técnica de Colossanti; coloca-se 1ml de saliva filtrada ou in natura ou ainda o macerado num vidro de relógio.  Adicionar 5 a 15 gotas de sulfeto de cobre a 2%; se a reação é positiva aparece coloração verde esmeralda.
   Dosagem da fosfatase ácida. A saliva apresenta taxa que variam de 0 a 25 unidades KA/ml com média de 13,7 U KA.
3.3.5   EXAME CITOLOGICO   .
 Ao exame citológico encontraremos células da mucosa oral.
3.3.6   EXAME DE LOQUIOS.
 Os lóquios a princípio são francamente sanguinolentos e encontramos além dos elementos figurados do sangue restos de endométrio e de placenta..´
3.3.7   EXAME DO LIQUIDO AMINOACIDO.
  O Líquido aminoácido apresenta-se com manchas amarelo-esverdeadas, com bordas bem delimitadas, contendo induto sebáceo, células epiteliais pavimentosas que permitem a pesquisa da cromatina sexual, contendo ainda pêlos de lanugem.
3.3.8   EXAME DO VERNIX CASEOSO  .
Vernix caseoso  se apresenta como substância gordurosa onde se encontram células epiteliais, gotículas de gordura  e cristais de colesterina.
3.3.9   EXAME DO LEITE.
 O leite são  manchas amareladas bem delimitadas  contendo glóbulos de gordura que ficam negros quando tratados com ácido ósmico.


Podemos usar outras técnicas de coloração:
Guaiacol ------------------------------------amarelo alaranjado
Pirocatequina --------------------------------amarelo escuro
Hidroquinona---------------------------------rosa
Pode-se determinar a espécie animal pela reação de soro precipitação ou de Uhlenhuth

  3.3.10  EXAME DO COLOSTRO
O colostro contém menos caseína e mais albumina que o leite.  Contém glóbulos de gordura que dão as reações características dos lipídios.

    3.3.11  EXAME DAS FEZES
As fezes revelam resíduos de vários tipos:  proteínas (fibras musculares), glicídios, celulose, amido, clorofila, lipídios, substâncias do próprio tubo digestivo (muco, estercobilina, bilirrubina, cristais de hemossiderina, colesterina, fosfatos), parasitas (helmintos e seus ovos, protozoários) e em alguns casos sangue.

     3.3.12  EXAME DO MECONIO
  No mecônio ncontramos células epiteliais do tubo digestivo, elementos biliares e aminióticos.

  3.3.13  EXAME DO PUS
No pus encontramos   leucócitos degenerados, os piócitos ou glóbulos de pus, microrganismo, células epiteliais e outras.

3.3. 14  ESTUDOS DOS PELOS
   Manchas ou fios de cabelos achados em cena de crime, aderidos à roupa de suspeito o no próprio suspeito, ou ainda presos à vítima têm sido de muito considerados como indícios clássicos, embora muito não aceitem os cabelos como meio de identificação.  Não há características químicas.  Existe muito pouco de especial em suas características.  Um perito poderá dizer que dois espécimes de cabelo são semelhantes, mas no estágio atual do nosso conhecimento,  ele não poderá dizer que têm a mesma origem.  Todavia, amostras de cabelo podem ter valor como evidência para excluir.  Embora ninguém possa dizer que um determinado espécime de cabelo pertence a uma determinada pessoa, pode-se afirmar com toda certeza que esta amostra de cabelo não pertence a esta ou aquela pessoa.  Nem sempre o cabelo contribui para esclarecimento de um caso; tal indício todavia e sua potencial aplicação no caso em investigação nunca deve ser considerada inútil.  Um achado negativo serve para afastar uma teoria errada.  Um achado negativo serve para afastar uma teoria errada.  Um achado negativo serve para afastar uma teoria errada.  Um achado positivo, embora meramente sugestivo de implicação se um indivíduo, é de importância quando ele é relacionado com outros fatos.
   A seguir daremos algumas hipóteses:
   a) amostras de fontes diferentes. Estabelecidos o fato que duas amostras colhidas como indício e a amostra a ser comparada não provêm da mesma fonte, seve como eliminação.
   b) amostra com possibilidade de terem a mesma origem. Estabelecido que a amostra colhida como indício é semelhante à amostra a ser comparada, pode simplesmente indicar que há possibilidade de estarem relacionadas ao evento.  Em presença de outras evidências, este fato pode ser mais um fator a corroborar a hipótese.
3.3. 14.1  Exames de laboratório
  Algumas determinação podem ser feitas no laboratório, principalmente o exame ao microscópio.
  1°) a amostra é de cabelo? Isto pode ser estabelecido pela estrutura do cabelo que consta de 3 partes:  medular, onde encontramos pigmentos e vacúolos de ar que em quantidade variáveis e por sua abundância relativa determinam a cor do pêlo.  São também variáveis seu diâmetro e sua continuidade; a córtex que circunda a medula e a cutícula, ou a camada externa, formada por escamas sobrepostas as quais variam em tamanho, forma e número por unidade de comprimento.  Devemos examinar, se possível, o bulbo piloso, constituído de saco fibroso, bainha radicular externa e bainha radicular interna e membrana basal vítrea, e ainda, a papila, os pêlos e a matriz do pêlo.
2°) o cabelo é humano?  Geralmente, um suspeito alega que uma amostra incriminadora de cabelo achado em sua pessoa é de um animal.  A diferença entre o pêlo de animal e o de homem é facilmente estabelecida pelo relativo diâmetro da medular, da localização e distribuição do pigmento.
3°) características.  Os cabelos possuem um certo número de características úteis, tais como cor, que pode ser determinada com exatidão pela espectrofotometria de reflectância, comprimento, diâmetro, pintado ou descorado.
   Outras determinações.  Além de formar opinião acerca de similaridade do pêlo tido como indício e com a amostra a ser comparada.  Ao perito é possível estabelecer algumas outras deduções úteis acerca de uma amostra de cabelo.  O sexo é sugerido pela espessura e comprimento do cabelo (embora nos dias atuais, o comprimento do cabelo tenha pouca relação com o sexo).  Pode o sexo ser estabelecido pelo exame da cromatina sexual em células que podem estar presente no bulbo piloso e que podem acompanhar estes quando o pêlo é arrancado.  Cabelos grisalhos indicam a idade madura.  Os pêlos das diversas regiões do corpo são diferentes.  A raça é geralmente indicada pela forma e configuração do corte de secção.  Corpos estranhos podem dar uma indicação do possuidor do cabelo (farinha nos padeiros, giz nos professores, etc.)  A natureza de um corante (tintura) pode ser revelado por análise micro químicas  Em agressões e homicídios, alguns indícios acerca do objeto causador das lesões podem ser obtidas de impressões deixadas nos cabelos.  Arsênico pode ser achado em pequena dose, nos cabelos de uma  pessoa envenenada por esta substância.
  Podem os pêlos apresentar alterações devidas às substâncias que revelem distúrbios endócrinos, a alopecia, a canície patológica, as tricomicoses, as alterações que ocorrem nos casos de desnutrição e o albinismo.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CAPITULO 4

4   TANATOLOGIA

      4.1 CONCEITO

   Tanatologia é o estudo da morte.
   Definição:  Morte em definição simples é a cessação da vida.  É a cessação permanente das grandes funções, assim compreendida as funções circulatória, respiratória e modernamente, após o advento dos transplantes, a função cerebral.
   A tanatologia se divide em:
   Tanatognose, que estuda o diagnóstico da realidade da morte.
   Cronotanatognose, que estuda a determinação da hora ou data da morte.
   A dificuldade e a complexidade de se diagnosticar a morte vem do fato de não ser ela um momento, um instante, mas sim um processo gradual e mais ou menos demorado, morrendo primeiro os tecidos mais diferenciados, que têm mais necessidade de oxigênio.

   O avanço das técnicas de ressuscitação mostram a cada dia que a ausência de batimento cardíacos, pressão sistólica e movimentos respiratório espontâneo não indicam  necessariamente a cessação da vida.  Problema maior vem quando se quer definir a morte a nível celular.  Muitas células podem sobreviver horas após declarada e morte clínica, se desenvolvem em laboratórios, formando colônias, ou são guardadas em bancos, congeladas, para transplantes, como medula óssea, vasos sanguíneos, etc.  Mais difícil ainda é definir a morte a nível cerebral.  Hoje se considera que um cérebro funcionando ou potencialmente funcionando é condição sine quanom para existência de vida. 
  A determinação de lesão cerebral irreversível é tarefa muito difícil.  Não existe um método de laboratório que dê resposta inequívoca a esta questão; o eletro encefalograma é o método mais eficaz.  Uma das conseqüências de morte cerebral é a cassação da atividade elétrica do cérebro, que se manifesta pelo achatamento do traçado.  Entretanto, um EEG isoelétrico não é certeza por si de morte cerebral.  Condições como hipotermia, intoxicações por substâncias depressoras do SNC, especialmente barbitúricos, podem ocasionar um achatamento do EEG, pelo menos temporariamente.
   Afrânio Peixoto divide os sinais de morte em:
  _ Duvidosos – Encontra-se na morte mas também em vários estados patológicos.
  _ Prováveis – São excepcionalmente encontrados fora da condição de cadáver, alguns deles podem começar já na agonia.
   -Certos:
       4.1.1   Sinais Duvidosos.

 Imobilidade do corpo, flacidez dos membros, perda da consciência, insensibilidade geral, em especial dos sentidos, suor frio, horripilação da pele, ponta do pé desviada para fora, flexão do polegar na palma da mão, o peso e o alongamento do corpo, cessação dos movimentos aparente da respiração, cessação dos movimentos cardíacos, ausência de pulso, face cadavérica, descoramento tegumentar, cor amarela das palmas dos pés e das palmas da mão, falta de transparência da certas regiões do corpo (mão, orelhas, etc.) à transiluminação.


       4.1.2 Sinais Prováveis.

 Resfriamento progressivo do corpo, paralisia dos esfíncteres (pupilas dilatada, incontinência de fezes, urina, saliva), deformação da pupila, rigidez cadavérica, manchas da esclerótica, depressão do globo ocular, sinal de Bouchut (opacificação da córnea, vacuidade da artéria central da retina, descoramento do fundo do olho, interrupção gasosa do sangue das veias retinianas), ausência de reação inflamatória pela ação do calor e cáusticos, sugilações ou livores cadavéricos.

       4.1.3 Sinais Certos.

 Pergaminhamento da derma,mancha verde abdominal, parada completa e prolongada da circulação, prova de Icard (injeção de fluresceina 1cg/kg), introdução de papel poroso embebido em acetato de chumbo nas fossas nasais (na morte aparece cor negra pelo hidrogênio sulfurado da putrefação), provas de Ambard e Brissemoret (verificação da acidez dos meios orgânicos verificado na polpa esplênica e hepática, obtidos por punção), prova de Lecha Marzo ( verificação da acidez cadavérica através de papel tornassol sob as pálpebras).
 
4.2 Diagnostico da Realidade da Morte

Segundo o Professor Flamínio Fávero ficam assim divididos os fenômenos cadavéricos para diagnóstico da realidade da morte:

4.2.1 Abióticos ou Avitais ou Vitais Negativos, que se dividem em fenômenos abióticos imediatos e fenômenos abióticos consecutivos.

4.2.1.1 Fenômeno Abióticos Imediatos


a) Perda da consciência
b) Insensibilidade
c) Imobilidade e avolição do tono muscular.  Sua verificação se faz pelos seguintes meios:

1) Prova de Rebouilat, que consiste na injeção de 1cm3 do éter no tecido celular subcutâneo e verificar sua difusão ou não.
2) Fascies hipocrática
3)  Imobilidade e atitude característica
4) Relaxamento dos esfíncteres
5) Inexcitabilidade elétrica
6) Dinamoscopia de Collongues

d) cessação da respiração que pode ser observada por:
1)- Ausculta da caixa toráxica
2) –Espelho colocado diante dos orifícios respiratórios
3)- Chama de vela na frente dos orifícios respiratórios
4)- Felpa de algodão colocada diante das narinas
5)- Vasos de água colocado sobre o peito


e) cessação da circulação verificada por:
1-ausência de batimento cardíaco pela ausculta
2-fenômeno oculares:
   __esvaziamento da artéria central da retina
   __interrupção da coluna sanguínea das veias retinianas
   __descoramento da papila ótica
   __descoramento da coróide
   __cessação da circulação na rede capilar da conjuntiva


3- prova ácido pirástica de Middeldorf ( verificação dos movimentos cardíacos pela introdução de agulha no precórdio)
4- arteriostomia
5- ligadura de um membro ou parte dele – sinal de Magnus
6- coagulação do sangue – prova de Donne
7-sinal da ventosa escarificada de Lasseur (aplicação de ventosa escarificada na região epigástrica, se aparecer sangue há vida)
 
8-forcipressão física de Icard
9-eletrocardiografia-preconizada em 1921 por Eithoven e Hugenoltz
10-radiologia cardíaca (radioscopia, preconizada em 1927 por Piga)
11-radiologia dos vasos sanguíneos (Hilário Veiga de Carvalho, em 1832)
12-prova de flueresceína de Icard
 
4.2.1.2  Fenômeno Abiótico Consecutivo

4.2.1.2. 1    Evaporamento Tegumentar que é verificada por:

a) perda de peso do corpo
b) pergaminhamento da pele
c) dessecação das mucosas (boca e lábios)
d) fenômeno oculares, achatamento de globo ocular, perda de transparência da córnea Tela albuminosa da córnea, conseqüente à coagulação de substância albuminaides, descamação do epitélio e poeiras).
  
   Mancha da esclerótica – sinal de Sommer Larcher (devido à dessecação da esclerótica que permite a visibilidade da coróide subjacente).

4.2.1.2.2 Resfriamento do Corpo


   Cessada a vida, deixam de existir os mecanismos termorreguladores e o corpo passa se comportar como qualquer objeto inanimado.  Trocará calor com o meio que o circunda.  Recebe calor se o meio apresenta temperatura mais elevada, cede calor se a temperatura ambiente é mais baixa.  A segunda hipótese é a mais ocorrida com freqüência.  Este resfriamento é progressivo e pode ter seu ritmo alterado por diversos fatores que podem ser intrínsecos ou extrínsecos.

            Fatores intrínsecos:
a) idade- os adultos se esfriam mais lentamente que as crianças, em igualdade de condições.
b) Constituição do corpo – os indivíduos de maior volume (mais corpulentos, mais musculosos, mais gordos) esfriam-se mais devagar.
c) Causa mortis- estado febris retardam.  Estados consumptivos agem apressando o esfriamento do corpo.

Fatores extrínsecos:
a) as vestes
b)  a unidade – elevada dificulta a evaporação e irradiação do calor restando o esfriamento do corpo.
c) Arejamento
d) O local- ambiente fechado, abafado, protegem contra a perda de calor.
   Segundo lombroso,uma diferença de 5 a 6 graus entre a temperatura axilar e retal é sinal certo de morte.
    Segundo Flamínio Fávero, a temperatura  no estado de São Paulo cai na proporção de 1,5 grau por hora.  Para Almeida Junior, esta queda se dá à velocidade de 1 grau por hora.  Esta queda é mais lenta nas 3 primeiras horas, voltando a ficar lenta novamente ao se aproximar  do equilíbrio térmico.


4.2.1.2.3 Hipóstases (Livores cadavéricos ou livores de hipóstases)


  Depois da morte, o sangue obedecendo as leis físicas, da gravidade e dos vasos comunicante, acumula-se nas veias situadas nas posições de maior declive, não só das superficiais,mas também nas vísceras, são os livores de hipóstases ou cadavéricos e as hipóstases viscerais.
   Elas informam sobre a causa da morte, mudança de posição do cadáver e também a respeito da hora da morte.
   No estado de São Paulo, de acordo Flamínio Fávero, inicia-se como pontilhado hemorrágico aos 10 minutos após a morte.  Após 1h são bem visíveis.  Dentro de 8 a 12h já estão fixos.  Estes prazos podem variar, pois há causas que podem retardar ou acelerar o processo.  São geralmente de cor violácea escura, podem porém ser de cor vermelho claro no afogamento ou nas mortes pelo monóxido de carbono.  São pálidos ou pouco visíveis nas mortes por anemia aguda.
   Nos primeiros momentos, o sangue está contido no interior das veias das zonas de maior declive, mas pouco a pouco, vão infiltrando os tecidos, adquirindo a mancha o caráter persistente. Isto pode explicar o seu desaparecimento ou não, com a mudança da posição do cadáver, de acordo com o tempo decorrido após a morte.
   Desaparecem pela mudança de posição do cadáver dentro das 8 a 12hs da morte.  Entretanto, estudo histológico das regiões onde anteriormente havia livor, pode denotar sua existência ali.  A isto denomina-se fixação histológiva do livor e ocorre após 3 a 4 hs, após a morte.  Alcançam sua maior intensidade e não mudam mais de posição decorridas 8 a 12hs da morte, por isto são chamados de livores fixos.
   Diagnóstico diferencial entre livor e equimose
   O livor é fenômeno cadavérico, a equimose é lesão vital.
   No livor o sangue está dentro das veias, na equimose o sangue extravasa e infiltra as malhas dos tecidos.
   O livor desaparece pela compressão, a equimose não.
   Quando se secciona uma zona de livor, vemos que está livre de infiltração hemorrágica e pouco, o sangue começa a projetar.  Na equimose, vemos que os tecidos estão infiltrados por sangue.
   Este diagnóstico se faz necessário pois os livores no início se assemelham a equimoses.
 
    4.2.1.2.4     Rigidez Cadavérica
  
    A rigidez constitui um fenômeno físico-químico de endurecimento do cadáver.
   Cessada a circulação, os catabolitos não podem ser eliminados e acumulam-se, entre eles o ácido lático.  Há acidificação das células, concorrendo para o aparecimento da rigidez.  A desidratação também contribui para o aparecimento da rigidez.
   Etiene Martin dá grande valor à desidratação e à precipitação de matérias albuminóides no fenômeno da rigidez.
   A rigidez cadavérica representa simplesmente a coagulação das proteínas musculares da qual resulta a formação da miosina ou coágulo muscular, devendo ser comparada a necrose de coagulação.  O seu desaparecimento subseqüente ocorre por conta do amolecimento do coágulo por enzimas autolíticas.  Forçado o membro, o coágulo muscular pode se fragmentar permitindo a sua fácil mobilização.  Uma vez desfeita a rigidez não mais aparece.
   A razão provável da rigidez é resumida por Herzen.  A fibra muscular produz, resultante da desassimilação, um substância ácida que quando abundante e não arrastada facilmente pela corrente circulatória, determina contraturas musculares.  É o que se dá após violento e exaustivos exercícios físicos.  Este ácido lático ou sarcolático reage sobre o fosfato bipotássico, que existe normalmente nos músculos, formando-se fosfato de potássio, que precipita o miosinogênio, substância protéica de fibra, em miosina.  A rigidez é a precipitação da miosina.
   A rigidez é um estado de breve encurtamento, ligeiro espessamento e notável dureza muscular, pela contração muscular, pela coagulação ou precipitação de albuminóides de sua constituição.
   Caso especial de rigidez cadavérica é o espasmo cadavérico ou rigidez cataléptica.  Sucede a uma enérgica e última contratura muscular, quando sistema nervoso central é atingido, nas mortes de indivíduos extenuados pelo exercício físico, doença convulsivantes ou envenenamentos pela estricnina.  O espasmo é persistência no cadáver da posição que tinha o indivíduo, no momento da morte.  Pode ser total ou parcial (localizada).
   A rigidez obedece a lei de Nysten Sommer:  se inicia pela mandíbula, nuca, tronco, membros superiores e membros inferiores, desaparecendo na mesma ordem.
   Observações do Instituto Oscar Freire constataram que a rigidez tem seu início em torno de 1h, se generaliza em torno de 2 a 3hs, atingindo sua intensidade máxima cerca de 5 a 8hs após a morte, podendo durar até 2 a 3 dias, embora normalmente desapareça por volta de 24hs depois da morte.

4.2.1.2.5    Fenômeno Transformativos do Cadáver

                        Autólise                                                              mumificação

_Destrutivos-   putrefação                          _ Conservadores
                      
                        maceração                                                            saponificação     

 


4.2.1.2.5.1 Autólise


Ocorrendo a morte é cessada as trocas nutritivas, o meio se acidifica e esta acidificação do meio pode ser verificada por:

1) Sinal de Laborde – uma agulha de aço polida é introduzida no tecido e retirada meia hora após.  Se brilhante a morte é real.

2) Sinal de Brissemomoret e Ambard -  verificação da acidez na polpa do baço ou do fígado, obtidos por torcater e verificada pelo papel de tornassol.  Se vivo reação alcalina, e ácida na morte.

3) Sinal de Lecha Marzo  - verificação da acidez através de papel de tornassol azul e vermelho colocados entre o globo ocular e a pálpebra.

4) Sinal de De Dominicis – verificação da acidez da pele após escarificação  com bisturi, sem atingir a derme, verificada pelo papel de tornassol.  (Areação é mais precocemente observada no abdome.)

5) Sinal de Silvio Rabelo – pesquisa da acidez dos tecidos através de fio de seda corado pelo azul de bromotimol, passdos através de pele.  Se corado de amarelo ao ser retirado indica acidez e morte.

6) Forcipressão química de Icard – pinçar a pele e recolher a serosidade obtida e verificar a acidez.

William Boyd em seu livro de anatomia patológica e patologia dá como causa importante da autólise a ação de enzimas presentes em todos os tecidos e células e demonstra com diversas experiências a veracidade desta afirmativa.
 
  
4.2.1.2.5.2 Putrefação
  
   Segundo Balthazard, a putrefação é a decomposição das matérias albuminódes com produção de gases pútridos.
   Neste processo, tem grande importância, inicialmente, as bactérias aeróbias, que esgotam o oxigênio do cadáver.  Depois entram em cena os anaeróbios, que são os produtores da putrefação gasosa, decompondo as albuminas e produzindo gases (gás carbônico, ácido sulfídrico, amônia, hidrogênio).
   Lecha Marzo assim resume a atuação dos micróbios na putrefação:  “Na gênese dos fenômenos da putrefação gasosa, a coloração verde e liquefação dos tecidos cadavéricos sejam adultos ou fetais, os microorganismos anaeróbios são o bacilo butírico, o bacilo pútrido, o pseudo vibrião séptico, o grupo dos bacilos tetaniformes.  O primeiro preside na cadáver, a fermentação dos hidratos de carbono; o segundo e os restantes à decomposição das substâncias protéicas.
   A putrefação cadavérica gasosa é produzida principalmente pelo bacilo butírico de Grüber e pelo e pelo bacilo pútrido de Bienstock-Klein. A coloração esverdeada dos tecidos cadavérico provém dos gases que se desenvolvem por ação do bacilo pútrido de Bienstock-klein.  A coloração esverdeada dos tecidos cadavéricos provém dos gases que se desenvolvem por ação do bacilo pútrido de Bienstock-Klein, e deve-se principalmente à combinação do hidrogênio sulfurado com hemoglobina, na presença do oxigênio; os tecidos mais superficiais ou mais expostos à ação do oxigênio apresentam mais rapidamente a coloração esverdeada.
   A liquefação dos tecidos cadavéricos é produzida principalmente pelo bacilo de Bienstock-Klein e nos períodos finais também pelos bacilos tetaniformes.
   Fatores que modificam a marcha da putrefação:
   Dentre todos os fatores que citaremos aidante, a temperatura é de grande importância, estando a atividade bacteriana estreitamente ligada a ela.  O máximo da atividade bacteriana estreitamente ligada a ela.  O máximo da atividade bacteriana se dá entre 20 a 30 graus de temperatura, sendo muito reduzida abaixo de zero grau ou acima de 60 graus, sendo muito reduzida abaixo de 10 graus.  Assim sendo, o que ajuda a conversar a temperatura do corpo, favorecerá a putrefação.
   Os fatores que podem modificar a marcha da putrefação, se dividem em intrínsecos e extrínsecos:
    Os fatores intrínsecos se relacionam com cadáver:

a) idade.  A putrefação é mais rápida nas criança.
b) Constituição.  É mais acelerada nos indivíduos mais corpulentos e obesos.
c) Causa mortis. È mais acelerada nas mortes por infecção, septicemia, nas asfixias, etc.

4.2.1.2.5.2.1      Fatores Extrínsecos:

a) temperatura
b) umidade
c) ar-ventilação
d) condições do solo
e) vestes do cadáver -  os cadáveres com vestes grossas conservam calor, o que acelera a putrefação.
   A putrefação é classificamente dividida em 4 períodos:
1° período – da coloração ou das manchas
2° período – gasoso
3° período -  coliquativo
4° período – esqueletização

4.2.1.2.5.2.1.1      Período das Manchas

   O ponto de partida da putrefação é geralmente o intestino, onde o flora bacteriana é mais abundante e a primeira manifestação visível deste processo é a mancha verde que se localiza geralmente na região inguino abdominal direito, onde o intestino grosso (ceco) está mais próximo da pele.  Aparece cerca de 20 a 24 hs, após a morte, e é devida à ação do gás sulfídrico sobre a hemoglobina.  Da fossa ilíaca se espalha para o abdome, o tórax, pescoço e face.
   Aparece manchas irregulares, principalmente ao longo dos póstumas que se desenha, às vezes em relevo. (é denominada circulação póstuma de Brouardel.  O sangue devido a pressão dos gases da putrefação volta a encher os vasos).  A pele toma uma cor vermelho escura, suja, devido à destruição das hematias com embebição dos tecidos pela hemoglobina.  Esta embebição vai despregando o corion e a epiderme, que se destacam com facilidade e às vezes espontaneamente.

 

4.2.1.2.5.2.1.2      Período Gasoso

   Os gases de putrefação vão se acumulando nos tecidos e o cadáver vai se agigantando, inicialmente onde o tecido é mais frouxo, face, escroto, pênis.  Ao mesmo tempo, a produção de gases vai formando vesículas na pele, com conteúdo gasoso e líquido de tonalidade pardacenta escura.  Os gases dos primeiros dias são inflamáveis (H²).  Na cavidade abdominal, onde os gases se acumulam, produzem grande pressão, bombeando as vísceras e seus conteúdos daí os vômitos post mortem, os partos post mortem, a protusão da língua, prolpsos de útero, bombeiam o sangue aí acumulado, formando a chamada circulação póstuma de Brouardel.  Os tecidos moles vão se destruindo.  Este período evolui no prazo de 1 a 3 semanas.
   No início, o período gasoso pode ser verificado por provas laboratoriais.  Icard achava que a putrefação começa tão logo cessa a vida e preconizava a prova sulfídrica, o que fazia colocando papéis que foram previamente embebidos em acetato  de chumbo, nas narinas, fechando a boca do cadáver.  Havendo putrefação haverá desprendimento de gases sulfídricos, principalmente ácido sulfídrico, que tornarão o papel com cor escura característica.

4.2.1.2.5.2.1.3      Período Coliquativo

   A medida que a putrefação progride o cadáver vai se destruindo, os gases vão escapando, os tecidos vão como que se dissolvendo, as partes moles vão desaparecendo até restar somente o esqueleto.
   Neste período, além das bactérias, têm importância os insetos e suas larvas que invadem o cadáver desde o primeiro período da putrefação e que ajudam a destruir o cadáver.  Esta fauna cadavérica tem sido objeto de estado de diversos autores, varia com as regiões e é diferente conforme o cadáver esteja sepultado ou exposto ao ar livre.  Este período pode evoluir num prazo de 1 a 3 semanas.
  
4.2.1.2.5.2.1.4      Período da Esqueletização

   As partes moles do cadáver vão sendo destruídas e consumidas pelas bactérias e com a ação do terreno e do meio ambiente até que só restam os ossos.  Este período pode durar de alguns meses a alguns anos.
   Devemos  destacar que jamais dois cadáveres terão evolução idêntica do processo putrefativo.  É comum encontrarmos dois ou mais cadáveres cuja o meio da morte é o mesmo, ocorrendo esta ao mesmo tempo e deixando no mesmo local, a putrefação evolui de modo diverso.

4.2.1.2.5.3       Maceração

   A maceração pode ser asséptica ou séptica, conforme as condições do meio em que o corpo permanece.
   A maceração de forma asséptica ocorre com o feto morre retido no útero.
   Ocorre a maceração de forma séptica nos cadáveres mantidos em meio líquido contaminado, como nos afogados.  É conseqüência de excesso de umidade ou presença de muito líquido, ocorre a atuação da flora bacteriana especial quando septo somente ação de enzimas no caso de feto retido no útero, ou quando o meio é séptico.
   Há destacamento da epiderme, que se torna esbranquiçada e pregeada.  É característica a saída da pele das mãos e dedos que saem como luvas.  Os tecidos vão se amolecendo, até mesmo o esqueleto fetal.  Os tecidos vão tomando uma cor castanho escura.

4.2.1.2.5.4   Mumificação

   A mumificação se produz espontaneamente quando o cadáver encontra condições especiais, a saber temperatura elevada, ambiente seco e arejado.  Tanto ocorre no cadáver exposto ao ar como no sepulto.  Estas condições são encontradas em regiões desérticas, como no Saara, no nordeste brasileiro.
   Nestas condições, o cadáver desidrata rapidamente, inibindo a atividade bacteriana, impedindo ou interrompendo o processo de putrefação e nestas condições o cadáver se conserva indefinidamente.  O cadáver tem um aspecto enrugado de volume e peso diminuídos, a pele tem tonalidade escura, é dura, com consistência de couro seco.
  
4.2.1.2.5.5       Saponificação ou Adipocera

   Flamínio Fávero assim define a saponificação.  Chama-se saponificação o processo que transformam o cadáver em substância de consistência untuosa, mole, quebradiça às vezes, de colorido amarelo claro.  Há uma transformação gordurosa e calcárea do cadáver.
   Este processo ocorre devido à circunstâncias que são intrínsecas ao cadáver e principalmente ao meio onde permanece o corpo.
   Como condições individuais temos:
1) Idade – facilidade nas crianças
2) Obesidade – facilita
3) Causa mortis -  intoxicações pelo álcool e pelo fósforo facilitam.

Condições ambientais:
1) Local úmido ou meio semi-líquido com água que se escoa e se renova.
2) Solo argiloso que retém a água, ricos em sais de cálcio.

A adipocera  transforma quimicamente todos os tecidos do cadáver conservando este sua forma com as feições como se tivesse acabado de morrer.  A pele é pouco alterada.
As gorduras  se transformam em glicerinas e acides graxos e estes se combinam com álcalis dando sabões amoniacais e alcalinos terroso.  Posteriormente estes se transformam em sabões calcáreos,  por ação de sais da água, adquirindo o cadáver uma maior resistência.
A adipocera começa cerca de 1 mês de permanência do corpo na água; é visível e franca na face aos 3 meses.  A transformação completa requer cerca de 1 ano.  No início do processo ainda é possível reconhecer os diversos órgãos, depois todos são idênticos.
 

 

 

 

 

 


 
  CAPITULO 5 

5   MORTE SÚBITA MORTE AGÔNICA


5.1 CONCEITO

   O diagnóstico entre morte súbita, morte agônica, bem como o de homicídio, suicídio e acidente se faz pelos comemorativos do fato (aqui incluímos não só o relato dos familiares e amigos da vítima, mas também a investigação policial), pelo exame de local e pelo exame necroscópico.
   Convém ressaltar que nenhum destes fatores isoladamente podem dar este diagnóstico, sendo que cada um deles dá a sua contribuição, que deve  convergir o para o mesmo ponto.
  
  
   .Morte súbita é aquela que se produz rapidamente em um indivíduo aparentemente em boa saúde até então.
   Alguns fatores podem facilitar ou predispor a morte súbita , tais como herança, idade, sexo, profissão, embriaguez, esforço físico, coito, emoções intensas, mudanças bruscas de temperatura, etc.
   As mortes súbitas aparecem em qualquer período da vida, e o número de mortes repentina em cada década é proporcional ao número de pessoas vivas naquela idade.
   Quase todas as doenças capazes de provocar a morte, o podem fazer inesperadamente, quer porque seguem um curso fulminante, ou pelo aparecimento de complicações inesperadas. Doenças crônicas degenerativas assintomáticas podem matar repentinamente devido à alterações bruscas que tornam uma afecção latente e silenciosa em condição incompatível com a vida.  Na maioria das vezes, o coração e os vasos sanguíneos  estão envolvidos.
   Frequentemente, a história fornecida pelos parentes ou amigos é de pouca ou nenhuma ajuda para identificar a causa da morte.  Em casos de pessoas que morreram de infecção subitamente, pode-se obter a informação que a vítima apresentou quadro semelhante a um resfriado,  uma infecção respiratória sem importância, alguns dias antes do colapso.  Algumas vezes os parentes e amigos contem que pessoas morreram repentinamente por arteriosclerose, tiveram anteriormente crises de dor abdominal ou torácica dispnéia ou ataques de perda da consciência.  Pessoas que morrem por hemorragia intracraniana podem apresentar sintomas relativos à hipertensão, como cefaléia e vertigens.  Porém é inegável que maioria das pessoas que morrem repentinamente, aparentavam boa saúde até o desenlace fatal.
  
 5.2    Principais Causas de Morte Inexplicável:  

5.2.1 Falência Aguda do Coração

Insuficiência coronariana
Cardiopatia congênita
Doença vascular
Tamponamento cardíaco
Tromboembolia pulmonar

 

5.2.2 Insuficiência Circulatória Periférica

Infecção fulminante
Exsanguineação

5.2.3 Falência Respiratória Central

Hemorragia intracraniana
Encefalites
Meningites

5.2.4    Falência Respiratória Pulmonar
Edema de laringe
Bronquite
Pneumonia

5.2.5    Inexplicável

O diagnóstico da morte agônica é feito pelos comemorativos da doença, por informações hospitalares e pelo exame anatomopatológico (carcinoma, tuberculose, cirrose, etc.)  A morte agônica pode também ser provada por exames de laboratório.  Por docimásia.

  5.2.5.1     Docimásia Hepática de Lacassagne e Martin. Consiste em verificar a presença de glicose e glicogênio no fígado nos casos de morte súbita e a sua ausência nos casos de morte agônica.
5.2.5.2        Docimásia Suprarenal de Cevidalli e Leoncini.  O valor médio de adrenalina em ambas suprarenais é de 4mg.  Nas mortes agônicas estes números estão baixos e normais nos casos de morte súbita.
   5.2.5.3     Docimásia Urinária de Cazzanga.  Nos casos de morte agônica, encontramos glicogênio na urina dos cadáveres.
   É  de grande interesse para a medicina legal fazer o diagnóstico nas mortes súbitas entre morte natural e morte violenta, principalmente as produzidas por envenenamento e asfixias.

5.2.6 Insuficiência Coronariana.

Coronárioesclerose é a causa mais freqüente de mortes repentinas em adultos.  A lesão básico é sempre e invariavelmente crônica, mas a natureza precisa da alteração súbita que torna uma lesão previamente benigna e assintomática incompatível com a vida, nem sempre é identificada na necropsia.
   Frequentemente, um segmento da artéria está obstruído por um trombo recente.  Inflamação ou hemorragia em uma placa ateromatosa da intima, previamente não obstrutiva, podem causar seu súbito crescimento e ocluir o lúmen.
   Embora a incidência de mortes por doença coronariana aumente rapidamente após os 40 anos de idade, mortes por esta causa podem ocorrer em qualquer idade após a seguinte década.  A lesão pode afetar a artéria coronária localizadamente, antes que haja um acometimento generalizado, especialmente em pessoas jovens, a lesão fatal pode passar desapercebida na necropsia.
   Embora stress ou exercício possam precipitar a angina ou falência do coração em pessoa sofrendo de doença coronariana, o ataque fatal de insuficiência coronariana geralmente ocorre quando o indivíduo está em repouso.  Se o ataque mortal ocorre quando o indivíduo está conduzindo um automóvel, está em andaimes, ou no topo de escadas, ou em outra situação semelhante, ele pode sofre lesões traumáticas, associadas conseqüente à colisão ou queda, que ocasionalmente podem levar a conclusão que a morte ocorreu devido à violência. 
   Desde que praticamente todos os homens e muitas mulheres após os 50 anos de idade sofrem de algum grau de arterioesclerose das coronárias, achado de doença coronariana no exame cadavérico de morte não explicada não deve ser aceito como a causa da morte, até que a possibilidade de outras causas de morte tenham sido excluídos, por um exame completo e apurado.
 
5.2.7 Cardiopatia Congênita

 Seguindo a doença coronariana,a causa de morte súbita mais freqüente de falência do coração são as cardiopatias congênitas.  Mortes súbitas por esta causa são encontradas quase que exclusivamente na infância e são responsáveis por uma significativa percentagem de casos.
   Embora uma grande variedade de doenças congênitas possam ser responsáveis pela morte inesperada, a mais comumente encontrada é a fibroelastose do endocárdio.
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5.2.8 Miocardite Infecciosa.

  Um antecedente característico de morte devido à miocardite infecciosa é uma infecção respiratória, cuja fase aguda geralmente já acalmou.  Embora a causa precisa desta miocardite pós infecciosa não tenha sido determinada suspeita-se que um agente viral seja o responsável.  Geralmente a lesão miocárdia se desenvolve tão rapidamente  que a vítima é achada morta ou morre antes que possa receber qualquer atendimento médico.

5.2.9 Infecção.

 Uma infecção na qual o agente patógeno invade a corrente sanguínea pode levar a curso fatal rápido.  Frequentemente, e especialmente nos casos de mortes súbitas em crianças, nenhum agente patogênico pode ser obtido por cultura.  Todavia, alguma reação inflamatória deve ocorrer, tão sutil que só possa ser reconhecida ao exame microscópio.
   Em pessoas idosas, cuja morte era inesperada, a autópsia revela frequentemente extenso e severo processo infeccioso, que era assintomático e insuspeito.

5.2.10    Hemorragia Intracraniana.

O intervalo entre o ataque fatal e a morte nas hemorragias intracranianas devidas à doença cérebro vascular hipertensiva é usualmente superior à 24h.  Em contraste às hemorragias devidas à rotura de aneurisma congênito do polígono de Willis ou de seus ramos, causam a morte em poucas horas após o ataque.
   A rotura de uma artéria doente pode ser precipitada por um episódio de stress emocional ou por exercício físico, e em tais circunstâncias a vítima pode apresentar lesões superficiais que podem levar à errônea suspeição que a morte foi causada por violência.

5.2.10 Sufocação no Leito.

 Muitas crianças entre 6 e 12 meses de idade morrer repentinamente de doença insuspeita.  Uma vez que tais infantes são frequentemente achados deitados com a face voltada para baixo, ou com coberta quando encontrados mortos, geralmente se suspeita que a causa da morte foi sufocação.  Morte por sufocação são extremamente raras e somente naqueles casos em qual tal conclusão pode ser provada, ou quanto é óbvio que a criança não poderia se livrar sozinha de uma obstrução completa de seus orifícios das vias aéreas.  Relatórios de necropsia nestes casos sugerem que infecções são provavelmente a mais comum causa da morte.


5.2.12    Causa Inexplicáveis.

 È conceito comum que a causa da morte é invariavelmente descoberta pelo exame necroscópico adequado.  Isto é verdade.  Embora o corpo de uma pessoa morta seja raramente achado sem alguma evidência de alteração patológica ante mortem, não é incomum que no exame cadavérico não se encontre alterações patológicas que possam por si explicar a causa da morte.
   Não há suficientes patologista para executar autópsia em todos os corpos de pessoas que morrem.  Uma autópsia importa em gasto de dinheiro, tempo e também trabalho consideráveis.  Por outro lado, devemos considerar os benefícios que ela pode trazer.  Nos casos de mortes inesperadas, de causa desconhecida, mas presumidamente de causa natural, o potencial de informação úteis que ela pode trazer é suficientemente grande para que ela seja feita.
   A ausência do competente exame post mortem pode trazer os seguintes inconvenientes:
   1)  Um número desconhecido de homicídios podem passar desapercebidos.
   2)  Certos casos de interesse para a saúde pública podem não ser detectados.
   3)  Viúvas e órfãos poderiam ficar sem receber benefícios previdenciários ou financeiros.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


  
 CAPITUL 6

6   ACIDENTES, SUICÍDIOS E HOMICÍDIOS

  6.1  ACIDENTES

 6.1.1   Medicina Legal e Social dos Acidentes de Automóveis

   É um extenso e movimentado capítulo da moderna Medicina Legal.  Com todas as suas implicações e Medicina Legal do Trânsito ou do Tráfego tornou-se sumamente importante, pois o aparecimento do automóvel aumentou consideravelmente não só o número de processos judiciários como as situações médico-legais a eles vinculadas.  O “automóvel homicida” é uma autêntica arma nas mãos dos incompetentes do volante.  Não é a primeira vez e nem será a última que a mecânica intricada da civilização se une ou se emaranha com a própria criminalidade.
   O estudo da Medicina Legal e Social dos acidentes de automóveis interessa a todas as especialidades médicas, notadamente a Medicina Legal, a Traumatologia, a Cirurgia, a Neurologia, a Psiquiatria, a Patologia, a Radiologia, a Clínica Médica e outras tantas.
   SIMONIN, Professor da Faculdade de Medicina e Diretor do Instituto de Medicina Legal e da Medicina Social da Universidade de Strasbourg, em sábia palavras, descrevendo os acidentes de automóveis, sua freqüência e causas, afirmou.  “O automóvel é, com efeito, para os inimigos da sociedade um verdadeiro instrumento de roubo, de morte ou assassino; permite dar golpes audaciosos e escapar às perseguições da justiça.  Por outro lado. Os motoristas de automóvel são presas fáceis de atacar e roubar.  Há também toda uma delinqüência especial provavelmente da locomoção do automóvel. As infrações aos regulamentos da circulação itinerária são muitas vezes a origem de numerosos acidentes que agitam os problemas de responsabilidade penal ou civil, onde intervenção do médico legista se torna necessária.  O concurso do médico é também requisitado para participar da prevenção dos acidentes apreciação da aptidão física dos candidatos a profissionais automobilistas.
   Não podemos cruzar os braços ou apenas lamentar o que ocorre com o trafego de veículos , principalmente nos grandes centro urbanos.  No futuro, se não trabalharmos em prol de problema tão sério tão desastroso, muitos indagarão da nossa insensibilidade e da nossa impotência diante do crescente problema que dia a dia se agiganta aos nossos olhos.
   O problema do tráfego, ou melhor, o acidente de transito é uma questão de saúde a merecer minuciosa análise por parte de todos os que preservam a saúde e devem evitar os males.  Todos sabem ou deviam saber que o nosso país, atualmente, detém o recorde mundial de acidentes de automóveis.  É muito chocante e lamentável alcançar esta dianteira em matéria tão relevante.  Os que trabalham diretamente com acidentados do trânsito se apavoram diante das estatísticas dos vários serviços especializados.
   O conhecido e ponderado jurista FRANCISCO HORTA  acredita que só uma nova legislação poderá acabar com os abusos verificados no trânsito por parte dos condutores de veículos.  Afirma que seria necessário a instauração de um processo sumário nas próprias delegacias policiais, após a ocorrência, advertindo ainda que a única solução seria a de confiscar o automóvel e enviar o infrator ou culpado para um centro de recuperação de doentes mentais.
   O Profº HILÁRIO VEIGA DE CARVALHO, Delegado Nacional no Brasil da Associação Internacional de Medicina dos Acidentes do Tráfego (IAATM) e Professor Emérito da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo assinala:  “O interesse pelos trabalhos no setor de Medicina do Tráfego é crescente e a colaboração trazida, de todos os países, a esse setor médico já carreou uma notável soma de conhecimentos em todos os ângulos dentro dos quais pode ser enfocado o acidente do transito, mas com uma visão já específica para essa nova especialidade, oriunda de um novo meio de oferta traumática ao corpo humano em sua saúde e em sua vida que, dia após dia, torna mais agressivo e nefasto o emprego dos meios automotores.  Dá a dimensão do quão tétrico é o quadro da morbilidade e da mortalidade o fato de, universalmente, as denúncias dessa origem traumática terem superado as doenças infecto-contagiosas, tuberculose e já estarem concorrendo com os tumores malignos e as perturbações cardiovasculares.
   Há, entretanto, uma incrível passividade para com esse terrível mal e parece haver-se aceitado um certo desígnio fatalista que abate e fez incessível a comunidade perante tão horrível inimigo”.  E mais adiante, esta frase lapidar que bem traduz a realidade dos fatos.   “Os acidentes de tráfego não acontecem:  eles são causados”. 
   A Organização Mundial de Saúde (OMS) analisou em diferentes áreas geográficas de todo o mundo, em vários países desenvolvidos, o coeficiente de desastre no trânsito e concluiu ser ele superior ao das doenças infecciosas.  Esta afirmativa está contida na tese de doutoramento em Ciências pela Faculdade de Farmácia e Odontologia de Ribeirão Preto, defendida pelo ilustre Dr. CARLOS LUIZ CAMPANA, intitulada:  “Contribuição para o estudo de alguns riscos a que está submetida uma classe de motoristas profissionais”.  O mencionado professor foi dos responsáveis pelo  I CURSO DE PREVENÇÃO DOS ACIDENTES DE TRANSITO, organizado pela Associação Paulista de Medicina e do qual destacando alguns dos temas mais interessantes: 

1 – “Aspectos Epidemiológicos dos Acidentes de Trânsito” – Prof. RUY LAURENTI
2 – “Análise dos Fatores Determinantes dos Acidentes de Trânsito:  Uma estratégia para sua redução” – Dr. CLAUDIO JACOPONI.
3 – “O trânsito e a Cidade” _ Dr. ERNEST R. DE CARVALHO MANGE
4 – “O Acidente Rodoviário:  Segurança das Rodovias e Dispositivos de Proteção” – Dr. ADRIANO M. BRANCO
5 – “A segurança e as Características Físicas e Operacionais dos Veículos” Dr.- JOSÉ LUIZ VIEIRA.
6 – “Principais irregularidades encontradas nas Rodovias: Comportamento Geral do Motorista Brasileiro e Resultados com o Bafômetro” – TENENTE CORONEL CLODOMIRO J. PASCHOAL.
7 – “Aspecto da Legislação de Trânsito no Brasil” – Dr. GERALDO DE FARIA LEMOS PINHEIRO.
8 – “incoerência da Legislação de Trânsito no Brasil” – Dr. DACIO DE ARRUDA CAMPOS.
9 – “Aspecto Culturais do Acidente de Trânsito” – Prof. AFONSO RENATO MEIRA.
10 – “O Politraumatizado do Trânsito” – Prof. WALDOMIRO DE PAULA.
11 – “Aspecto Médicos da Segurança Rodoviária” – Dr. JOSÉ GUIMARÃES MORAIS.
12 – “Considerações sobre Seleção Médica para Motoristas” – Dr. JAYME HEITZMANN.
13 – “Socorro e atendimento aos Acidentes do Trânsito” – Dr. GUGLIELMO MISTRORIGO.

6.1.2 CAUSA DOS ACIDENTES

 Todos os autores que cuidam e analisam o problema do trânsito de veículos são unâmines em atribuir a causa principal ao fator humano, predominante em seus efeitos, embora outros também contribuam para fazer subir as estatísticas.  As infrações do trânsito ocorridas em todas as partes do mundo registram, sem duvidas, a falha humana com aquela capaz de se pôr na vanguarda dos acidentes.  Algumas estatísticas registram que 50% dos acidentes devem ser imputados aos motoristas de automóveis; 40% aos pedestres e ciclistas; 5% às falhas mecânicas e, por fim, 5% para as causas de origem diversa (má visibilidade, excesso de velocidade, estado das estradas, passagens de nível, ultrapassagens mal feitas, desrespeito à preferência, paradas bruscas sem aviso prévio, imprudência, calor excessivo, intemperança, fadiga das longas viagens, monotonia da paisagem,sono, inexperiência de novatos, negligência, enfermidade física ou psíquica do motorista), além do fato alcoólico e outras de menor importância.
   Há estatísticas que assinalam até 70% ou mais das causas de acidentes à falha humana.  Este fator é de suma importância, pois além de ser o mais freqüente é o que merece melhor atenção por parte dos que se dedicam ao intricado problema das causas de acidente de automóveis.  Muitas vezes e com real freqüência é a nítida revelação da falta absoluta de habilitação para dirigir veículos ou, quase sempre, ausência de sentido de responsabilidade do motorista e desprezo pela vida de seus semelhantes.
   HILÁRIO VEIGA DE CARVALHO afirma que a origem da maioria dos acidentes de tráfego se deve ao fator humano, admitindo a ele 85% dos casos de acidente.  “Esse fator foi o fundamental. Esta porcentagem tem sido referida até a taxa de 94%, reconhecendo-se um comportamento infracionário humano. Dessa verificação básica, aliás, é que surgiu a necessidade de se intensificarem os estudos da Medicina do Tráfego, com o assentimento internacional, sem discrepância alguma”.  É mais além:  “Em primeiro lugar, entretanto, permito-me insistir em que o primórdia será tomar consciência de que a luta contra os acidentes do trafego pode chegar a resultados positivamente benéficos, abandonando a consensualidade errônea para uma fatalidade que não pode e não deve ser aceita.  Este é o ponto de partida sem o qual pouco se conseguirá.  E a Medicina do Trafego muito tem a fazer nesse terreno, colocando-se ao lado de todos os demais setores da ciência e da técnica que tanto podem realizar.  Não desejo dar ênfase só a Medicina do Trafego, mas não posso deixar de recordar e sublinhar a altíssima participação que o homem desempenha na causalidade do infortúnio.  Daí que à Medicina compete atribuição basilar no enfoque da problemática acidentária”.
   Dr. CARLOS LUIZ CAMPANA trouxe alguns dados em sua tese já referida e é incisivo quando diz: “Quase 100% dos acidentes de trânsito são causados por erro humanos, em conseqüência previsíveis”.
   O fator alcoólico e, por que não afirmar, o uso de tóxicos, na gênese dos acidentes dos acidentes de trânsito têm sido analisados com certa freqüência e rigor pelos especialistas.  Uma boa parte dos motoristas obedece às regras de trânsito, inclusive a sinalização, mas também há aqueles que não possuem comportamento adequado, conscientização e o mínimo de educação e ética para dirigir os veículos motorizados.
   O embriagado é um dos piores tipos de motoristas encontrado nas ruas e rodovias.  Sem a mínima noção e controle de suas ações põe em risco a vida sempre preciosa dos que trafegam pelas estradas e vias urbanas.  Tornou-se necessário então o uso de uma disciplina especial para tal tipo de motorista, pois o estado de embriaguez tem uma grande importância médico-legal e judiciária.  O aparelho utilizado em certas estradas para o controle dos alcoolizados denomina-se Bafômetro, que mede a composição de soluções alcoólicas e cujo funcionamento é aproximadamente idêntico ao dos aerômetros de peso constante.  Tal aparelho é também denominado alcoômetro, automático e portátil, permitindo a determinação indireta do teor do sangue em álcool (alcoolemia), por intermédio do ar expirado.  O alcoômetro fornece automática e instantaneamente a percentagem alcoólica do sangue, pois este é o meio ideal para estabelecer o grau de intoxicação alcoólica.  Considera-se que um automobilista alcoolizado, cuja alcoolemia pode ser determinada pelo uso do bafômetro, constitui sempre um sério perigo para a segurança do trânsito.  A diminuição da atenção e a supressão total da prudência são as causas de numerosos acidentes.
   “ O diálogo como embriagado” – assinala CLODOMIRO PASCHOAL – “é proibido.  Deve-se apenas encaminhá-lo à delegacia de polícia mais próxima, para um exame de dosagem alcoólica.  Veja porém que nesse indivíduo é desnecessário o uso do “bafômetro”.  A aplicação desde aparelho deve ser muito cautelosa”.  E continua:  “Houve muita discussão, no início da doação desta medida preventiva em nossas rodovias .  Fomos bastante combatidos.  Muitos especialistas e juristas disseram que nós poderíamos ser responsabilizados, porque o processo não tinha valor jurídico , não tinha amparo legal, era quase inútil a tentativa de aplicação.  Apesar de tudo, colocamos o aparelho do teste alcoólico em funcionamento em nossas rodovias.  Este aparelho funciona de uma forma muito simples.  É um fato comprovado que o individuo que ingere uma quantidade de álcool acaba ficando com os pulmões impregnados de vapores alcoólicos.  Os Alvéolos pulmonares acabam por expedir esses vapores”.  E mais adiante: “Como nossa lei prevê que a quantidade máxima permitida é de 0,8 g/I para que o individuo esteja apto a continuar sua viagem, quem estiver acima desse limite tem que ser abstado na sua pretensão de viajar.  E, quanto mais acima, mais obstado, mais responsabilizado e encaminhado à delegacia.  Essa é uma infração que determina a apreensão imediata da carteira de motorista .  Isso já está se verificando em nossa legislação e com apoio das nossa legislação e com apoio das nossas autoridades”.
   O aparelho denominado “Bafômetro” foi inventado pelo Prof. AYMAR BATISTA PRADO, do Departamento de Toxicologia e Farmacologia da Faculdade de Farmácia da USP, de Ribeirão Preto, e se destina a verificar a presença de álcool no organismo, sendo utilizado pela Polícia com extraorrdinário êxito.
   DÉRORBET verificou que 57% das vítimas de acidentes mortais de trânsito se encontravam sob a influência do álcool e 41% em estado de embriaguez.
   O Prof. CLAUDIO JACOPONI, fazendo uma análise dos fatores determinantes dos acidentes do transito afirma:  “E clássica a divisão da responsabilidade pelos acidentes de trânsito nos 3 fatores intervenientes: o homem, o veículo e a via, entendida a via, entendida a via como o conjunto de todas as condições e todos os elementos nos quais atuam o veículo e o homem.  Invariavelmente, a falha humana é apresentada como o maior contribuinte para a ocorrência dos acidentes.  No Congresso da Associação Internacional de Acidente e Medicina do Trânsito (Paris, 1972) foi apresentado um trabalho de pesquisa em que se mostrava que, em 98% dos casos de acidente de trânsito, tinha havido alguma infração um pouco antes do acidente, porque a infração é uma falha humana.  A seguir esse raciocínio, podemos chegar à conclusão, inclusive , de que o homem é responsável por 100% dos acidentes, porque sempre podemos imaginar alguma falha, algum tipo de ação do homem que, se tomada num determinado instante, teria sido capaz de evitar qualquer acidente”.
O Prof. MYRA Y LOPES, citado por JACOPONI, “sustenta que somente um terço dos motoristas tem condições emocionais para dirigir. Os restantes dois terços teriam personalidade agressiva, seriam frustrados emocionalmente e imaturo. Incluindo os jovens, para os quais o veículo dá poder, a vontade de poder se multiplica ao volante e o veículo passa a ser instrumento de demonstração de virilidade e de auto-afirmação.

 

6.1.3 LESÕES NOS ACIDENTES DE TRÂNSITO


 As lesões nos acidentes de trânsito oferecem grande interesse na esfera médico-legal, particularmente as de caráter estritamente contundente e traumatizante.  São as esquimoses, os hematomas, as feridas contusas, as escoriações, as fraturas de vários tipos, as erosões equimótica do couro cabeludo, as hemorragias, as lesões sobre os órgãos internos, as roturas, os esmagamentos e um número infindável de outras mais.  As partes do corpo atingida variam muito de acordo com o tipo de choque ou impacto imprimido pelo veículo.  Em geral, não obedecendo a nenhuma ordem de gravidade, são as pernas, as coxas, os quadris, as costas, o crânio, os órgãos internos, as mãos, os punhos, o nariz, a face em geral, as nádegas, os flancos, a bacia, a coluna vertebral e tantas mais.
   SIMONIN aponta as lesões de queda ou de projeção, as lesões de compreensão e as lesões de arrastamento.  As primeiras, situadas na metade inferior do corpo, no ponto de aplicação do choque; as segundas, caracterizadas pelas erosões e escoriações ásperas produzidas pelo solo; as terceiras, observadas sobretudo nos órgãos internos; as últimas (lesões de arrastamento), caracterizadas pelo desgaste das roupas ou vestimentas, tegumentos e tecidos, atingindo os ossos, ao nível das partes salientes.  “Entre as formas médico-legais, os esmagamentos acidentais são incontestavelmente mais freqüentes, mas o automóvel pode ser um meio suicida, de homicídio ou de dissimulação de crime, com ou sem substituição de cadáver.  Neste último caso, o assassino, depois de ter morto o motorista, precipita o carro num abismo ou contra uma árvore e põe fogo para fazer desaparecer qualquer pista de crime e deixar supor uma morte acidental.  Por fim, há o esmagamento dissimulado pelo motorista responsável pelo acidente, que atira o corpo da vítima na água ou o coloca na via férrea”.
   Sobre os agentes causadores de lesões, geralmente contundentes, penetrantes ou cortantes, devemos citar: o farol, o pára-choque, o radiador, o estribo, pára-lama, o pneu, o volante, o pára-brisa e tantos outros.

6.1.4 PERÍCIAS MÉDICO-LEGAL

  No estudo dos acidentes automobilísticos devemos levar em consideração duas espécies de responsabilidades que devem ser apuradas com o máximo rigor:

a) Responsabilidade de ordem penal que caracteriza a imprudência e os ferimentos recebidos pela vitima e que devem ser regulados pelo Código de Trânsito de cada país;

b) Responsabilidade civil, compreendendo os dados causados à vítima ou seus representantes, constantes do Código Civil.
   O papel desempenhado pelo médico legista é sempre de alta relevância pelas implicações médico-legais de cada caso.  Tratando-se de acidentes mortais deve-se levar em conta se a morte é conseqüência do acidente, a reconstituição do acidente com todas as circunstâncias e, finalmente, estabelecer-se se a vitima não cometeu também alguma falta.
   Na reconstituição do acidente, o médico legista traz ou concorre para perfeita interpretação dos traumatismos produzidos, analisando os vestígios, as marcas, as manchas, as vestes e o estado do local onde se verificou o acidente com as conseqüências condições do acidente, notadamente o esforço demonstrado pelo motorista para evitar o choque, porque inúmeras vezes é o próprio pedestre o causador do acidente.  A análise de suas condições físicas e psíquicas é importante: a alcoolemia, as perturbações da visão e audição, as afecções capazes de produzir vertigens, tonteiras (principalmente a epilepsia), os tumores cerebrais, as cardiopatias e os estados emocionais, determinantes de males capazes de causar lesões mortais.
  
   Prevenção de acidentes – HILÁRIO VEIGA DE CARVALHO conclui que o primordial seria tomar consciência de que a luta contra os acidentes do trafego pode chegar a resultados positivamente benéfico, abandonando a consensualidade errônea para uma fatalidade que não pode e não deve ser aceita, sublinhando a altíssima participação que o homem desempenha na causalidade do infortúnio.  Cita as conclusões do ultimo Congresso de Paris, relacionadas por HAROLD BRACALEONE, da Universidade de Nova York, cuidando do papel do médico na avaliação do comportamento humano resumindo nos seguintes itens:
1 – “Desenvolver critério médicos e psicológicos para a condução segura.
2 – Realizar pesquisas para estudar as causas que determinam os acidentes.
3 – Colaborar para que se impeça aos motoristas, com tendência para os infortúnios, de dirigir, especialmente alcoólatras e viciados em drogas.
4 – Agir como consultor das agências de seguro em grupo e de licenciamento.
5 – Advertir os pacientes para não dirigir enquanto não estiverem devidamente qualificados.
6 – Melhorar os cuidados com as vítimas dos acidentes.
7 – Promover os meios para o transporte das pessoas lendas”
  
   Para VEIGA DE CARVALHO “muitos acidentes ocorrem por preparo insuficiente e por desconhecimento das meras regras do tráfego. O automóvel era, há pouco tempo atrás, um meio confortável de transporte; volveu-se hodiernamente num veículo de tensões irritações e traumas de vária natureza”.  E conclui: “Para tanto, um grande número de idealistas fundou, a 1° de fevereiro de 1974, a Associação Brasileira de Medicina do Trafego, com implantação já efetivamente em todo o território nacional e que se vê amparada e estimulada por real e intenso interesse dos médicos brasileiros.  Essa associação deseja ser o ponto de encontro e o meio de colaboração e de transmissão de informes em todo o Brasil, assim como servirá de via de intercâmbio com a Associação Internacional de Medicina dos Acidentes do Trafego e a Organização Mundial de Saúde, à qual se encontra já associada, para essas finalidades:  E a seu tempo, cuidará de incentivar a instalação de um instituto de Medicina do Trafego, dedicado à indispensável pesquisa neste terreno”
 
6.1.5 SINALIZAÇÃO


 Para prevenir o acidente automobilístico não basta apenas o policiamento, mas também uma perfeita sinalização nas ruas e estradas.  Este sistema de sinais é destinado a informar ao pedestre e ao automobilista sobre as condições de utilização em ruas e estradas.  O primeiro deles, adotado em caráter internacional, data de 1927, para os países signatários da Convenção de Paris.  Tal sistema começou a ser usado oficialmente pelo Brasil a partir do primeiro Código Nacional do Trânsito.  Mas tarde, a ONU (Organização das Nações Unidas) promoveu estudos para uniformizar e normalizar a sinalização.  Os modelos e placas de sinalização oficialmente aprovados para obediência em todo o território nacional é conseqüência da Convenção de Viena, da Organização das Nações Unidas.
   Para finalizar este ligeiro estudo aplicamos as palavras do Prof. LUIZ LOPES PALMEIRO:  “o automóvel é resultante de um determinado estágio cultural alcançando pelo homem e a sua dinâmica a este nível deve-se ajustar.  Deste modo, a máquina requer um certo grau de cultura e de educação por parte daquele que conduz, sob a pena de ser desviada de suas finalidades”.

 

 

 

 

 

 

6.2   SUICÍDIO


   O suicídio, através dos séculos, não foi sempre apreciado da mesma maneira.  Em Espartar era considerado como ato justificável.  Em Roma, o suicídio era desenlace honroso de vidas maculadas.
    SCHOPENHAUER, nas “Dores do Mundo”, aconselhava o suicídio, como a única solução lógica à existência humana indefectivelmente presa ao sofrimento.
   Em Tebas, a memória do suicida era estigmatizada.  Em Atenas, cortava-se a mão do suicida, que era ainda privado de sepultura. 
   No Direito Romano havia a pena de confisco para o caso de ser procurada a autoquiria como meio de fugir à acusação ou à pena.  Punia-se indiretamente o crime, que o suicida tinha impedido de ser julgado, ou cuja pena havia deixado, de cumprir.
   O direito Canônico equiparou o suicídio ao homicídio, recusando a igreja sufrágios e enterramento em campo sagrado aos que se suicidavam.
   Entre os antigos saxônios, além da privação da sepultura e de solenidade fúnebre, havia o costume de não se permitir que os cadáveres saíssem pela porta, sendo retirados por uma janela , ou por baixo da soleira da porta da rua.
   Hoje em dia, qualquer que seja o sentimento particular que nos inspire o desespero de um suicida, o ato é considerado anti-social.
   O indivíduo não é dono de seu corpo; não pode dispor de sua vida, que é patrimônio de sua mulher, de seus filhos, de sua família, da sociedade.  É esse o motivo por que as leis penais punem o induzimento ao suicídio, desde que o próprio ato não pode ser punido.
   Suicídio é a morte voluntária de si próprio; e o homicídio de si mesmo.  Excluem-se do conceito de suicídio os que se matam no cumprimento do dever – os soldados no campo de batalha; os médicos, que encontraram a morte tratando doenças infecciosas graves; os que se afogam tentando salvar alguma vida em perigo; os bombeiros, apagando incêndios.  Também se excluem os que morrem realizando experiências cientificas perigosas, injetando-se micróbios ou tóxico desconhecidos.
   Duas escolas buscam explicar a gênese do suicídio: a biológica ou psiquiátrica e a sociológica.  A primeira vê se em todo suicida um alienado ou um anormal psíquico. A segunda encontra a verdadeira causa do suicídio nos fatores sociais e econômicos.
   Em geral, perfilham a primeira doutrina os médicos e psiquiatras; filiam-se à segunda os sociólogos e juristas.
   São corifeus da escola psiquiátrica:  BOURDIN, que descreveu uma monomania suicida, hoje desacreditada; FALRED, que criou uma melancolia suicida, também desprestigiada em nossos dias.
   ESQUIROL considerava todos os suicidas como alienado, o suicídio não sendo mais do que forma especial de alienação mental.
   ACHILLE DELMAS sustenta o mesmo ponto de vida.  Para ele “o suicídio verdadeiro é sempre patológico” e “tem sempre como condição uma perturbação ‘tem sempre como condição uma perturbação cenestésica: a ansiedade.  E ocorre essa ansiedade na psicose maníaco-depressiva e na psicose hiperemotiva, cabendo à primeira 90% dos suicídios e os restantes 10% à psicose hiperemotiva”.
   GIULIO MOGLIE também sustenta que “o suicídio, mesmo quando não se apresenta como epifenômeno dependente de alteração mental, é sempre ato menos natural, é ato mórbido”.
   Há anos, em Tese de Concurso, o professor NILTON SALES sustentou a doutrina psiquiátrica, escrevendo em seu trabalho (Contribuição ao estudo do suicídio no Rio de Janeiro): “ O suicídio ou é um resultante de perturbação mental, como nas doenças mentais, ou então é uma reação psíquica anormal, inadequada e despropositada em face do meio, apresentada por uma personalidade psicopática, ou então por um portador de doença orgânica, como o câncer, tuberculose, pneumonia, etc.
   Muitas vezes, os desvios psíquico são desconhecidos dos leigos, parentes ou amigos, passando o indivíduo como normal e sendo atribuído, por isso, o fato a influências puramente ambientais.  Por essas razões cientificamente verificadas, a autoquiria não se contém nos moldes puramente sociológicos, gerais e coletivos, sem preocupação individual, isto é, sem o exame da personalidade no seu conceito moderno”.
   A corrente sociológica, chefiada por DURKHEIM e HALBWACHS, entende que o suicídio é fenômeno puramente social.  CAIO TÁCITO, no seu importante estudo sobre Suicídio e Homicídio no Rio de Janeiro, filia-se a essa doutrina.  Escreve o penalista brasileiro: “A influência das causas coletivas sobre a morte voluntária passou em julgado. O gênero de vida, os costumes familiares e religiosos, o tipo de civilização cultural e econômica determinam, para cada grupo social, aquilo a que DURKHEIM chamado de taxa social do suicídio.
   Se a complexidade e a sutileza de tais influências não impossibilitassem a sua mensuração, poderíamos prever, pelo cálculo de suas reações, a estimativa do coeficiente aproximado em uma determinada época e um determinado lugar.  A estatística, que é o instrumento de ótica do grupo social, permite, ainda que sumariamente, discernir a correlação existente entre as variações culturais, políticas e econômicas e as alterações na curva do suicídio.  A convicção da etiologia social do suicídio não infirma as observações psiquiátricas de uma maior incidência autoquírica entre esta ou aquela constituição psicológica.  Se a pressão dos fatores coletivos leva a um aumento ou decréscimo do volume global dos suicídios, nada impede que esta atuação se faça sentir mais definidamente em um grupo de indivíduos psicologicamente desarmados para resistir melhor às oscilações ambientais”.
    Vários outros fatores concorrem fatores concorrem na gênese do suicídio.  As estações do ano, por exemplo, no verão, o número de suicídios é maior.   Quanto aos meses, dezembro é o mais procurado pelos auticidas.
   O urbanismo, criando difíceis problemas de adaptação, é fator concomitante do suicídio.
   A dissolução do lar, a impotência sexual, a tuberculose, o câncer, o alcoolismo, o desemprego, as crises econômicas, as perseguições, as desordens do amor, também concorrem para o extermínio da vida.
   A influência da sugestão, da imitação e do contágio tem sido proclamada por vários especialistas.  Um suicida, que põe fim aos seus dias de determinada maneira sensacional, produz logo diversos imitadores.
   Certos romances de amor, como o “Werther”, de GOETHE, tem sido acusados de um mundo de suicídios.  Werther criou uma verdadeira mania suicida, chamada wertherite.
   O suicídio entre nós, é mais freqüente nos homens do que nas mulheres:  dois a três homens por mulher.  A tentativa, porém, é mais comum na mulher.  Mas fraca e emotiva, a mulher torna a decisão extrema precipitadamente, mas, logo após iniciar o suicídio, arrepende-se.
   O suicídio não existe na primeira infância; é excepcional abaixo dos 10 anos; raríssimo, abaixo dos quinze.  Aumenta até os trinta, diminui até os cinqüenta, subindo novamente, sobretudo entre as mulheres.
   Os solteiros e viúvos suicidam-se mais do que os casados.
   Quanto à profissão, as classes liberais e militares são as mais poupadas.
   A hereditariedade exerce certa influência na origem  do suicídio. Há família em que o suicídio é muito freqüente entre os seus membros.  ATAVILLA encontra-se a explicação do fato numa deficiência do instinto de conservação ou em taras mentais hereditariamente transmitidas.
   Tenho a observação de uma família em que ao pai tentou o suicídio por mais de uma vez, não o levando a termo, entretanto; dois filhos e um irmão, porém, realizaram a autoquiria.
   A educação é também fator preeminente.  Pode-se educa para a vida e para a morte.  A educação pode desfibrar, amolecer o caráter, despreparar para a luta pela a vida, criar débeis morais, desajustados incapazes, que irão mais tarde, sob influência de adversas condições econômicas e sociais, ao suicídio.  E esse o motivo por que o suicídio não é raro nos filhos únicos.
   Para MIRADOLINO CALDAS, as suas causas são as seguintes:
Desgostos familiares. ______________________30,8%
Amor. __________________________________17,8%
Tédio da vida. ____________________________ 9,8%
Doenças. ________________________________ 3,9%
Alienação mental. _________________________ 2,0%
Embriaguez habitual. _______________________ 1,6%
Miséria. __________________________________1,2%
Infelicidade em negócio. _____________________1,0%
Outros motivos. ____________________________3,4%
Motivos ignorados. ________________________ 28,5%

ALCÂNTARA MACHADO, em estudo sobre o suicídio, em São Paulo, chegou às seguintes conclusões de suas causas, que chama de supostos motivos.
Alimentação______________________________19%
Dificuldades pecuniárias____________________15%
Amores__________________________________14%
Alcoolismo_______________________________12%
Criminosos_______________________________10%
Desgostos domésticos_______________________ 7%
Sofrimentos físicos_________________________ 5%
Mágoa por morte de parente__________________ 3%
Maus tratos_______________________________ 2%
Outras causas_____________________________13%

6.2.1 Meio de Suicídio

 Depende do lugar e da época.  Há ocasiões em que o meio empregado é o veneno; ás vazes é a arma de fogo, o enforcamento, a precipitação, etc. Na França, é muito comum o suicídio pelo óxido de carbono.
   As pretas e as mulatas têm especial predileção pelo fogo.  A profissão às vezes induz o meio; o barbeiro suicida-se com a navalha; o farmacêutico, com o veneno; o operário em andaimes, por precipitação; o transeunte, atirando-se embaixo de um veículo pesado.
   Mas ao lado desses meios comuns de suicídio, há outros extravagantes e francamente denunciadores de alienação mental do suicida.
   BRIAND e CHAUDÉ narram o auticídio de um oficial que, com uma tesourinha, cortou todos os músculos da parte anterior do pescoço, a traquéia, o esôfago, a veia jugular interna, a carótida direita e todos os nervos regionais.
   LOMBROSO o caso de um individuo que deu um tiro de pistola na fronte, outro no peito e depois precipitou-se de uma janela.
   TAYLOR refere a autoquiria de um homem que fez em si próprio 30 ferimentos na cabeça.
   LEGRAND DU SAULLE cita a observação de um suicídio a golpes de machadinha na cabeça.
   A casuística médico-legal registra numerosos outros casos como o do indivíduo que se matou dando com a cabeça violentamente na parede; o de outro, que se suicidou dando marteladas nos crânio; o de um terceiro que se matou enchendo a boca de pólvora e ateando fogo, etc.
   Quanto ao local, é extremamente variável; alguns suicidas preferem a própria residência; os passionais, lugares românticos; alguns lugares ermos ou via publica; doentes, hospitais ou casas de saúde, etc; detentos, suicidam-se nas prisões.

 

 


6.2.2 ESTADO MENTAL DOS SUICIDAS

 

 Não estão de acordo os autores no apreciar o estado mental dos suicidas. A maioria entende que não está em juízo perfeito quem atenta contra a vida, indo de encontro ao instinto de conservação.  EQUIROL assevera que “o homem não atenta contra os seus dias, senão quando está em delírio”.  ACHILLE DELMAS afirma que o “suicídio verdadeiro é sempre patológico”.
   Não é diversa a  opinião de GIULIO MOGLIE, para quem o suicídio é sempre “ato menos natural, é ato mórbido”.
   O Professor FLAMÍNIO FAVERO, em sua notável Medicina Legal declara: “aplaudo convictamente os que insistem em chamar o suicida de anormal psíquico. O instinto de conservação é uma força poderosa. Seu embotamento é mórbido.  Quem deserta da vida não tem perfeita a saúde mental”.
    Outros tratadistas, do mesmo porte dos citados, pensam de maneira diferente.
   KRAEPELIN, por exemplo, expoente da Psiquiatria universal, admite a existência de indivíduos sãos de espírito capazes de realizar o suicídio, sob a influência de situações penosas.
   GEORGE DUMAS, grande psicólogo, afirmou ter observado quatro suicídio “refletindo, preparados, executados com plena lucidez” , não apresentando os protagonistas “distúrbios psicopáticos”.
   LAIGNEL LAVASTINE, em sua muito conhecida Pratique Psychiatrique, igualmente aceita, a par dos suicídios patológicos, o que ele chama de suicídio “vulgar”.  Há homens, diz LAVASTINE, que se matam depois de madura reflexão” e por motivos perfeitamente razoáveis”.
   LEVY VALENSI também sustenta a possibilidade de suicídios não mórbidos, embora admita sua raridade.
   LUTALD, mestre de Medicina Legal, escreveu: “Um grande número de patologistas considera o suicídio como um ato de alimentação mental e um sintoma constante de loucura.  É um erro perigoso, combatido pela ciência como pela razão.
    Sem duvida, um grande número de suicidas está atingindo de alienação, mental, talvez a maioria deles; mas é incontestável que um grande número de indivíduos, se entrega à morte, o faz voluntariamente, cientemente, na plenitude de suas faculdades”.
    No Brasil, o professor TANER DE ABREU, mestre de Medicina Legal e figura exponencial do catolicismo brasileiro, em trabalho cuidadoso ( Do Suicídio), sustenta, por igual, a existência de suicidas perfeitamente íntegros das faculdades mentais.
   Diz o professor TANERDE ABREU: “É forçoso admitir que nem todo suicídio é patológico.  Na verdade, registram-se suicídios impressionantes pela maneira inteligente e tranquilamente refletida por que são deliberados, preparados e executados, sem precipitação, sem ansiedade”.
   Mais adiante, escreve o professor TANER DE ABREU: “Assaz instrutivos é o caso Lafargue.  O socialista francês e sua mulher deram balanço nos meios de que dispunham a calcularam que poderiam gastar anualmente determinada soma durante certo número de anos.  Combinaram os dois, entretanto, que, se falhassem os cálculos e chegassem a consumir todos os bens, praticariam ambos o suicídio.  Esse plano foi assentado e inscrito em testamento.  Chegando o momento, com antecedência de alguns anos previsto, esgotados os recursos, foi executada a deliberação do casal.  Em 1911 houve o duplo suicídio”.

 


6.2.3 PROFILAXIA


 O suicídio, não pode ser evitado, pode ser eficazmente combatido.  Educação eficiente, sobretudo sexual e para o trabalho; justiça social; amparo econômico; assistência aos psicopatas e higiene mental; tratamento médico especializado para os que tentarem o suicídio; combate ao alcoolismo.  Educação eficaz, que propicie a criação de mentalidade pragmática, objetiva, que endureça o caráter e prepare o homem para vencer todos os o0bstáculos da existência.
   Proteção à família.  Numa palavra: reajustamento social.
   Todos os autores, ou pelo menos a maioria deles, culpam a imprensa, através das reportagens sensacionais, como em parte responsável pelo aumento dos suicídios.
   Como medida coercitiva , lembram proibição aos jornais de noticiar e comentar os casos de suicídios sensacionais.
  SCIPIO SIGHELE, em sua obra sobre literatura e criminalidade, depois de sustentar a ineficácia do meio, pois o controle da imprensa não diminuiu o número de suicídios e após narrar o sucedido com o Diretor do Morning Herald, que quase faliu por ter deixado de noticiar crimes e suicídios, escreve o seguinte: “O remédio não consiste na aplicação de uma mordaça a imprensa, a qual reflete e não cria os gostos do público.  O remédio está em nós; consiste na reação de toda a nossa energia contra esta apoteose do mal, que vai se espalhando por toda parte; consiste em uma obra de educação, visando formar consciências mais equilibradas e mais sãs, capazes de se satisfazer com a narração de boas obras e preferi-las às descrições de atos atrozes e covardes; consiste em nosso esforço para elevar-nos à altura do que o nosso cérebro encontra digno de interesse e estudo: o trabalho modesto, os sofrimentos mudos dessas miríades de pessoas ignoradas, que formam a multidão...
   É deveras triste e doloroso ver que, em nossos dias, enquanto os crimes são telegrafados e minuciosamente descrito, as virtudes mais sublimes, os mais constantes sacrifícios, as mais dolorosas provações, permanecem desconhecidas do grande público e só, como um raio, atravessam o caleidoscópio rápido da imprensa diária, quando, como dizia ENRICO FERRI, em um de seus magníficos surtos de eloqüência, o supremo protesto do suicídio, ou da morte, pela fome, nas calçadas das grandes cidades, surge como uma bofetada na corrupção inconsciente de uma pretensa civilização humana”

 

 

 

6.2.4 ASPECTO PENAL

 


Nossa legislação filia-se ao grupo das que não punem a tentativa de suicídio, sancionando, porém, o induzimento,a instigação e o auxilio prestado ao suicida.  Isso porque, do ponto de vista repressivo, no caso do suicídio consumado, não se pode aplicar pena ao cadáver; do ponto de vista preventivo, seria inútil a ameaça da pena a quem não receia sequer a própria morte.  A punição no caso de tentativa viria agravar a situação do infeliz, sem proveito social.
   Agiu acertadamente o legislador quando dispôs, no art. 122, que somente constitui crime “induzir ou instigar alguém a suicidar-se ou prestar-lhe auxilio para que o faça”.  Agravada é a pena aplicável a esse delito se quem o comete o realizar por egoísmo, ou se a vítima é menor ou relativa ou absolutamente incapaz ou tem diminuída, por qualquer causa a capacidade de resistência.


6.3   HOMICÍDIO

 

   É a morte voluntária de uma pessoa por outra.  Pouca importa que a vítima seja um monstro ou ser inviável.  A morte do feto no ventre materno é aborto criminoso; a do filho pela mãe, durante o parto ou longo após, sob a influência do estado puerperal, é infanticídio.
   Várias são as causas que levam um indivíduo a tirar a vida de seu semelhante: Doença mental, anormalidade psíquica, embriaguez, miséria, paixões, jogo...
   O homicídio tem diminuído nos últimos anos, em comparação com outros crimes.  O crime, segundo a lei de Nicéforo, transforma-se sob a pressão dos fatores ambientes, de violento, torna-se fraudulento.
   Num caso de homicídio, a Medicina Legal pode ser chamada a esclarecer numerosas questões.
1ª Se a morte resultou da lesão;
2ª Qual o meio empregado;
3ª O estudo mental do delinqüente;
4ª Sua periculosidade;
5ª Existência de agravantes (emprego de veneno, fogo, explosivo, asfixia, tortura ou outro meio isidioso ou cruel, suscetível de elucidação médico-legal);
6ª Embriaguez fortuita ou propositada;
7ª Violenta emoção;
8ª Idade do agente (menor de 21 anos ou maior de 70) etc.
   Se se tratar de silvícola, o grau de sua adaptação ao meio.
   Em caso de crime culposo, pode haver necessidade de se apurar se o crime é conseqüência de inobservância de regra de profissão, arte ou ofício.
   Outros problemas, que pode ser apresentado ao perito, é o de saber se, após ferimento mortal, a vítima poderia ter dado alguns passos ou realizado atos que exijam esforço.  Em face do caso concreto, é preciso estudar a natureza do ferimento, sua sede e intensidade, a hemorragia, que se processou a fim de que se possa dar resposta afirmativa ou negativa.


  

7    TRAUMATOLIGIA MÉDICO- LEGAL

7.1  CONCEITO

   A Traumatologia  Médico Legal ou Lesionologia estudas as lesões estados patológicos, imediatos ou tardios, produzidos por violência sobre o corpo humano.  É um dos capítulos mais amplos e mais significativos da Medicina Legal, constituindo 50 a 60 por cento das perícias realizadas no âmbito das instruções especializadas.  Seu maior interesse volta-se para a causas penais e trabalhista e, mais raramente, para as questões civis.

   O meio ambiental pode impor ao homem as mais diversificadas formas de energias causadoras de danos pessoais.
   Essas modalidades de energias dividem-se em:
a) Energias de ordem mecânica;
b) Energias de ordem física;
c) Energias de ordem físico-química;
d) Energias de ordem química;
e) Energias de ordem bioquímica;
f) Energia de ordem biodinâmica
g) Energia de ordem mista.

7.2  ENERGIAS DE ORDEM MECÂNICA

   São aquelas energia capazes de modificar o estado de repouso ou de movimento de um corpo, produzindo lesões em parte ou no todo.
   Os meios mecânicos causadores do dano vão desde as armas propriamente ditas (punhais, revólveres, soqueiras), armas eventuais (faca, navalha, foice, facão, machado, armas naturais (punhos, pés, dentes), até os mais diversos meios imagináveis (máquinas, animais, veículos, quedas, explosões, precipitações).
   As lesões produzidas por ação mecânica podem ter suas repercussões externa ou internamente.  Podem ter como resultado o impacto de um objeto em movimento contra o corpo humano parado (meio ativo), ou o instrumento encontrar-se imóvel e o corpo humano em movimento (meio passivo), ou, finalmente, os dois se acharem em movimento, indo um contra o outro (ação mista).
   Esses meios atuam por pressão, percussão, tração, torção, compressão, descompressão, explosão, deslizamento e contrachoque.
   De conformidade com as características que imprimem as lesões, os meios mecânicos classificam-se em:
a) Perfurantes
b) Cortantes
c) Contundentes
d) Pérfuro-cortantes
e) Pérfuro-contundentes
f) Corto-contundentes
   E, por sua vez, produzem, respectivamente, feridas puntiformes, cortantes, contusas, perfuro-cortantes, perfuro-contusas e corto-contusas.
   Não aceitamos as denominações feridas dilacerantes, corto - dilacerantes, pérfuro-dilacerantes  e contuso-dilacerantes pelo fato de não existirem instrumentos dilacerantes, corto-dilacerantes, perfuro-dilacerantes nem, tampouco, contuso-dilacerantes. 
   As feridas, por exemplo, produzidas por vidro, lança, dentes ou explosão, ainda que apresentem perdas vultosas de tecidos, não deixam de ser cortantes, perfuro-cortantes, corto-contusas e contusas, respectivamente.
  
   

7.2  1   LESÕES PRODUZIDAS POR  INSTRUMENTOS CORTANTES

   Os meios causadores dessas lesões agem por um gume mais ou menos afiado, por mecanismo de deslizamento sobre os tecidos e, teoricamente, atuam através de uma linha.  A navalha a lâmina de barbear e o bisturi são exemplos desses instrumentos.
   As feridas ocasionadas por essa forma de ação, preferimos denominá-las, embora não convenientemente, de feridas cortantes, em vez de “feridas incisas”, deixando esta última expressão para o resultado da incisão provocada em cirurgia, cujas características são bem distintas das feridas produzidas pelos mais diversos meios cortantes.  A incisão cirúrgica começa e termina a pique, uma mesma profundidade, que se estende de um extremo a outro.  Nas feridas cortantes, as extremidades são mais superficiais que a parte mediana do ferimento.
   Essas feridas diferenciam-se das demais lesões pelas seguintes qualidades:
a) Regularidades das bordas;
b) Regularidade do fundo da lesão;
c) Ausência de vestígios traumáticos em torno da ferida;
d) Hemorragia quase sempre abundante,
e) Predominância do comprimento sobre a profundidade;
f) Afastamento das bordas da ferida,
g) Presença de cauda de escoriação voltada para o lado onde terminou a ação do instrumento;
h) Vertentes cortadas obliquamente
i) Centro da ferida mais profunda que as extremidades;
j) Perfil de corte de aspecto angular, quando o instrumento atua de forma perpendicular, ou em forma de bisel, quando o instrumento atua em sentido oblíquo.
A nitidez das bordas feridas cortantes deve-se ao gume mais ou menos afiado do instrumento usado.  São geralmente retilíneas graças à ação de deslizamento,embora algumas vezes possam apresentar-se em ziguezague pelo enrugamento momentâneo ou permanente da região atingida.  Esses desvios, no entanto, não produzem irregularidade das bordas da ferida.
   A regularidade do fundo da lesão tem as mesmas explicações anteriores.
   Nesses tipos de ferimento, não há vestígios de ação traumática,em virtude da ação rápida e deslizamento do instrumento e,ainda pelo fio de gume, que não permite uma forma de pressão mais intensa sobre os tecidos lesados.  Assim, não se observam escoriações, equimoses ou infiltração hemorrágica nas bordas ou em volta da ferida, nem tampouco pontes de tecidos ligando uma vertente à outra.
   Quase sempre é a hemorragia é vultosa devido à fácil secção dos vasos, que não sofrendo hemostasia traumática, deixam seus orifícios perfeitamente permeáveis.  Outro fato explicativo desse fenômeno é o maior retração dos tecidos superficiais, deixando o sangramento se processar livremente.  Tanto mais afiado o gume do instrumento, a profundidade da lesão e a maior riqueza vascular da região atingida, mais abundante será a hemorragia.
   O comprimento predomina sobre a profundidade nessas feridas, fato este devido à ação deslizante do instrumento.à extensão usual do gume, ao movimento em arco exercido pelo braço do agente e ao abaulamento das muitas regiões ou segmentos do corpo.  A extensão da ferida é quase sempre menor da que realmente foi produzida, em virtude da elasticidade e da retração dos tecidos moles lesados. Nas regiões onde esses tecidos são mais ou menos fixos, como, por exemplo, nas palmas das mãos e nas plantas dos pés, essas dimensões são teoricamente iguais.
   O afastamento das bordas da ferida cortante tem explicação nas elasticidade e tonicidade dos tecidos e é mais acentuada onde os tecidos cutâneos são mais solicitados pela ação muscular, como no pescoço, e, ao contrário, onde essas solicitações não se mostram tão evidentes.  Mais uma vez o exemplo é as plantas dos pés e palmas das mãos.  A retração dos tecidos é um fenômeno exclusivo das lesões in vivo.  A maior retração é a da pele, seguindo de forma descendente na rela subcutânea, nos vasos sanguíneos, nos músculos e no tecido fibroso.
   O instrumento cortante, agindo por deslizamento e seguindo uma direção em semicurva condicionada pelo braço do agressor ou pela curvatura da região ou do segmento, deixa no final do ferimento, atingindo apenas a epiderme, uma cauda de escoriação.  Isso, no entanto, não se constituiu em regra geral.  Há autores que consideram cauda inicial e cauda terminal.  Contra isso nos opomos por considerar que cauda é o mesmo que terminal. Cauda terminal é redundância. O início do ferimento é mais brusco e mais fundo, portanto, não pode apresentar-se em forma de cauda.  Ao denominar-se cauda de escoriação, subentende-se que é a parte final da lesão, caracterizada pelo traço escoriado superficial.  Esse elemento tem grande importância no diagnóstico da direção do ferimento, na diferença entre homicídio e suicídio, na forma de crime e na posição do agressor.
  Como a elasticidade e a retração dos tecidos moles distintas nos diversos planos, mais acentualmente da superfície para a profundidade, as vertentes da ferida são cortadas obliquamente.
   Levando-se em conta que geralmente o ferimento começa e termina mais superficial, pela ação em arco já descrita, o centro da ferida é sempre mais profundo.  Essa profundidade, entre tanto, não é muito acentuada.  É difícil um tipo de instrumento cortante capaz de alcançar órgão cavitatória ou vitais, exceção feita ao pescoço, onde a morte pode sobrevir pela síndrome de “esgorjamento” suicida ou homicida.  A morte, nesse caso, se verifica por hemorragia, pela secção dos vasos do pescoço; por asfixia, devido à secção da traquéia e aspiração do sangue; e por embolia gasosa, por secção das veias jugulares.
   Finalmente, se essas feridas pudessem ser mostradas em corte sagital, teria um perfil de aspecto angular, de abertura para fora, ou seja, bem afastada na superfície e seu término em ângulo reto, numa legítima forma de V, isso quando o instrumento de corte age de forma perpendicular.  Se, porém, o instrumento de corte atua obliquamente, sua forma é em bisel.
   O diagnóstico das feridas produzidas por ação cortante é relativamente fácil.  A dificuldade pode se apresentar à distinção dos mais diversos instrumentos porventura utilizados.
   Uma questão de suma importância é a ordem das lesões que se cruzam.  Como a segunda lesão foi produzida sobre a primeira, de bordas já afastadas, coaptando-se às margens de uma das feridas, sendo ela primeira a ser produzida, a outra não segue um trajeto em linha reta (sinal de Chavigny).  Esse fato não interessa apenas ao legista, mas também ao cirurgião, no sentido de suturar as feridas pela ordem da agressão.
   A data das feridas será avaliada pela evolução de sua própria cicatrização.
   Quanto ao aspecto de terem sido as lesões produzidas in vitam ou post mortem, será num item próprio do capitulo de tanatologia.


   O prognóstico desses ferimentos é, em geral, de pouca gravidade, a não ser que sejam eles profundos e venham a atingir vasos ou nervos, e até mesmo órgãos, como no esgorjamento, levando a vitima, em muitas ocasiões, á morte.
   No tocante à causa jurídica das feridas cortantes, devem-se levar em conta, entre outros dados, o número de lesões, as regiões atingidas, direção, profundidade e regularidade.  Aqui, ninguém pode esquecer as clássicas lesões de defesa – nas mãos, nos braços e até mesmo nos pés.  Em tese, as feridas cortantes são mais acidentais e homicidas que suicidas.


7.2.2 LESÕES PRODUZIDAS POR INSTRUMENTOS PERFURO CONTUDENTES:

   Os instrumentos perfuro contundentes são aqueles que agem por uma ponta romba.  Existe uma grande variedade destes instrumentos: vergalhão, a biqueira de uma guarda-chuva de metal, determinadas peças de carro, caneta esferográfica, mas é sem qualquer dúvida o projétil de arma de fogo o mais importante, não só por ser o que aparece com maior freqüência, mas também pela gravidade das lesões por ele provocadas.

  7.2.2.1   Noções de Balística

   Balística é a parte de mecânica, capítulo da física, que estuda o movimento dos projéteis, assim entendido todo corpo que se desloca livre no espaço após ter recebido um impulso inicial.
   A balística forense serve-se dos conhecimentos da balística geral, para tanto na criminalística, como na medicina legal, contribuir, colhendo e interpretando indícios para esclarecimento de questões jurídicas, entre estas a causa jurídica da morte, e identificação da arma causadora da lesão.
   As armas de fogo se dividem em portáteis e não portáteis.  As armas de fogo portáteis, que se dividem em armas curtas (revólver, pistola) e as longas (espingardas, rifles), são as que têm interesse médico legal.  Hoje em dia, todas as armas de fogo de retrocarga, estando as de.  Podem ainda ser classificadas como automáticas, semi-automáticas, de repetição ou de tiro simples.
   As armas de fogo são ainda identificadas por seus calibres que é um valor nominal expresso em centésimo de polegada, como f azem os americanos.  Assim calibre 38 significa que o projétil tem um diâmetro nominal de 38 centésimo de polegada, 45 significa 45 centésimos de polegada; ou em milésimo de polegada, calibre é expresso em milímetros, exemplo calibre 9 mm.
   Atualmente, as armas, por razões de natureza puramente balísticas, qual seja estabilidade girostática do projétil, este não é liso, mas apresenta sulcos de forma helicoidal as raias do cano.  Estas estrias encontram-se em grupos que variam de 3 a 8, são contudo mais freqüentes as armas com 4,5 e 6 grupos de estrias.
   A orientação, ou seja, as marcha dessas raias pode ser da esquerda para direita – dextrógira – ou exatamente o oposto, da direita para esquerda – levógira.  Logicamente, teremos que considerar o ângulo que estas estrias fazem em relação ao eixo longitudinal do projétil.  Os valores angulares fazem em relação ao eixo longitudinal do projétil.  Os valores angulares correspondentes aos diversos modelos de arma, encontram-se compreendidos entre 3º e 7º como ultima característica técnica do estriado, citaremos a largura dos respectivos grupos que se encontra habitualmente compreendida entre 0,75mm e 1,5mm.
   Quando o projétil movimenta-se no cano, através de contato íntimo como estriado da arma, estas características ficam impressas no mesmo, como um sulco.  Estas características, número, orientação, angulosidade e largura das estrias associadas ao calibre, representam um papel importante em criminalística.  É graças ao estudo e comparação de seus valores que se pode determinar qual o modelo de arma utilizado no disparo.
   Estas marcas, resultantes das características técnicas da arma, podem e são acompanhadas, normalmente, de vestígios resultantes da existência de pequeníssima anomalias da superfície interna do cano.
    Um outro grupo de vestígios resulta do uso da arma.  Assim, pequenas partículas de ferrugem, pedaços metálicos microscópicos destacados do projétil ou ainda, limpeza descuidada ou violenta do cano podem introduzir características suplementares para individualizar a arma.  Elas imprimem no projétil uma estriação fina que é vista e comparada em um microscópio especial de balística, chamado microscópio comparador, onde o projétil que atingiu a vítima e outro projétil obtido através de disparo sem deformá-lo (disparo feito em caixas com algodão ou em tanques com água ou algum líquido viscoso) são comparados.  Neste microscópio que conta com duas objetivas e uma ocular, apresentam a imagem dos dois projéteis como uma só, separadas por uma linha na objetiva única do microscópio.  Através da comparação destas irregularidades, a estriação fina pode, se idêntica, afirmar que os dois projéteis foram disparados pela mesma arma.  Se não for possível obter esta coincidência, não se pode negar, primeiro porque este exame identifica o cano da arma, que pode ser trocado, depois porque as características do cano podem de modificar.
   Quando da utilização da arma, a cápsula que executa um movimento inverso ao projétil, é submetida a contato violento com a arma e no decurso dessas ações mecânicas, certas marcas ficam impressas.
   Na cápsula, os vestígios com interesse significativo, localizam-se fundamentalmente na superfície da base e no respectivo rebordo.  Na base, poder-se-ão observar marcas deixadas pelo percurtor, ejetor e base da culatra.  As que dizem respeito ao extrator e ao rebordo da câmara de tiro.
   As cápsulas podem apresentar diferenças em sua base, conforme se destinem a armas automáticas ou semi-automática ou não.  Também os projéteis quando destinados a armas automáticas são recobertos por uma capa de metal geralmente de liga de cobre, pois sendo o chumbo um metal mole, de baixa temperatura de fusão e baixo calor de fusão, como nestas o intervalo entre os disparos é mais curto, as raias se encheriam de chumbo, prendendo o projétil o movimento de rotação, o que comprometeria a precisão e o alcance do tiro.  Os projéteis destinados as demais armas são de chumbo nu.
   No estudo das feridas por esta classe de arma, temos de considerar o orifício de entrega, o trajeto e o orifício de saída que pode faltar.
   Orifício de entra é a ferida produzida na pele pela penetração da bala.  Geralmente um só pra cada bala.
   O estudo do orifício de entrada dos projéteis de arma de fogo é de grande importância em medicina legal, pois é através dele que podemos esclarecer importantes questões para a investigação e julgamento a saber, a distância e a direção do disparo.
   No estudo do orifício de entrada devemos considerar:

7.2.2.1.1.  Forma:

a) Segundo a direção (perpendicular, oblíquo e tangencial).
b) Segundo a distância (à distância, à curta distância e com arma encostada)
c) Segundo a condição do projétil (deformado por ricochete, ou criminisamente, projétil no fim de seu alcance útil).

7.2.2.1.2 Dimensões:

a) Em relação ao projétil
b) Em relação ao orifício de saída

   Quando uma arma de fogo é acionada não é só o projétil que sai pela boca do cano da arma; com ele saem grãos de pólvora que não se queimaram no interior do cano, fuligem, fumaça, chama e gases aquecidos.  Estes elementos caminham pouco, pois os grãos de pólvora se queimem no ar ou perdem velocidade; os gases se esfriam; a chama se apaga, entretanto podem atingir o alvo, que no nosso caso é a pele humana, e vão dar características diferentes ao orifício de entrada.
   Dizemos que o tiro é a curta distância quando a o alcance destes elementos.  Não se pode fixa em medidas, pois a distância que estes elementos.  Não se pode fixar em medidas, pois a distância que este elemento atinge, varia com o calibre da arma, o tipo de arma, o estado de conservação da arma, o tipo de munição, o tipo de pólvora, sua composição química e seu estado de conservação.
   Estes elementos têm a forma de um cone com o vértice voltado para o cano da arma e as zonas que vão formar, quanto mais perto está o alvo da arma, menor é o diâmetro delas, porém mais concentradas, aparecendo mais escuras.

7.2.2.1.3 Estudemos os Tiros a Distância

   Quando o projétil percorre o cano, leva com ele toda sujidade existente na alma do cano (ferrugem, óleo, graxa, restos de pólvora de tiros anteriores).  Ao se chocar com a pele, a bala a deprime, a estira e a perfura, resultando um orifício menor que seu diâmetro  e em seu redor um anel formado por escoriação ou de contusão.  Ao mesmo tempo que escoria  a pele, o projétil deixa ao redor do orifício toda a sujidade que carregava, dando uma cor geralmente anegrada a este anel, é a orla ou zona de alimpadura ou de enxugo.
    Nos tiros perpendiculares , o orifício e as orlas de contusão e enxugo são também arredondada e concêntricas.  Nos tiros oblíquos, o projétil tem maior contato com o lado da pele que do outro, resultando daí que vai se limpar mais de um lado que de outro, resultando daí que vai se limpar mais de um lado que de outro; vai escoriar mais de um lado que do outro, adquirindo a ferida uma forma ovalar, com as com as zonas de escoriação e de alimpadura ovalares, excêntricas e mais largas do lado de onde veio o tiro.
   Nos tiros à curta distância, além do projétil, os outros elementos da carga atingem a pele também; a chama e os gases aquecidos queimam a pele, formando a orla de chamuscamento.  A fumaça e a fuligem depositam-se na pele formando a orla esfumaçamento, que é facilmente removida pela lavagem.  Os grãos de pólvora penetram na pele e vão formar a zona tatuagem.  Nos tiros à curta distância, continua havendo as orlas de contusão e enxugo.
    Nos tiros perpendiculares estas orlas são arredondadas.  Nos tiros oblíquos, estas orlas são ovalares, porém mais largas no lado oposto de onde veio o tiro, lado que está mais longe do cano, o mais denso(mais escuros), no lado de onde veio o tiro(lado que está mais perto).
    Estas orlas podem faltar, ainda que o tiro tenha sido deflagrado à curta distância, pela interposição de roupas, em cujo caso, os tecidos apresentam os vestígios da pólvora, da queimadura e da fuligem; ou então pela interposição da cabelos.
   Nos tiros com a arma encostada, os orifícios apresentam outros caracteres particulares.  A ferida não apresenta as orlas encontradas nos tiros à distância e à curta distância.  A forma da ferida pode ser irregular, as bordas são irregulares e elevadas.
   Nas armas que disparam projéteis múltiplos (armas de caça, escopetas), as feridas têm características próprias.  Estas armas disparam um número variável de projéteis.  Estes projéteis, esferas de chumbo, saem do cano aglomerados.  À medida que caminham vão se separando.  Nos tiros em que os projéteis estão separados, cada projétil faz uma ferida semelhante as descritas anteriormente, cada uma com sua orla de escoriação e sua orla de enxugo.  Se o disparo é à curta distância, os projéteis se encontram aglomerados formando uma ferida irregular, com só uma zona de tatuagem, esfumaçamento e chamuscamento.  Em distância intermediária, teremos feridas dos dois tipos.


  7.2.2. 1 .4  Trajeto

     É o caminho percorrido pelo projétil no interior do corpo.  Qualquer órgão pode ser atingido por um projétil de arma de fogo, entre tanto os que têm maior volume são atingindo com maior freqüência.
   As lesões provocadas nos diversos órgão varia com a sua estrutura, com seu estado de repressão ou vacuidade, com a velocidade do projétil e com o tipo deste.
    Em regra, as lesões têm a forma de um túnel, rodeado de infiltração hemorrágica.  Projéteis com pontas expansivas ou deformáveis pontas expansivas ou deformáveis podem provocar extensas lacerações, principalmente no fígado e pulmões, ou em zonas onde há grandes massas musculares.  Projéteis com grande velocidade, como os de uso militar, podem também causar lacerações extensas nos órgãos.  Quando estes projéteis atingem órgãos contendo líquido – coração, estômago, bexiga – transmitem energia, formando onda de choque que se transmite em todas as direções, causando rupturas de suas paredes como se houvesse explodido.

   7.2.2.1.5  Orifício de Saída

   O orifício de saída é bem diferente do orifício de entrada, por uma série de razões.  O projétil ao sair, atinge a pele de dentro para fora, suas características não são as mesmas que ao entrar, pois sua velocidade é menor; pode ricochetear em osso e se reformar.  O projétil inverte sua posição podendo sair de lado ou pela base.  No orifício da saída não encontramos as orlas existentes no de entrada.  Suas bordas são voltadas para fora e frequentemente encontramos fibras de tecido se exteririzando por ele.  Sua forma pode ser a mais variável.  Frequentemente é irregular, podendo ser até mesmo arredondada ou ovalar.
   As feridas podem ocasionar ter formas diferentes do orifício de entrada, quando o projétil ricocheteia e se deforma, ou então quando próximo do fim de seu alcance, ele adquire movimentos anômalos, podendo atingir a pele pela base ou de lado, causando feridas irregulares.  Caso especial de ferida por projétil de arma de fogo é a chamada ferida em sedenho, que toma a forma de um sulco, quando o projétil atinge a pele de modo tangencial. (é o chamado tiro de raspão)

7.2.2.1.6 Problemas Periciais

   Qual a mão que atirou?
   É a questão importante para se fazer o diagnóstico da causa jurídica da morte, sendo que com freqüência o exame médico legal pouco contribui, entretanto alguma dados podem auxiliar neste diagnóstico.
   A presença da arma no local.  Pode a arma estar ausente do local por ter sido levado por outrem após a vítima ter cometido suicídio.
   Não segurando a arma.  Em principio, pode parecer indício certo a arma na mão do cadáver.  A observação cuidadosa de como a arma é segura pode ser de valia, pois quando a vítima segura a arma realmente dobra as 3ª falanges também, o que não ocorre na hipótese de simulação.
   Manchas de pólvora e resíduos de nitrito.  Nem sempre as armas de fogo deixam resíduos nas mãos do atirador.  E, podemos encontrar estes vestígios na mão do morto e não ser suicídio.  Estas manchas podem ser devidas a ter a vítima atirado em outra pessoa.
   Borrifos de sangue na mão do morto é o melhor indício de suicídio.
   Distância do tiro.  Com maior freqüência nos suicídios encontramos disparos à curta distância e com a arma encostada, entretanto não é raro homicídios com tiros à curta distância.
   A sede de eleição nos suicídios com o emprego de arma de fogo são a região precordial, regiões temporais.  E geralmente um só disparo, sendo possível no suicídio mais de um disparo.  Outra questão que pode ser objeto de estudo é o número de disparos que atingiram a vítima.  Algumas vezes, projéteis podem transfixar vários segmentos do corpo, formando vários orifícios de entrada e vários orifício de saída. 


7.2.3 LESÕES PRODUZIDAS POR  INSTRUMENTOS CONTUNDENTES:


   Entre agentes mecânicos, os instrumentos contundentes são os maiores causadores de dano.  Sua ação é quase sempre a partir de uma superfície, e suas lesões mais comuns se verificam externamente, embora possam repercutir na profundidade.  Agem por pressão, explosão, deslizamento, percussão, compressão, descompressão, distensão, torção, contragolpe ou de forma mista.  São meios ou instrumentos geralmente com uma superfície plana, a qual atua sobre o corpo humano, produzindo as mais diversas modalidades de lesões.  Essa superfície pode ser lisa, áspera, anfratuosa ou irregular.  Geralmente esses meios são só lidos e, mais amiúde, líquidos ou gasosos.  A contusão pode ser ativa, passiva ou mista, de conformidade com o estado de repouso ou de movimento do corpo ou do meio contundente.  As mistas também são chamadas de biconvergentes ou biativas ( quando corpo humano e o instrumento se movimentam com certa violência).  O resultado da ação desses meios ou instrumentos é conhecido geralmente por contusão
   As lesões produzidas por essa forma de energia mecânica sofrem uma incrível graduação.  Entre elas, distinguem-se as seguintes variedades:

   7.2.3.1 Rubefação. 

Não chega a ser uma lesão, sob o ponto de vista anatomopatológico, por não apresentar significativas e permanentes modificações de uma estrutura, mas o que é sob o ângulo da Medicina Legal.  Qualquer alteração da normalidade individual de origem violenta interessa ao estudo e à análise técnico-pericial.
   A rubefação caracteriza-se pela congestão repentina e momentânea de uma região do corpo, evidenciada por uma mancha avermelhada, efêmera e fugaz, que desaparece em alguns minutos, daí sua necessidade de averiguação exibir brevidade.  
   A bofetada na face ou nas nádegas de uma criança, onde muitas vezes ficam impressos os dedos do agressor, configura exemplo dessa tipificação lesional.
   Ao se restabelecer a normalidade circulatória regional atingida, desaparecem todos seus vestígios.  É a rubefação a mais humilde e transitória de todas as lesões produzidas por ação contundente.

7.2.3.2  Escoriação 

Tem quase como resultado a ação tangencial dos meios contundentes.  Pode ser encontrada isolada ou associada a outras modalidades de lesões contusas mais graves.  Tem pouco significado clínico, mas assume um valor indiscutível na perícia médico-legal.  Define-se como o arrancamento da epiderme e o desnudamento da derme, de onde fluem serosidade e sangue.  Simonin chamou-a de erosão epidérmica e Dalla Volta de abrasão
   Essa simples lesão epidérmica, que não traz um maior valor aos clínicos e cirurgiões pela sua menor importância médica, tem, no entanto, para a Medicina Legal, um valor transcendente.  Afirma Olympio Pereira da Silva, quando se refere à extraordinária importância para o médico legista de uma simples escoriação:  “Vale, para este, como o ponteiro da bússola para o navegante indeciso; como o facho de luz para quem tateia na escuridão; como o dedo providencial que aponta o pormenor interessante na tela multifária da paisagem”.
   Escoriação típica é aquela em que apenas a epiderme sofre a ação da violência.  Quando a derme é atingida, não é mais escoriação e sim uma ferida.  A escoriação não cicatriza, não deixa marcas.  A regeneração da área lesada é por reepitelização.  Há o restitutio ad integrum .
    Quando a ação atinge as cristas das pupilas dérmicas, a crosta não é serosa, como na escoriação típica, mas de constituição sero-hemática ou hemática,  seguindo-se a uma tonalidade amarelo-avermelhada até um final pardacento, quando a crosta vai se despregando, pouco a pouco, da periferia para o centro, deixando uma área despigmentada.
    Nas escoriações produzidas post mortem, não há formação de crosta; a derme é branca e não sugila serosidade nem sangue de suas papilas.  O leito da escoriação produzida depois da morte é seco e apergaminhado
   Escoriação que deixa cicatriz não é escoriação.  O único vestígio de recenticidade é uma mancha rósea, descorada, que desaparece com poucos dias.
   A idade de uma escoriação  tem fundamental interesse médico-legal e isto é feito através da observação cuidadosa do aspecto da lesão, da crosta e da coloração concernente ao tempo de reepitelização.
   A forma dessa lesão também tem importância pericial.  Algumas vezes, o instrumento ou meio causador da escoriação deixa impresso, no corpo da vitima, sua identificação.  Os saltos de sapato, as palmatórias e as unhas são exemplos dessa natureza.  Podem ter a forma retilínea, curva, sinuosa, curva longa, em estrias, em faixas, em placas etc.
   A sede da escoriação não deixa de ter certa relevância na perícia da vítima ou do agressor, principalmente no que diz respeito à natureza da agressão ou da defesa.  Escoriações ungueais ou rastros escoriativos ungueais, no pescoço ou em volta das asas do nariz, são importantes na suposição homicida.  Nas coxas, nas mamas, nos genitais externos, nas nádegas, supõe-se atentado violento ao pudor.
   Outro elemento de realce é o número dessas lesões.  Se múltiplas, em várias regiões e de formas diversas, levanta-se a hipótese de traumatismos sucessivos, como, por exemplo, nos atropelamentos.  Lesões de formas idênticas, mesmo em regiões diferentes, pode-se pensar em sevícias.
   Mesmo que as lesões sejam estudadas entre as produzidas por ação contundente, a observação tem demonstrado que outros tipos de ação também produzem tais alterações.  Assim, não constitui nenhuma surpresa ter sido uma escoriação produzida por pedaços de vidro, agulhas, pregos, farpas de arame, ponta de faca-peixeira, lâminas de barbear, unhas, entre outros.

7.2.3.3   Equimose.

Trata-se lesões que se traduzem por infiltração hemorrágica nas malhas dos tecidos.  Para que ela se verifique, é necessária a presença de um plano mais resistente abaixo da região traumatizada e de rotura capital, permitindo assim o extravasamento sanguíneo.  Em geral são superficiais, mas podem surgir nas massas musculares, nas vísceras e no periósteo.
   Quando se apresentam em forma de pequenos grãos, recebem o nome de sugilação e, quando em forma de estrias, tomam a denominação de víbices.
   Equimona, como sinônimo de equimose de grande proporção, é expressão pouco usada entre nós.
   As equimoses nem sempre surgem de imediato ou nos locais de traumatismo.  Não é muito raro, nos traumatismo crânio encefálicos mais graves, sugirem tardiamente equimoses palpebrais, subconjuntivas, mastóideas, faríngeas e, com menos freqüência, cervicais.  Uma contusão no terço médio do braço pode ocasionar uma equimose na prega anterior do cotovelo.  Pode ela também ser de origem espontânea, mais comum nos braços e nas coxas das mulheres.
   A forma das equimoses significa muito para o legista.  Às vezes, imprime com fidelidade a forma dos objetos que lhe deram origem.  Fivelas de cinturão, saltos de sapato, traças de corda podem deixar suas marcas.  A equimose se sucção provocada pelo beijo imprime, vez por outra a forma dos lábios, explicada pela diferença das pressões intra e extravasal.  Quando ela é produzida por objetos cilíndricos, como bastões, cassetetes, bengalas, deixam, em vez de uma marca, duas equimoses longas e paralelas, em virtude de o extravasamento do sangue se verificar ao lado do traumatismo e não na sua linha de impacto (vílbices). 
   A tonalidade da equimose é outro aspecto de grande interesse médico-pericial.  De início, é sempre avermelhada.  Depois, com o correr do tempo, ela se apresenta vermelho escura, violácea, azulada, esverdeada e, finalmente, amarelada, desaparecendo em média, entre 15 e 20 dias, cronologia esta incerta, levando em conta as dimensões da equimose, sua localização e os próprios fatores individuais.
   Essa mudança de tonalidades que se processa numa equimose tem o nome de “espectro equimótico de Legrand du Saulle”.  Em geral é vermelha no primeiro dia, violácea no segundo e no terceiro, azul do quarto ao sexto, esverdeada do sétimo ao 10° , amarelada por volta do 12° dia, desaparecendo em torno do 15° ao 20º.  O valor cronológico dessas alterações é relativo.
   As equimoses da conjuntiva ocular não sofrem essa sucessão de tonalidade em virtude de ser a conjuntiva muito porosa e de oxigenação fácil, não permitindo que a oxiemoglobina se transforme e se decomponha.  Esta se mantém de colorido vermelho até sua total reabsorção.
   A sucessão das diversas tonalidades noutras regiões tem como explicação a transformação da hemoglobina extravasada das hemátias globinas.  A primeira vai se reduzindo aos seus produtos finais de decomposição – a hematoidina e hemossiderina.  Essa variação de tonalidades se processa, na maioria das vezes, da periferia para o centro, até seu desaparecimento total.  Há certas causas que retardam ou aceleram a absorção das equimoses.  Na criança, é mais rápida que nos velhos.  Será tanto mais lenta quanto mais extenso, mais profundo e mais abundante for extravasamento hemorrágico.  No morto, a equimose mantém seu colorido até surgirem os fenômenos putrefativos que lhe modificam as periculiaridades.
   A absorção dos pigmentos verifica-se por atividade fagocitária.  Esse dado é importante à perícia, pois algum tempo mais tarde pode esse pigmento ser encontrado na rede ganglionar da região atingida, mesmo após o desaparecimento da equimose.
   Também pode ser realizado o estudo histológico da evolução das equimoses.  Módica, em Viena, emprestou a maior contribuição a este aspecto.  Observou que, nas primeiras 24 horas, as hemátias se descoram; no terceiro dia, descoram muito mais e se deforma; no quarto dia, surgem células fagocitárias; no nono dia, maior é a destruição das hemátias e os fagócitos digerem glóbulos e pigmentos; no 12º dia, todos os glóbulos estão rotos; e, no 18º predominam as células pigmentarias e as hemátias estão todas destruídas.  A hemoglobina se mantém nos glóbulos apenas no primeiro dia, depois difunde-se nos tecidos.  No terceiro dia, surge hemossiderina e só muito mais tarde aparece a hematoidina, que, segundo Duerck, permanece cristalizada até 60 dias.  Não se deve esperar que essa evolução seja cronometricamente certa.
   O diagnóstico diferencial da equimose deve ser feito com o livor hipostático.  A equimose apresenta:  sangue coagulado, presença de malhas de fibrina, infiltração hemorrágica, presença em qualquer lugar do corpo, sangue fora dos vasos, roturas de vasos e mais particularmente de capilares, sinais de transformação de hemoglobina e ausência de meta-hemoglobina.  O livor hipostáticos mostra:  sangue não-coagulado, ausência de malhas de fibrina, ausência de infiltração hemorrágica – é visível nas zonas de decúbito – integrante de vasos capilares, sangue dentro dos vasos, ausência de transformação hemoglobínica, presença de meta-hemoglobina neutra e sulfídrica vista através vista através da espectroscopia.
   As equimose profunda mais habituais são as petéquias pequeninas e arredondadas, vistas por transparência através das serosas das vísceras ou de certas regiões, como as equimoses subpleurais e subpericárdicas (sinal de Tardieu), ou no tecido subpalpebral, quando das asfixias mecânicas.  Não confundir a hipóstase visceral com equimose.
   Sendo assim, o estudo das equimoses empresta um grande subsídio ao perito médico-legal.  Sua tonalidade permite esclarecer a idade.  Sua forma pode denunciar o tipo de instrumento que a produziu.  E o local em que ela se encontra conduz a uma avaliação sobre a natureza da causalidade jurídica.
   A localização e o aspecto das contusões, como também sua multiplicidade, embora de valor significativo na conclusão de vários traumatismos, podem ter causas diversas.  Balthazard foi certa vez chamado para examinar o corpo de um homem encontrado morto num bordel, onde passara a noite com uma mulher.  Na manhã seguinte, ela fugira e o cadáver apresentava várias equimoses no lado esquerdo.  A polícia pensou em crime.  Após o mestre necropsiar o corpo, provou, provou ter havido hemorragia cerebral com hemiplegia consecutiva.  Cada vez que ele tentava levantar-se, caía sempre do mesmo lado: o da hemiplegia.   E as equimose nada mais representavam senão cada impacto do corpo nas tentativas de erguer-se.
 
7.2.3.4   Hematoma

 O maior extravasamento de um vaso bastante calibroso e a sua não- difusão nas malhas dos tecidos moles dão, em seqüência, um hematoma.  Formam-se, no interior dos tecidos, verdadeiras cavidades, onde surge uma coleção sanguínea.  Pela palpação da região afetada, percebe-se a sensação de flutuação.
   O hematoma, em geral, faz relevo na pele, tem delimitação mais ou menos nítida e é de absorção mais demorada que a equimose.

 

7.2.3.5  Bossa Sanguínea

A bossa sanguínea diferencia-se do hematoma por apresentar-se sempre sobre um plano ósseo e pela sua saliência bem pronunciada na superfície cutânea.  É muito comum nos traumatismos do couro cabeludo e é vulgarmente conhecida por “galo”.

7.2.3.6   Ferida Contusa

Trata-se de lesões abertas cuja ação contundente foi capaz de vencer a resistência e a elasticidade dos planos moles.  São produzidas por compressão, pressão, percussão, arrastamento, explosão e tração.
   Como as feridas contusas são produzidas são produzidas por meios ou instrumentos de superfície e não de gume, mais ou menos afiados, apresentam elas as seguintes características:
a) Bordas irregulares, escoriadas e equimosadas;
b) Fundo irregulares;
c) Vertentes irregulares;
d) Presença de pontes de tecido integro ligando as vertentes;
e) Pouco sangrantes;
f) Integridade de vasos, nervos e tendões no fundo da lesão;
g) Ângulos tendendo á obtusidade.

   A irregularidade das bordas da ferida contusa é justificada pela ação brusca da superfície do meio ou instrumento causador da agressão.  A ferida da pele é irregular, desigual, anfractuosa, serrilhada ou franjada.  As escoriações em torno do ferimento ou nas bordas da própria ferida são justificadas pelo mecanismo de contusão por ação obliqua ou perpendicular ao plano cutâneo.  E as equimoses das bordas da lesão são de pouca monta em virtude do extravasamento do sangue, que sai para o exterior pelo próprio ferimento.
   O fundo da ferida é sempre irregular pela ação mais evidentes dos planos superficiais e seu irregular mecanismo de agressão.
   As vertentes são irregulares, pois o meio traumático, atingindo de maneira disforme e não alcançando ele próprio a profundidade, torna essas margens irregulares.
   Não é muito raro existirem, entre uma borda e outra da ferida, pontes de tecido integro constituídas principalmente de fibras elásticas da derme que distenderam durante a contusão, mas não chegaram a se romper.  Podem também surgir, nesses tipos de ferimentos, fragmentos de pele de dimensões várias ligados apenas a uma das vertentes.
   As feridas contusas são menos sangrantes que as cortantes, pois a compressão exercida pelo meio ou instrumento esmaga a luz dos vasos lesados, levando, por assim dizer, a uma hemostasia traumática.
   O fundo da lesão sempre mostra vasos, nervos ou tendões que não se rompem devido à maior elasticidade e maior resistência desses elementos.
   Finalmente, os ângulos da ferida, em numero de dois ou mais, de acordo com a forma da lesão apresentam tendência à obtusidade.  As características das feridas contusas orientam o perito sobre a direção do meio ou instrumento lesivo, podem demonstrar se foram realizados em vida ou depois da morte, a forma do instrumento utilizado, a natureza da violência e, ainda, a sua gravidade e prognóstico.  A causalidade jurídica desses ferimentos é sempre acidental ou homicidas e, mais esporadicamente, suicida.


   7.2.3.7   Fraturas

Decorrem dos mecanismos de compressão, flexão ou torção e caracterizam-se pela solução de continuidade dos ossos.  São chamadas de diretas, quando se verificam no próprio local do traumatismo, e indiretas, quando povêm de violência numa região mais ou menos distante do local fraturado.  Estas ultimas têm como exemplo o indivíduo que cai de uma certa altura em pé e fratura a base do crânio por contragolpe.
   A fratura pode estar reduzida a um simples traço ou a vários traços.  Ou, ainda, reduzida a vários fragmentos, tomando a denominação de fratura cominutiva.
  Algumas vezes é a fatura fechada (subcutânea) e, outras vezes, aberta (exposta).  Quando à sua extensão, dividem-se as fraturas em completas e incompletas.
   No que se diz respeito à orientação das fraturas, elas classificam-se em: transversais, longitudinais, oblíquas, espiraladas, em hélice, e passo de parafuso, em vara verde, em T e em Y.  Na produção das fraturas, incidem os seguintes elementos: violência da ação do agente traumático, local onde se exerce a ação e causas predisponentes.
    O diagnóstico da fatura deve ser orientado pela dor local espontânea e aumentada com os movimentos e pela palpação, redução dos movimentos, deformidades, execução de movimentos anormais, sensação pela palpação de ossos crepitando e, principalmente, pelos raios X.

7.2.3.8    Luxações

 São caracterizadas pelo deslocamento de dois ossos cujas superfícies de articulação deixam de manter suas relações de contato que lhes são comuns.  São denominadas completas, quando as superfícies de contato se afastam totalmente, e incompletas, quando a perda de contato das superfícies articulares é parcial.  Podem ser fechadas e expostas.  As mais comuns são as luxações do ombro, do cotovelo, do joelho e do tornozelo.


7.2.3.9  Entorses.

São lesões articulares provocadas por movimentos exagerados dos ossos que compõem uma articulação, incidindo apenas sobre os ligamentos.  Uma flexão intensa de uma mão sobre o antebraço, uma abdução mais brusca do polegar sobre o seu metacarpo, um pé mal-assentado no solo ou uma rotação mais violenta de um joelho são exemplo de causas capazes de produzir uma entorse.
   A sintomatologia mais comuns é a dor intensa ao nível da articulação atingida, que se exacerba com a movimentação ativa ou passiva e pela palpação.  Notam-se ainda perturbação funcional com redução temporária da função, tumefação, rubor local, movimentos articulares anormais e, às vezes, equimose ou hematoma da região lesada.
   Nos casos mais graves, podem verificar-se roturas de tendões, derrame seroso ou hemorrágico na cavidade articular, fraturas ósseas e até mesmo arrancamento de pequenas porções do osso que se prende a ligamentos.
   Em geral, seu prognóstico é bom e, quando não existem complicações mais sérias, sua cura se processa de 10 a 15 dias, principalmente quando são tratadas corretamente.

 

 

7.2.3.10   Roturas de Vísceras Internas

Um impacto violento sobre o corpo humano pode resultar lesões mais profundas, determinando roturas de órgãos internos.  Os ferimentos externos nem sempre são proporcionais ao caráter grave dos resultados internos.
   Há circunstâncias que condicionam ou agravam essas lesões: força de traumatismo, região atingida, condições fisiológicas especiais (útero grávido, repleção da bexiga, do estômago e dos intestinos), certas condições patológicas: um baço ou um fígado aumentados são mais facilmente atingidos.
   A ação traumática pode ser compressão, pressão, percussão, tração e explosão.
   Todas as vísceras estão sujeitas e essa forma de lesão.  No entanto, as mais comuns são: fígado, baço, rins, pulmões, intestinos, pâncreas e  supra-renais.


   As teorias que explicam o mecanismo dessas roturas são:

7.2.3.10.1 TEORIA DA PRESSÃO HIDRÁULICA 

Segue a lei de Pascal.  A pressão sofrida por um órgão interno equipara-se a um recipiente cheio de água onde a força é exercida em todas as direções, vencendo no lugar de menor residência.  Essa teoria é mais aplicada para os órgãos ocos.

7.2.3.10.2 TEORIA DA HIPERCURVATURA

 Certas roturas dependem da própria curvatura do órgão.  É sempre transversal nas faces anterior e posterior das vísceras encurvadas.  Assim, no fígado, se o agente atua em sentido antero-posterior, a rotura será transversal e na face convexa.  E será em sentido longitudinal, se o traumatismo for em sentido lateral.

7.2.3.10.3 TEORIA DAS MODIFICAÇÕES DE FORMA

 Um órgão arredondado, quando comprimido em certa direção, modifica sua forma e diminui seu eixo no ponto onde sofre a pressão.  No mesmo instante, esse órgão tem seus meridianos desviados passando sobre aquele ponto e, ainda, uma ampliação dos círculos paralelos.  A rotura será sempre na direção dos meridianos, isto é, na direção da ação traumática.
   Há outras causas, como:  do contragolpe, da rotura pelo aumento brusco da pressão interna (pulmões) e da laceração motivada pelos ligamentos de suspensão.
   O perito não pode esquecer das roturas e hemorragias espontâneas de órgãos  doentes cuja lesão nada tem a ver com uma contusão.  Assim, são  as perfurações do estômagos e intestinos por processo infeccioso, a rotura de aneurisma da aorta e o desgarramento de um baço gigantesco por hiperesplenismo.  Pode também a perícia determinar se o traumatismo foi causa agravante ou condicionante de uma rotura numa lesão corporal seguida de morte quando o agente não quis o resultado, mas assumiu o risco de produzi-lo.  Aí a lesão é dolosa, mas o resultado é culposo.

 

 

 

7.2.3.11  Síndrome Explosiva (blast injury)

 Produzida pela expansão gasosa de uma explosão potente, acompanhada de uma onda de pressão ou de choque que se desloca brusca e rapidamente numa velocidade muito grande, a pouca distância da vítima e, mais grave, em locais fechados.  Segundo William, esta força, para produzir lesões no homem, deve ser no mínimo de 3 libras por polegada quadrada.
   As lesões provocadas pela expansão gasosa atingem de preferência os órgãos ocos como os pulmões, o estômago e os intestinos.  Os pulmões, sempre os mais afetados, apresentam hemorragias capilares nos lobos médio e inferiores e equimoses subpleurais, e suas vítimas  têm escarros hemoptóicos.  O estômago mostra infiltrados hemorrágicos da mucosa e em alguns casos, roturas.  Os  intestinos também são mais agredidos, exibindo sangramentos dispostos em anéis na parte terminal do íleo e do ceco, podendo apresentar perfurações.
   As lesões auditivas estão representadas pela rotura linear da metade superior do tímpano.  O coração suporta melhor as ondas de expansão da bast injury, e os olhos podem revelar hemorragia conjuntival intensa.


 7.2.3.12  Lesões por Martelo

  De causa quase sempre homicida, essas lesões, quando produzidas com certa violência, podem apresentar danos graves, como por exemplo, afundamentos ósseos do segmento golpeado, reproduzindo a perda de tecidos quase semelhante á forma e às dimensões daquele objeto agressor.  Essas circunstâncias são conhecidas como fratura “perfurante” de Strassmann.
     Pode ocorrer também um afundamento parcial e uniforme com inúmeras fissuras, em forma de arcos e meridianos, e, por isso, denominado sinal do “mapa-múndi” de Carrara.
   Finalmente, quando o traumatismo se verifica tangencialmente, produz uma fratura de forma triangular com a base aderida à porção óssea vizinha e com o vértice solto e dirigido para dentro da cavidade craniana.  Esse é o sinal em “terraza” de Hoffmann. 


 7.2.3.13   Escravamento.

É uma modalidade de ferimento produzida pela penetração de um objeto afilado e consistente, em qualquer parte do corpo.  São ocorrências de grande impacto, quando o ‘1corpo do individuo se desloca violentamente.
   Sua natureza etiológica é sempre acidental.

 

 


7.2.3.14  Empalamento.


Essa forma especial de encravamento caracteriza-se pela penetração de um objeto de grande eixo longitudinal, na maioria das vezes consistente e delgado, no ânus ou na região perineal.  As lesões são sempre múltiplas e variadas, e sua profundidade varia de acordo com o impacto e as dimensões do objeto contusivo.
   É necessário, no entanto, em certas ocasiões, fazer a diferença entre o empalamento e a introdução voluntária de corpos estranhos no ânus.  Nesta última hipótese, não se observam grandes mutilações perineais; dificilmente ocorrem lesões intra-abdominais, e os objetos são menos irregulares.


7.2.3.15  Lesões por Cinto de Segurança


  Três são os tipos de cintos de segurança usados comumente pelos condutores e pelos passageiros de veículos a motor: o pelviano ou subabdominal, que mantém a pélvis presa ao assento; o tocodiagonal, que prende o tronco de encontro ao encosto da poltrona; e o combinado ou de “três pontos”, que é uma combinação dos dois modelos citados.
   A prática tem demonstrado que o cinto pelviano, num choque mais grave, não evita que a cabeça e o tronco se projetem para diante, originando traumatismo crânio-faciais, rotura de vísceras internas e fratura de coluna.
   O cinto toracodiagonal, mesmo fixando o tronco ao encontro do assento, num impacto mais violento não chega a evitar que o corpo deslize para baixo, rebundando em lesões dos joelhos, das pernas e da coluna cervical.
   Mesmo sendo o cinto combinado o mais usado e aconselhado, não oferece ele uma proteção incondicional, ainda que fixe a pélvis e o tórax na poltrona.  Pode ocorrer, num choque mais sério, a hiperflexão ou a hiperextensão brusca da região cervical, provocando, entre outros, o traumatismo do mento sobre o tórax com luxação da mandíbula ou ferimentos da língua pelos dentes.  No entanto, o mais grave, e que devem ser observadas com maior cuidado nas necropsias de tais eventos, são as fraturas e luxações das vértebras cervicais, ocasionando, até, secções totais ou parciais da medula.


7.2.3. 16  Lesões por Precipitações


  As lesões por precipitação foram sumariamente descritas por Leon Thoinot: “pele intacta ou pouco afetada, roturas internas e graves das vísceras maciças e fraturas ósseas de características variáveis”.
   Além da precipitação de edifícios ou de estruturas de grande altitude, existem também os acidentes graves do páraquedismo profissional ou amolar, que vão desde as luxações e fraturas por retenção da cinta extratora ou os ferimentos por arrastão em terra, até a morte quando os pára-quedas funcionam mal ou não funcionam.
   Um detalhe que chama a atenção no conjunto das alterações produzidas no corpo pela precipitação é a desproporção entre as lesões cutâneas-relativamente insignificantes, e as gravíssimas lesões ósseas e viscerais.
   Quando o corpo é impactado sobre sua extremidade superior, ou seja, quando a cabeça choca-se com o solo, encontra-se geralmente um tipo de fratura chamado “em saco de noz”, caracterizadas pela integridade ou quase integridade do couro cabeludo e de múltiplas fraturas da calvária, laceração da massa encefálica e herniamento do cérebro.  Podem ocorrer também fraturas vertebrais e roturas de vísceras maciças pela contusão ou hiperflexão do corpo.
  Se a queda verifica-se sobre a extremidade inferior do corpo, resultam as fraturas de pélvis e dos membros inferiores.  Piga Pascual descreve um elenco de lesões ósseas, conhecidas por “sinal das quatro fraturas”, caracterizado por fraturas dos terços inferiores das pernas e dos terços médios dos braços, estas ultimas justificadas pela tentativa do individuo amortecer o impacto da queda com os membros superiores.  Há também fraturas outras e luxações, além das aludidas lesões viscerais.
   Quando o impacto da precipitação ocorre sobre a parte lateral do corpo, chamam a vista as fraturas múltiplas das costelas e mais raramente as fraturas de vértebras.  Também surgem as roturas de vísceras, notadamente do fígado, do baço, rins e encéfalo, e, em menor incidência, dos pulmões.  As roturas de vísceras ocas, como estômago e bexiga, são mais raras, aumentando essa possibilidade se elas estiverem repletas.
   Não se pode esquecer das precipitações como forma de simulação de suicídio em indivíduos já mortos.  Nesses casos levam-se em conta as reações vitais das lesões cutâneas e viscerais, inclusive a presença de outras formas de lesões produzidas por energias ou modalidades diversas e não explicadas pela precipitação.
   Também, não se pode deixar de levar em conta a determinação da causa jurídica de morte por precipitação, utilizando-se como elementos significativos diferenciais entre suicídio, homicídio e acidente: a distância entre o local de impacto do corpo no solo e a projeção vertical do ponto de lançamento, o aspecto do ambiente de onde a vítima precipitou-se. O estudo das leis que regulam a queda dos corpos no espaço e o estudo das regiões do corpo no solo e a projeção vertical do ponto de lançamento, o aspecto do ambiente de onde a vítima precipitou-se, o estudo das leis que regulam a queda dos corpos no espaço e o estudo das regiões do corpo afetado pelo impacto.
   Nas quedas acidentais é comum que o corpo quase que deslize bem próximo ao local da precipitação até encontrar um elemento de residência, caindo bem perto dele, face à ausência de impulso inicial, como se houvesse apenas a ação da gravidade.  Nos homicídios, essa distância em regra é maior, levando-se em consideração que o corpo foi impulsionado por alguém, mesmo que tenha existido certa resistência pela vítima, excetuando-se os casos de menores ou desacordados.  Já nas situações de suicídio, a experiência ensina que aquela distância é sempre maior, em virtude do maior impulso da vítima, às vezes ajudado pela flexão das pernas, levando-a a um ponto de queda mais distante.
   Quando ao aspecto da arrumação do ambiente de onde se verificou a precipitação, em casos de acidente podem ser vistos no local inicial da queda móveis ou utensílios onde a vítima pudesse estar mais elevada para uma determinada tarefa.  No homicídio pode-se encontrar o ambiente em desordem, vestes rasgadas, manchas de sangue e ferimentos diversos dos produzidos pela precipitação.  E, no suicídio, a presença, junto ao local do impulso, de meios que pudessem facilitar a projeção, isso quando, para alcançar o ponto desejado, a vitima necessitasse desse recurso.
   No que se refere às leis da Física e da Mecânica que regem a queda dos corpos no espaço, pode se dizer que o movimento de translação acha-se alternado num movimento horizontal e noutro vertical, cada um deles sujeito às forças externas que venham atuar.  Quando não há impulso horizontal – como nos casos de acidente - , admite-se que o corpo caia verticalmente, fazendo com que seu impacto seja muito perto do perfil do prédio, embora que, num desequilíbrio, há qualquer coisa, por menos que seja, de impulso.  Quando há impulsão horizontal, encontra-se um afastamento entre o ponto de impacto e o ponto de lançamento.  É no deslocamento entre esses dois pontos que o corpo descreve uma trajetória parabólica, decorrente da decomposição de um movimento retilíneo uniformemente variado, que sofre a influência da força gravitacional(y), e de um movimento retilíneo uniforme na direção horizontal, decorrente do impulso(x).
   Conhecendo-se a altura do ponto de queda(y) e a aceleração da gravidade (g), que é de 9,80 m/s², levanta-se a velocidade final do corpo.  Assim, digamos que a altura seja de 9,60m.
   Calculando-se o tempo da queda é a velocidade inicial, y a altura do ponto de queda, a aceleração da gravidade e o tempo, teremos
   Em seguida basta calcular a velocidade horizontal.
   Onde x, é a porção final do corpo, ou seja, a distância do ponto de impacto para o perfil do prédio, a velocidade horizontal e o tempo.  Assim, digamos que a distância seja de 2,50m.
   Desse modo, quando maior for a velocidade horizontal calculada, maior foi o impulso da vítima.
   Finalmente, a região do corpo que sofre o impacto da queda é também muito importante nesse estudo. No suicídio, é mais comum o lançamento do corpo com a posição em pé; e, mais raramente, de mergulho de cabeça, sendo que até cinqüenta metros a vítima em geral conserva a mesma posição.  Nos casos de acidente ou de homicídio, em face da surpresa ou da manipulação da vítima, a tendência é que ela sofra movimentos de rotação, em virtude da precipitação desordenada, tomando as mais variadas posições no espaço e impactando-se em regiões bem diversas, principalmente na região lateral do corpo.
  
  
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
8   ENERGIA DE ORDEM FÍSICA

         8.1 CONCEITO

   São aqueles que modificam o estado físico do organismo, no todo e em parte, causando lesão corporal e até mesmo a morte.  São elas a eletricidade, a temperatura, a luz, o som, a pressão atmosférica, raio X, radiações ionizantes.
   Destas, as mais importantes por trazerem os maiores problemas médico legais e criminais são as eletricidade e o calor.

         8.2  Lesões Produzidas pela Eletricidade

   Temos que considerar separadamente as descargas atmosféricas (eletricidade natural, também chamada meteórica ou cósmica) e a eletricidade artificial, feita pelo homem (eletricidade individual).

         8.2.1   Eletricidade natural

   Fulguração ou fulminação é a denominação genérica dada às lesões mortais ou não provocadas pela eletricidade natural.
   Diariamente, 44,000 tempestades de trovão atingem a terra, bombardeando-a com cerca de 9,000,000 de descarga elétricas.
   Estatísticas americanas informam que anualmente 2,400 pessoas são atingidas por raio nos Estados Unidos.  Destas, 400 morre.  Algumas estatísticas acusam uma taxa de mortalidade de 40%.
   O raio é causado por uma repentina e violenta descarga elétrica proveniente das nuvens de uma tempestade.  Uma diferença de potencial de milhões de volts aparece e aumenta progressivamente até que as cargas acumuladas provoquem uma descarga que forma o raio.  Esta descarga pode se desenvolver no interior das nuvens, entre nuvens necroscópico ou entre nuvens e o solo desenvolvem energia elétrica suficiente para originar um arco gigantesco ao longo de um estreito caminho em zig zag no ar.  A maior fonte de energia é liberdade sob a forma de calor, em cerca de dez milionésimo de segundo a temperatura de um canal de ar de 2,5 a 25cm de diâmetro se eleva a cerca de 15,000°C.  A repentina elevação da temperatura causa uma dilatação do ar e conseqüente estouro.  Este ruído constitui o trovão, que acompanha cada relâmpago.  À medida que a temperatura se avolume, a intensidade do campo magnético aumenta e em dado instante atinge uma diferença de potencial de milhão a um bilhão de volts e correntes de intensidade de vinte mil a noventa mil ampéres.
   Ao aproximar-se do solo, o raio se subdivide em múltiplas descargas com intensidade várias.  As mais fracas são praticamente inócuas ou determinam lesões não mortais; as mais fortes matam.  Isto explica o fato de apenas cerca de 40% das vítimas do raio virem a sucunbir.
   Nas vítimas de fulguração podemos notar apenas perda da consciência, parada respiratória reversível pelo tratamento, lesões da série contundente, tais como feridas, fraturas, equimoses, escoriações provocadas por projeção de corpo, ou causada por quedas.  Queimaduras, superficiais e profundas.  Impressões de objetos metálicos sobre a pele, estes objetos chegam a se fundir.  Perturbações oculares (catarata), digestivas e urinárias.  Sintomas ligados ao sistema nervoso central, tais como amnésia e confusão mental.  A lesão característica encontrada tanto nas vítimas que sobrevivem como nas vítimas que faleceram é a figura de Lichtenberg ou figura do raio.  Estas lesões nem sempre estão presente, podendo faltar tanto em caso fatais como nos casos de sobrevida.  São lesões avermelhadas, fazendo pouca saliência na pele, em forma de zig zag ou parecendo samambaias.  A causa destas lesões parece ser fenômenos vasomotores
   A morte geralmente se dá por parada respiratória ou por parada cardíaca.  Pode ser causada secundariamente por lesões de órgãos internos, etc.  A necropsia muitas vezes não apresentam dados esclarecedores; é necessário pesquisar-se dados extrínsecos, como chamuscamento e rasgões nas roupas, perfurações no calçado, fusão de objetos metálicos trazidos pela vítima, magnetização de objetos metálicos, sinais de descarga meteórica nas vizinhanças.
   Podemos encontrar ainda pêlos e cabelos chamuscados.  Hemorragias musculares e do coração.  Microscopicamente, ao nível do sistema nervoso central, verificam-se desde a simples congestão das meninges e do encéfalo até hemorragias e extensas lacerações do tecido nervoso.  Veiga de Carvalho descreve estas lesões como atrofia e destruição celular, com forma de alterações agudas, observando-se tumefação e cromatólise e formas mais degenerativas com alterações nucleares, cariorrexis e lise celular.  As lesões se situam no córtex cerebral, nos núcleos profundos, na ponte, no bulbo, no cerebelo e nas meninges.

         8.2.2   Eletricidade Industrial

   As lesões por eletricidade industrial, que são genericamente denominadas eletroplessão ou eletrocussão, são muito mais freqüentes que as provocadas pela eletricidade natural.  A principal causa jurídica aqui encontrada é o acidente, doméstico ou do trabalho.  Casos de suicídio e homicídio doloso são raríssimos.  Nos Estados Unidos é empregado como execução legal.
   Temos a considerar as propriedades da corrente elétrica, tais como a tensão ou força eletromotriz, a intensidade, se contínua ou alternada, freqüência ou ciclagem.  Em igualdade de condições, não há diferença entre as lesões provocadas pelas correntes contínuas ou alternadas.  Na corrente alternada tem importância a sua freqüência, sendo as correntes de alta freqüência menos nocivas que as de baixa freqüência.  Papel de maior importância representam a intensidade da corrente e seu trajeto, sendo mais mortais as lesões que em seu trajeto atravessam o coração.  A intensidade da corrente tem grande valor na patogenia da eletrocussão.  A intensidade da corrente é dada pela fórmula

 I =   V____
          R
Em que I é a intensidade da corrente expressa em âmperes, V é a voltagem, que é expressa em volts e R é a resistência que é expressa em ohms.  Por esta fórmula, vemos que a intensidade da corrente é diretamente proporcional à voltagem e inversamente proporcional à resistência.  Assim sendo quanto maior a resistência oferecida pelo corpo humano, mantendo-se constante a voltagem, menor será a intensidade da corrente que atravessa o corpo.  A pele humana tem sua resistência calculada em cerca de 20,000 ohms, podendo ser menor em recém-nascidos ou maior, podendo atingir 40,000 ohms ou mais quando a pele é espessada por calosidade.  Diminui muito a resistência da pele molhada, caindo para 1,500 ou 1,200 ohms.  Nestas condições, mesmo correntes de tensão baixa podem causar a morte, como tem acontecido em acidentes domésticos em que pessoas morrem em conseqüência de descarga de 110 volts.
   Não é só a resistência da pele que importa.  Entre em jogo a resistência total do circuito, sendo importante a resistência interna da fonte.  Correntes de 15,000 volts provavelmente de bobinas de carro, raramente são mortais devido à alta resistência interna da bobina.
   Cinescópio de televisores possuem correntes que oscilam em cerca de 25,000 V.  As  televisões modernas são menos perigosas que as antigas, pois nestas a alta voltagem era conseguida por transformador, enquanto que atualmente esta voltagem era conseguida através de válvula que tem alta resistência interna.  Esta resistência somada à resistência do corpo dará um valor alto ao denominador da formula da lei de Ohm, diminuindo a intensidade da corrente que atravessa o corpo.
  Mantendo-se constante a resistência, a intensidade da corrente será proporcional à tensão que sobre a vítima atuar e são divididas em correntes de baixa tensão, média tensão e alta tensão.
a) Correntes de baixa tensão.  Agem sobre o coração provocando fibrilidade do miocárdio.
b) Corrente alta tensão.  Agem sobre o centro respiratório, causando parada respiratória.
c) Corrente de média tensão.  Matam pela combinação dos dois mecanismo.

   8.3     Lesões de Eletricidades

Com freqüência a necropsia nada revela.  Podemos encontrar lesões mecânicas, da série contundente, fraturas, escoriações, feridas, arrancamentos de inserções musculares, que a vítima sofre ao ser jogada ao solo, ou em conseqüência de contraturas musculares violentas, queimaduras, pelo efeito Joule.  Intensamente, podemos encontrar congestões viscerais, edemas, sangue fluido, etc.
   A lesão características da eletricidade industrial é a marca elétrica ou marca de Jellineck, lesão esta que pode aparecer ou não, tanto nos casos fatais como nos casos de sobrevivência.  É uma lesão que tem aspecto característico.  Sua forma pode reproduzir a forma do condutor, sendo alongada, ou então arredondada na maioria das vezes.  É dura, de bordas elevadas.  Tem tonalidade acinzentada clara.
   Se localiza sempre nos pontos onde fez contato com os condutores, isto é, nos locais de entrada e de saída da corrente.  Seu mecanismo de produção ainda não foi satisfatoriamente explicado.  Alguns acham ser alteração histológica provocada pela corrente elétrica, outros acham que a alteração devida à ação calórica da corrente adquirindo um aspecto diferente das queimaduras típicas por ser uma atuação muito breve (por um espaço de tempo muito curto) de uma temperatura muito alta.  Nas correntes de alta tensão, encontramos quase sempre queimaduras externamente, pois nestes casos há predominância do efeito Joule.

8.4   Temperatura

   O frio, o calor, e as temperaturas oscilantes podem provocar lesões.
   Lesões provocadas pelo frio são muito raras em nosso meio.  Podem ser acidentais ou homicidas (caso de infanticídio).  Podem agir como coadjuvante à inanição e embriaguez, cuja ação será mais intensa se as suas vítimas forem expostas ao frio.
   A ação do frio pode se fazer localizadamente ou de maneira sistêmica.  A ação local do frio recebe o nome de geladura, pois pode apresentar algumas lesões  semelhantes às queimaduras, inclusive com filictenas, e são também divididas em graus.  Caracteriza-se por palidez da pele, aspecto anserino, isquemia que pode evoluir para necrose e gangrena, anestesia.  São mais comuns nas extremidades.  Foram muito observadas na 1ª Guerra Mundial, daí serem também conhecidas como pés de trincheira.
   Não existem lesões características da morte pelo frio.  Aparecem sintomas ligados ao sistema nervoso central, tais como sonolência, convulsões, delírios anestesias, perturbações da motilidade e ainda congestões ou isquemias viscerais, coloração vermelha clara das hipóstases e do sangue, que pode permanecer fluido, devido à sua pouca coagulação.  Repleção das cavidades cardíacas, equimoses do pescoço, da mucosa gástrica e da pleura parietal.  Espuma sanguinolenta na árvore respiratória.  Nota-se ainda temperatura baixa do corpo, enrijecimento da pele, derrames sanguinolentos, disjunções das suturas cranianas.  Estes sinais nada têm de característicos.  Questões de suma importância e de difícil esclarecimento é se a morte sobreveio ou não em conseqüência do congelamento. Isto será feito pela necropsia, pelo exame de local e pelo histórico. 

8.4.1   Lesões Produzidas pelo Calor

   O calor pode agir de maneira difusa ou localizadamente.
   As doenças causadas pelo calor compreendem um grupo de doenças causadas pela sobrecarga de calor.
   Cólicas pelo calor, um distúrbio benigno, são espasmos doloroso da musculatura esquelética tidos como decorrentes da depleção  de sódio causada pela sudorese, em resposta ao calor.
   Exaustão térmica decorre da depleção de água e sal secundária à sudorese, provocada pela sobrecarga do calor.  As manifestações incluem desconforto gastrintestinal, discretas sinais e sintomas relacionados com o sistema nervoso central, cefaléia, tonteiras, lassidão, irritabilidade, depleção volumétrica, como conseqüência da sede, hipotensão ortostática ou persistente, taquicardia ou síncope.  Podem ocorrer câimbras musculares.  Os pacientes se apresentam suados, com suas temperaturas corporais normais ou ligeiramente aumentadas.
   Choque térmico é uma emergência clínica com risco de vida, decorrente de calor corporal excessivo por sobrecarga ou comprometimento dos mecanismos orgânicos de dissipação do calor.  A mortalidade podem ser altas, correlacionadas sobretudo à magnitude e à duração da hipertermia.
   Classicamente se divide a ação difusão do calor em insolação e internação direta do calor do sol.  Na internação o calor provém de qualquer outra fonte que não o calor direto do sol.  Outros fatores entram em jogo na gêneses das lesões além da temperatura.  Têm importância a má ventilação do local, o grau de umidade, a fadiga, que ocorrem para o desencadear do quadro.  As manifestações encontradas são:  hipertemia, por vezes superior à 40,6° C; disfunções do sistema nervoso central, manifestada por delírios, psicoses, convulsões e coma.  Com freqüência anidrose, mas pode ocorrer sudorese, vômitos, hipotensão arterial, conseqüente à disfunção cardíaca, taquicardia sinusial, leucocitose, elevação de enzimas séricas, conseqüentes à lesão celular, distúrbios do equilíbrio ácido básico, eletrolítico e da coagulação.  Como complicações podem ocorrer comprometimento ou falência da qualquer sistema orgânico decorrente de lesão celular por agressão térmica direta e em menor grau por hipóxia celular.  Em especial, podem ocorrer aspiração ou bronco pneumonia, arritmia ou insuficiência cardíaca, insuficiência hepática ou renal, rabdomióliese com mioglobinúria, déficits neurológicos e diáteses hemorrágicas.
   Diagnóstico da morte.  A ettiopatogenia destas mortes é discutível.  Ação do calor sobre a miosina cardíaca, produzindo sua coagulação; sobre o sangue, destruindo os elementos figurados e a conseqüente formação de trombose; bronqueio da respiração cutânea e da sudorese; efeito direto sobre o encéfalo, principalmente sobre os centros termoregualadores; choque anafilático decorrente de elementos estranhos na circulação; destruição das proteínas hemáticas e consecutiva ação tóxica dos centros nervosos.
  As lesões apuradas no exame necroscópico são escassas.  Podemos encontrar manchas várias dos tegumentos, espumas sanguinolenta nas vias respiratórias, temperatura elevada, rigidez precoce, putrefação rápida, congestão e hemorragias viscerais.  O diagnóstico é feito pelos antecedentes, pelo exame de local e pela ausência de outra causa de morte revelada pela necropsia.

 

8.4 .2   Queimadura

   São lesões causadas, as mais comuns, ou internas (nas vias respiratórias de vítimas de incêndio, onde a temperatura do ar alcança centenas de graus, por ingestão acidental ou suicida de alimentos ou líquidos aquecidos, ou em clister com líquidos muito quentes).
   O calor pode agir por contato direto, cuja fonte pode ser sólido aquecido, chama, líquidos e gases aquecidos; ou à distância, o calor radiante.
   As queimaduras geralmente têm causa acidental.  Não são excepcionais os suicídios, cuja incidência maior é entre mulheres de raça negra.  Os homicídios são excepcionais.  Mais freqüente é a carbonização de cadáver, para ocultar identidade e causa morte.
   Nas queimaduras temos de considerar a profundidade e a extensão.  A intensidade de queimadura é medida em grau e depende da temperatura da fonte, da duração do contato e da condutibilidade dos tecidos:
  
   1° grau – apenas camadas superficiais de células de epiderme são destruídas, aparecendo um eritema.  Alguns dias após, há descamação da pele.

   2° grau – Há grande destruição tissular da epiderme, envolvendo áreas da derme e camada superficiais de tecido vizinhos.  Permanecem entretanto elementos epiteliais que regeneram a pele.  Forma-se uma vesicação surgindo flictenas com serosidade de colorido amarelo. Com o rompimento da epiderme que as forma, o líquido escorre e o corion fica à mostra.  Secando-se, surge no local uma placa pergaminhada.
 
   3º grau – Há destruição total e irreversível de toda a pele ( a regeneração espontânea do epitélio é impossível).  Planos profundos também são atingidos em maior ou menor grau.  Com a necrose da pele e dos tecidos subjacentes forma uma placa de início acinzentada, que endurece, toma uma cor anegrada e de limites nítidos a escara.

   4º grau – Da carbonização.  A carbonização pode ser total ou parcial; pode ser superficial ou profunda, chegando a atingir os ossos.
   A carbonização foi bem estudada por Tardieu, Hofmann, Brouardel. A carbonização tem como efeito geral a condensação dos tecidos, reduzindo o seu volume de tal maneira que cada membro, cada órgão, tomados isoladamente se apresentam diminuídos e o conjunto do corpo se apresenta reduzido à proporções singulares.  A cabeça e o corpo de um adulto de estatura normal parecem de uma criança de 12 anos.  O cérebro reduz-se a uma pequena massa.  O coração tem volume reduzido.  O cadáver toma então, segundo a extensão da carbonização que pode ser parcial ou total, aspectos característicos.  Os cabelos podem estar  totalmente ou parcialmente destruídos.  O couro cabeludo pode estar intacto ou apresentar fendas pela ação do calor, deixando a descoberto a abóboda craniana, que por sua vez pode estar íntegra ou apresentar fraturas.  As córneas tornam-se opacas.  A pele tem tonalidade enegrecida.  Os dentes e os ossos resistem muito a ação do calor, porém podem ser parcialmente destruídos ou apresentarem-se quebradiços.  O corpo toma uma atitude semelhante a dos boxeadores, com os membros superiores fletidos e os dedos em guerra.  O corpo do carbonizado pode estar intacto ou apresentar aberturas nas cavidades cranianas, torácica ou abdominal.  Se a ação do fogo é prolongada.  O tronco pode fender-se verticalmente do pescoço ao púbis, com a aparência de uma incisão de necropsia.  A pele apresenta soluções de continuidade situadas sobretudo nas pregas articulares.  Observam-se tanto ao nível do tórax como do abdome, podendo aparecer no períneo e não devem ser confundidas com as produzidas por agentes vulnerantes ou com atentados de natureza sexual.
   Os músculos mostram os mais variados graus de cocção, podendo ter tonalidade rósea pela absorção do monóxido de carbono ou cor castanho escura.
   O calor fende e fratura os ossos.  Hofmann assinalou fendas longitudinais, nos ossos dos membros, e fissuras circulares, nas cabeças articulares.  As fraturas na continuidade dos ossos levam à amputação espontânea dos membros.
   Segundo Brouardel, a sede desta fraturas é constante.  No fêmur situam-se na união do terço inferior com os dois terços superiores; no úmero na união do terço superior com os dois terços inferiores.
   As vísceras podem apresentar-se completamente dessecados com estruturas mais compacta, um tecido mais denso, como esplenizado.  O sangue está sólido e tem tonalidade pardacenta escura.
   Importa ainda na avaliação das queimaduras, a extensão da área corporal atingida.
   A pele é o maior órgão do organismo.  Sabe-se que sua lesão provoca quebra da homeostasia e expõe o organismo aos efeitos danosos do ambiente.  Permite evaporação rápida da água, perda de sangue e de plasma, permite a instalação de infecções.  Há ainda tromboses venosas e absorção de substâncias tóxicas.  Estes efeitos danosos são proporcionais à extensão da superfície corporal queimada.  Queimaduras de extensas áreas do corpo são mortais.  Acima de 15 a 20% de área queimada em adulto, em crianças menos, exigem tratamento sistêmico em regime de internação hospitalar e acarretam perigo de vida.
   Para avaliação do prognóstico quanto à vida é mais importante a extensão da queimadura , enquanto que para a avaliação do prognóstico quanto à função maior importância a profundidade da queimadura, embora as duas coisas sejam inseparáveis e a avaliação deva ser feita em conjunto.  Queimaduras de 100% de área corporal com queimadura de 1º não são mortais.  Quanto mais profunda a queimadura menor a área queimada para provocar perigo de vida ou mesmo levar à morte a vítima.

8.4.3  Questões Médico Legais

   Inicialmente, teremos de esclarecer se a morte é conseqüência de queimadura ou se o corpo foi jogado no incêndio após ter sofrido morte por outra causa.
   O eritema das queimaduras de 1º grau geralmente desaparecem após a morte, pode entretanto subsistir uma inflação local, que indicará lesão produzida em vida.  As flictenas, mas seu conteúdo geralmente é gasoso; se contém líquido este não apresenta as características das produzidas em vida.  As flictenas das queimaduras se diagnosticam com facilidade.  Seu conteúdo é de líquido seroso, amarelado, rico em proteínas, albuminas e contendo leucócitos.  Queimaduras pos mortem podem produzir flictenas, mas seu conteúdo geralmente é gasoso; se contém líquido este não apresenta as características das produzidas em vida.  A putrefação também produz flictenas, esta porém, tem conteúdo hidroaéreo e o líquido de cor escura.
   Nas queimaduras feitas em vida, encontramos queimaduras internas da faringe, laringe, brônquios.  Encontramos também fuligem na árvore respiratória.  Em todos os focos de incêndio se desprende monóxido de carbono e a asfixia por este gás costuma ser a causa da morte nas vítimas de incêndio.
   Presença de monóxido de carbono no sangue é prova de que o indivíduo viveu no foco de incêndio.  Nos cadáveres carbonizados este pode ser o único elemento que permita este diagnóstico.  O sangue deve ser o único elemento que permita este diagnóstico.  O sangue deve ser colhido do coração direito, que é o que está mais longe do meio exterior, para que não haja nenhuma dúvida.
   Outra questão diz respeito à natureza da fonte.  Queimaduras por sólidos aquecidos, geralmente são queimaduras de 2º grau, circunscritas, de forma definida, geralmente retratando a forma do instrumento.  As queimaduras por líquidos (geralmente água) são queimaduras de 1º e 2º graus, que vão se superficializando de cima para baixo, pois a medida que o líquido escorre, vai resfriando, em que se vê marcas do líquido escorrido.  As queimaduras por vapor têm orientação ascendente.  São na maioria das vezes de 1º grau e respeitam as partes do corpo recobertas por roupas.  As queimaduras por chama costumam ter orientação ascendentes, apresentando-se de extensão e profundidade variáveis.

8.4.5  Temperaturas Oscilantes

   Esta modalidade de ação da temperatura não acarretam problemas criminais; tem seu interesse restrito à medicina do trabalho.  Aqui o indivíduo se expõe alternadamente à temperaturas elevadas e baixas, com pequeno intervalo de tempo.  É o caso do empregado em frigorífico, que em dia de calor descarregando caminhão, entra no frigorífico dezenas de graus abaixo de zero e vai ao caminhão no sol em temperatura dezenas de graus acima de zero.  Nestes casos poderá haver diminuição da resistência orgânica do operário ou exaltação da virulência dos germes, facilitando o aparecimento de doenças ou agravando um estado mórbido preexistente.

 

8. 5  Explosões

 

      Explosão, segundo Aurélio Buarque de Holanda Ferreira, é comoção seguida de detonação e produzida pelo desenvolvimento repentino de uma força ou pela a expansão súbita de um gás.  A explosão se dá quando o continente não é capaz de conter o seu conteúdo.
   Este tipo de lesão obedece à diversas causas:  gases formados pela ebulição de um líquido, modificações bruscas do estado de um gás sob pressão, reações químicas de substâncias detonantes ou explosivas.  Estas últimas são gás de iluminação e de petróleo, derivados de petróleo, álcool, etc.  Os explosivos propriamente dito são a dinamite, o picrato de potássio, o fuminato de mercúrio à pólvora.  Há também explosões por pós inertes.  Farinha, pó de carvão em suspensão no ar, quando em contanto com chama, os grânulos se incendeiam propagando a chama de um à outro, rapidamente causando explosão.
   Estas lesões são em regra acidentais.  O suicídio é muito raro.  Quando se trata de ato criminoso, a regra é que tenham caráter político.

 

 

 

                  CAPITULO  9 
               


ENERGIAS DE ORDEM QUÍMICA


9.1  CONCEITO

   Segundo Flamínio Fávero, são aquelas que atuam por substâncias que entram em reação com os tecidos.
   São as que agem através de reações químicas com os tecidos.
   Modos de ação.
   Podem agir de modo localizado ou de modo sistêmico, daí a divisão em cáusticos e venenosos.
  
  9.2   Cáusticos

  9.2.1    Definição

 Cáustico é toda substância que quando colocada em contato com um tecido, com ele reage desorganizando-o.  Podem agir externamente ou internamente.

9.2.2 Classificação

 Classificam-se em coagulantes e liquefacientes.  São substâncias coagulantes os ácidos fortes, como o sulfúrico, o clorídrico, nítrico, sais metálicos como nitrato de prata, permanganato de potássio, essências como terebentina, sabina.
   As substâncias coagulantes desidratem os tecidos, formando escaras endurecidas, de cores diferentes, dependendo da substância.  Por exemplo, o ácido sulfúrico provoca escaras esbranquiçadas.
   As substâncias liquefacientes são os álcalis, soda cáustica, liquefacientes provocam escara úmida, amolecidas pela liquefação dos tecidos.
   Sua ação depende não só da natureza química da substância como também da sua concentração e da região atingida, assim ácido e álcalis diluídos não danificam a pele.  Uma substância que não produz dano à pele pode lesar irreparavelmente a córnea.  Importa também o tempo de contato entre a substância e o tecido atingido.
  As lesões provocadas por cáusticos são denominadas genericamente vitiolagem, qualquer que seja a substância usada, em razão do nome popular do ácido sulfúrico, óleo de vitríolo, que foi muito usado no passado.
   Causa jurídica-geralmente a intenção é provocar lesão corporal, deformar a vítima daí a região mais atingida ser a face, o pescoço, tórax e escápulas. Esta eventualidade é hoje em dia rara no nosso meio.  São comuns os acidentes, domésticos e industriais.
   A morte por ação cáustica é também eventualidade rara mas não impossível.

 


  9.2.3    Veneno

   A legislação atual não define o que seja venenoso, deixando a critério do perito esta conceituação.
   A Consolidação das Leis Penais diz em seu artigo 296 parágrafo único: “Veneno é toda substância mineral ou orgânica que ingerida no organismo ou aplicada ao seu exterior, sendo absorvida, determine a morte, ponhe em perigo a vida ou altere profundamente a saúde.” Esta definição satisfaz as exigências médico legais.
   Em outras palavras – Veneno é toda substância que absorvida e atuando química ou bioquimicamente sobre o organismo lesa a integridade corporal ou a saúde do indivíduo.
   Envenenamento são as lesões mortais ou não, provocadas pelos venenos.
   Da definição de veneno, podemos inferir diferença fundamental com os cáusticos.  Para atuar como veneno, a substância precisa ser absorvida e por reação química ou bioquímica determinar uma lesão corporal ou perturbação funcional que pode chegar à morte.
   Encontramos substâncias venenosas nos 3 reinos da natureza: mineral, vegetal e animal.  Não se inclui no grupo de venenos a ação de microorganismo e suas toxinas, incluímos porém  a secreção de certos animais, cobra, insetos, aracnídeos.  Em medicina legal, não se faz a clássica distinção da parasitologia entre peçonha e veneno.
   Vias de absorção dos venenos.
   Os venenos podem ser introduzidos no organismo pelas mesmas vias que são introduzidas os medicamentos.
   A ação de certas substâncias varia de acordo com a via de penetração (curare veneno de cobra são inócuos por via oral, pois são digeridos no estômago).
  
A) Pele.  A pele é impermeável à maioria das substâncias, porém alguns inseticidas, gases de guerra podem ser absorvidos pela pele íntegra.
  
B) Mucosas.  Aparelho digestivo (gástrica, intestinal, retal)
   Aparelho respiratório
   Ocular
   Nasal
   Genito urinária

 C) Serosas.

 D) Tecido celular subcutâneo.

 E) Via muscular.
 
 F) Via sanguínea.

  9.2.3.1     Eliminação dos Venenos

   Absorvida a substância cai na corrente sanguínea, em tempo variável, de acordo com a substância e a via de introdução (mais rápida por via sanguínea e respiratória que por via oral e cutânea), distribuindo-se por todo o organismo, sendo metabolizada principalmente no fígado, fixando-se nos órgãos, de acordo com as afinidades da substância com os diversos componentes do organismo.  Por exemplo: álcool com grande afinidade pela água concentra-se mais no sangue e no liquor; fósforo com grande afinidade pela gordura é encontrado na medula óssea, embora suas ações possam se fazer seletivamente em outros órgãos, dependendo aí das alterações que provoquem nas funções destes.  Serão então eliminados na forma da própria substância ou então transformados.

   Como principais vias de eliminação, temos:

A) Aparelho digestivo: vômito – (mercúrio,cobre)
                                       diarréia – (mercúrio, cobre)
                                        bile – (cobre, arsênico, mercúrio)
B) Urina (cobra, arsênico, antimônio, fósforo)
C) Pulmões – (arsênico, cobre, substâncias voláteis-álcool, éter, gasolina, querosene, clorofórmio, ácido cianídrico, gás sulfídrico).
D) Suor – (chumbo, antimônio, arsênico)
E) Saliva – (mercúrio, morfina, cocaína)
F) Leite – (bismuto, mercúrio)
G) Cabelos – (arsênico)
H)  Unhas – (arsênico)
I) Placenta – (sabina)
              
   O tempo de eliminação do veneno varia conforme sua natureza, dose, via de absorção, estado de saúde da vítima, etc.
   Quanto à forma de eliminação, existem também variações conforme as substâncias.  Assim, muitas substâncias são eliminadas in natura (éter).  Outras são oxidadas ou reduzidas e eliminadas após sua transformação (barbitúricos, cocaína); isto é muito importante em uma perícia.

  9.2.3.2     Modificação da Ação dos Venenos

   A ação ou efeito das substâncias sobre os indivíduos variam não só pela natureza da substância como também com outros fatores que podem modificar esta aça.  Temos fatores que são ligados à própria substância, outros referentes ao individuo.


9.2.3.2.1 Condições Modificadoras da Ação Referente ao Veneno:


9.2.3.2.1.1 Dose

 As substâncias só agem a partir de uma determinada quantidade que é calculada por quilo de peso.  Dependendo da dose, uma substância poderá ser alimento, medicamento ou veneno.  Potássio, por exemplo, é alimento, medicamento, porém se injetado na veia rapidamente e em quantidade grande causará a morte.  A própria água quando ingerida em grande quantidade como acontece com alguns doentes mentais, causará distúrbios eletrolíticos; será veneno.

 

9.2.3.2.1.2  Forma de Administração

 Quanto mais solúvel, mais eficaz sua ação.  Para ser absorvida e ser eficaz, a substância deve ser solúvel ou tornar-se solúvel.


    9.2.3.2.1.3  Associação com Outras Substâncias ou Veículos

 Esta associação poderá diminuir ou aumentar a ação do veneno.  Associação de cianeto de potássio com ácido, fósforo com gordura aumentam a ação dos venenos.  Cianeto com açúcar tem sua ação diminuída.

  9.2.3.2.1.4   Via de Penetração


 Tem grande importância a via de penetração do veneno.  Curare, veneno de cobra, por via oral são inativos. Estricnina, tártaro hemético têm sua ação aumentada por via oral.

 

  9.2.3.2.2     Com Relação ao Indivíduo

9.2.3.2.2.1   Idade

 De um modo geral, as idades extremas são mais sensíveis aos venenos (criança e velhos).  As crianças são mais sensíveis aos opiáceos, porém são mais resistentes à atorpina.

9.2.3.2.2.2 Estado de saúde

Doenças hepáticas, renais, pulmonares que prejudicarão a metabolização ou a eliminação ou a eliminação do veneno aumentará a ação do veneno.


9.2.3.2.2.3 Tolerância

 Algumas pessoas têm resistência a determinadas por uso repetido da substância.  Viciados em morfinas fazem uso de dose muitas vezes maior que a dose letal para as pessoas não habituadas ao seu uso.

9.2.3.2.2.4 Idiossincrasia

 Do mesmo modo que uma pessoa pode ter sua resistência aumentada, poderá tê-la diminuída.

 

 


9.2.3.2.2.5  Alergia
 
As pessoas atopicas (alérgicas) apresentam uma maior sensibilidade aos alergenos ( corpo estranhos) que as pessoas normais, sendo portanto mais sensíveis aos venenos.

9.2.3.2.2.6 Sexo
 
 Não há muita diferença entre os sexos.


9.2.3.2.2.7  Estado do Estômago


O estado de repleção ou vacuidade do estômago tem importância.  De um modo geral, a absorção é aumentada quando o estômago está vazio.  O conteúdo do estômago pode acelerar ou retardar a absorção da substância.  Álcool tem sua absorção retardada se o estômago está cheio de alimento gorduroso, já o fósforo tem aumentada.

 

9.2.3.2.3    Diagnóstico do Envenenamento

  É baseado em vários critérios:

   9.2.3.2.3.1  Critério Clínico

É baseado nos sinais e sintomas apresentados pela vítima.  De um modo geral, sintomatologia de aparecimento brusco, náuseas, vômitos, cólicas, diarréia, coma, convulsões, em uma pessoa que se achava bem de saúde.


9.2.3.2.3.2  Critério Anatomo Patológico.

9.2.3.3.2.1 Exame Externo. 

Frequentemente dá subsídios úteis, não só no diagnóstico do envelhecimento mas também pode orientar na identificação da substância.  A icterícia no envelhecimento pelo fósforo. Os livores de hipóstase, vermelhas nas asfixias por monóxido de carbono, que alguns consideram envenenamento.  De coloração acinzentada nos envenenamentos por clorato de potássio.  Podemos perceber cheiro característico em determinados casos, fenol, amêndoas amargas.  Dilatação pupilar nos casos de envenenamento por atropina.  Lesões dos lábios e da boca quando o veneno é cáustico.  Venenos convulsivantes como estricninas produzem rigidez intensa e precoce.
9.2.3.3.2.2.  Exame Interno.

 Deve-se tomar medidas especiais na necropsia para se conservar e colher adequadamente material.  Merecem  estudo especial o estômago, o intestino e seu conteúdo, que deve ser analisado quando ao cheiro, cor, pelo seu aspecto.  Não devemos esquecer de examinar as paredes do estômago e do intestino, que podem apresentar mudanças em sua coloração, podem estar ulceradas, hiperemiadas, etc.  O sangue costuma estar fluido, apresentar hemólise, ter sua coloração alterada.  Podemos encontrar ainda congestão visceral, hemorragias subserosas

   9.2.3.3.3  Critério Histológico

 Pode contribuir para o diagnóstico.  Determinados venenos provocam alterações histológicas que são sugestivas de sua ação (necrose tubular do rim, esteatose hepática, etc).

    9.2.3.3.4  Critério Químico ou Toxicológico 

É a pesquisa química da substância.  Usam-se frascos limpos com técnica especial para que não permaneçam substâncias que possam prejudicar a pesquisa.  São usados frascos de vidro, com rolha esmerilhada, que deve ser lacrado.  O material deve ser conservado em geladeira, à temperatura de -10 a  -15ºC.  Não se deve usar desinfetantes.  O álcool impede a pesquisa de formol, fósforo.  O formol impede a pesquisa de ácido cianídrico, monóxido de carbono.
   O material deve ser colhido em frascos separados.
   Deve-se colher fígado (cerca de 500g), vesícula biliar e seu conteúdo, cérebro (200g), rim, um rim é suficiente (intoxicações agudas por metais), pulmão, no caso de inalação de gases ou vapores químicos.  Corta-se o pulmão e coloca-se imediatamente no frasco apropriado e a maioria dos gases difundirão do pulmão para o frasco.
   Estômago e conteúdo.  O sangue deve set colhido em frascos com fluoreto de sódio que é anticoagulante e conserva o sangue.  Cabelos, em casos de envenenamento por arsênico.  Também se faz pesquisas no humor vítreo e humor aquoso.
   O exame toxicológico deverá ser feito em vísceras separadas.
   O exame toxicológico não é infalível.  Pode ser encontrado veneno no cadáver e não ter ocorrido a morte por envenenamento, ou porque o veneno não foi absorvido ou a morte ocorreu por outra causa antes que o veneno pudesse atuar.
   Pode a morte ter causa no envenenamento e não se encontrar veneno no cadáver porque:
A substância empregada escapa à pesquisa química (veneno de cobra).
A substância foi eliminada ainda em vida.
A substância se decompôs no organismo.
Doses pequenas e mortais que são difíceis de reconhecer no cadáver (aconitina).
Quando a decomposição do cadáver desintegra o veneno (digitalais, atropina, aconitina).

9.2.3.3.5 Critério Experimental ou Farmacológico ou Biológico

 Consiste em experimentar a substância em animal de laboratório e observar a sua ação.


9.2.3.3.6 Critério Histórico ou Circunstancial

 Baseia-se em testemunhas.  Informações de que uma pessoa que se achava em dificuldades compra veneno e depois é achada morta.

 

10 ASFIXIOLOGIA FORENSE


10.1 CONCEITO

   Podemos definir asfixia como impedimento às trocas gasosas nos pulmões, ou em outras palavras, e a supressão da respiração.  Etimologicamente quer dizer faltade pulso, devido as idéias que os antigos tinham da respiração e da circulação.  Os termos anóxias hipóxia significam inadequados suprimento de oxigênio nos tecidos, Mas asfixias, a diminuição de O² se acompanha de aumento de CO² no sangue arterial e de hipercapnia.

10.2   Condições para Respiração Normal:

   1 – Equilíbrio percentual gasoso adequado
   2 - Permeabilidade dos orifícios das vias aéreas.
   3 – Permeabilidade das vias aéreas.
   4 – Movimentos respiratórios.
   5 – Hemodinâmica da circulação e bioquímica do sangue corretas.

   As asfixias podem se fazer por interferência em qualquer desta fases.  Almeida Junior diz que a asfixia em medicina legal tem de ser primitiva quanto ao tempo e violenta quanto ao modo.
  
 10.2.1   Em todo Processo de Asfixia Distinguimos 4 Fases:

10.2.1.1. Fase Cerebral

 Neta fase aparece perturbações sugestivas, vertigens, ofuscamento da visão, zumbidos, angústia, perda da consciência dentro de 30 segundos, pulso acelerado.

   10.2.1.2  Fase de Excitação Cortical e Medular

 Nesta fase a vítima apresenta conclusões, eliminação de urina e de fezes ejaculação, hiperminésia.
   A fase cianosase, o coração torna-se lento, sobre vem  hipertensão arterial.  Esta fase dura de 1 a 2 minutos.

10.2.1.3 Fase de Morte da Respiração

 Surge uma insuficiência ventricular direita.  Cessam os movimentos respiratórios.  A duração desta fase vai de 1 a 2 minutos.

  10.2.1.4   Fase Cardíaca

 Os batimentos cardíacos tornam-se irregulares e vão enfraquecendo cada vez mais.  Por fim, o coração pára com os ventrículos em diástole.

10.3   Sinais Gerais de Asfixia

   Quando examinamos um corpo de asfixiado, encontramos sinais que estão presentes qualquer que tenha sido a sua  causa, isto é, aparecem em todos os cadáveres cuja causa da morte foi asfixia, qualquer que tenha sido a modalidade de asfixia, por isto são chamados sinais gerais de asfixia.  Cabe observar que embora estes sinais apareçam em todas as mortes por asfixias, são também encontrados em outras causas de morte, como nos envenenamento, mortes pelo frio, etc. Embora não sejam patognomônicos das asfixias, tem importância pois seu achado orienta o diagnóstico de asfixia.

  10. 3.1   Estes sinais se dividem em externos e internos.

10.3.1.1    Sinais gerais externos de asfixias são:

Cianose da face, congestão da face, equimose subconjuntivas, petéquias subcutâneas, cianose das unhas, otorragia, livores escuros (com exceção do afogamento e monóxido de carbono), cogumelo de espuma saindo pela boca.

10.3.1.2 Sinais gerais internos de asfixia são:

Espuma aérea e sanguinolenta, na traquéia e brônquios, congestão visceral, petéquias, vacuidade relativa do coração esquerdo e repleção do direito.  Alterações do sangue, que é escuro (com exceção do afogamento e asfixia pelo monóxido de carbono), fluido, mudança do pH, baixa do ponto de criocospia, aumento da relação  cloro globular  diminuição do oxigênio, hiperglicemia.
                                                   cloro plasmático

10.4      Asfixia em Espécie

10.4.1     Asfixias por Constricção do Pescoço.

  São 3 estas asfixias: o enforcamento, o estrangulamento e a esganadura.

10.4.1.1      Enforcamento

 E a modalidade de asfixia em que a constricção do pescoço é feita por um laço que tem a extremidade fixa em um ponto dado, e cuja força atuante é o próprio peso da vítima.  Diz-se que o enforcamento é completo ou típico quando o corpo está suspenso totalmente ou então enforcamento incompleto ou atípico quando parte do corpo da vítima e se apóia no solo ou outra superfície.
   Com causa jurídica de morte, predomina o suicídio, embora seja possível o homicídio e o acidente.  A literatura internacional registra caso de pervertidas vindo em conseqüência a falecer.  Esta eventualidade em nosso meio é rara.  O homicídio também, pelas dificuldades apresentadas, por necessitar grande superioridade, força do agressor não é freqüente.  O que eventualmente se encontra é a chamada suspensão de cadáver, em que o criminos suspende o corpo para simular suicídio por enforcamento.
  Durante muito tempo se acreditou ser impossível suicídio no enforcamento incompleto.  Hoje em dia sabe-se que o enforcamento completo, em parte devido a que o enforcamento é uma asfixia complexa, em que além dos mecanismos respiratórios, entram em jogo  mecanismo nervoso, excitação dos gânglios nervosos (seios carotidianos) e que podem determinar síncope cardíaca.  Também por estas razões a perda da consciência no enforcamento é muito rápido, quase instantânea.  Daí não se encontrar nos enforcamentos indícios que a vítima tentou evitar o enforcamento, tais como dados entre o laço e o pescoço, deve-se suspeitar de homicídio.

  . 10.4.1.1.1       Diagnóstico de Enforcamento

               Nos caos de morte pelo enforcamento, encontramos além dos sinais gerais de asfixia as lesões do pescoço.  Externamente em sulco que é produzido pelo laço.  Este sulco na maioria das vezes é oblíquo, podendo ser horizontal nos casos de enforcamento atípico em que o corpo está apoiado pelas pernas, ou outra posição em que o tronco toma posição horizontal.  Também é em grande número de casos interrompido, correspondendo esta interrupção à abertura da alça, sua profundidade é desigual, correspondendo a parte mais profunda aquela zona oposta ao nó.  Apresenta-se este sulcos com as bordas frequentemente equimosadas e com o seu fundo de cor pálida, devido à maior compressão alo exercida pelo laço, que desidrata a pele.  Geralmente é único.  Será mais ou menos pronunciado dependendo do material com que é feito o laço.  Quando o laço é feito com material resistente, pouco elástico, denomina-se laço duro e formam sulco mais pronunciado, com limite nítidos.  Quando o laço é feito com material pouco resistente, elástico, chamas de laço mole, formam um sulco mais largo menos profundo.
  Internamente encontramos lesões em correspondência com as lesões em correspondência com as lesões externas, infiltrações hemorrágicas na pele, tecido celular subcutâneo, na musculatura do pescoço e na traquéia. Pode aparecer sulco nos músculos esternocleidomastóideo.  Encontramos em alguns casos sufusão hemorrágica na adventícia dos grandes vasos do pescoço, o sinal de Friedberg. Mais raramente podemos encontrar rotura da túnica interna da carótida, o sinal de Amussat.


  10.4.1. 2  Estrangulamento

E a modalidade de asfixia em que a constricção do pescoço é feita por um laço e cuja força atuante é qualquer outra diversa do peso da vítima.  Geralmente é a força da mão humana, mas pode ser qualquer outra, como uma engrenagem de máquina, um peso, etc.
   A causa jurídica da morte no estrangulamento é na maioria das vezes o homicídio, podendo ser suicídio, nestes casos o suicida usa de artifícios para que o laço não afrouxe, quando sobreviver a inconsciência.  O acidente também é possível.
   Aqui como no enforcamento encontramos também fenômeno circulatórios e nervosos, embora atuem com menos intensidade que no enforcamento.
   Lesões no estrangulamento.  Também no estrangulamento, como nas demais asfixias encontramos os sinais gerais de asfixia.  Aqui encontramos também como sinal próprio desta modalidade um sulco no pescoço, produzido pelo laço.  Este sulco apresenta-se múltiplos com mais freqüência que no enforcamento.  Também costuma ser menos pronunciado.  Em regra, o sulco no estrangulamento é horizontal, contínuo e tem profundidade uniforme em toda volta do pescoço.  Internamente encontramos, infiltração hemorrágica na pele, tecido celular subcutâneo e musculatura do pescoço.

 

 

10.4.1.3   Esganadura

Esganadura é a modalidade de asfixia em que a constricção do pescoço é feita diretamente pela mão humana, ou antebraço, ou até mesmo pelo pé.
   Aqui também entram em jogo além dos mecanismos asfíxicos os mecanismos circulatórios e nervosos.

 10.4.1.3.1  Lesões na Esganadura.

Nem sempre estão presentes.  Podemos não observar nem lesões externas nem internas.  Os sinais particulares desta asfixia se localizam no pescoço.  Fraturas laringe.  Fraturas do osso hióides.

 

 

10.5 Sufocação 

 Segundo o critério de Lacassagne, compreende todos os casos de asfixias, acidentais ou criminosas, cuja causa é um obstáculo no trajeto das vias aéreas, ou um impedimento à ventilação pulmonar, excetuando-se as contricções do pescoço e penetração de líquidos na traquéia e brônquios.
   Pode ser direta e indireta:

10.5.1  Sufocação Direta

 A  sufocação direta existe obstáculo ao ingresso do ar pelos orifícios respiratórios ou ao seu trânsito pelas vias aéreas.

10.5.1.1  Oclusão dos Critérios das Vias Aéreas 

Podemos encontrar casos de homicídio, suicídio e acidente.  A conclusão dos critérios respiratórios pode se fazer com as mãos em casos de homicídio ou com esparadrapo, com almofadas ou travesseiros, em caso de suicídio ou crianças podem ser sufocadas por cobertores ou pelos corpos de seus pais com que dormia.
 A sufocação por oclusão dos orifícios das vias aéreas, nem sempre deixa sinal próprio; quando encontramos sinal específicos encontramos vestígio do que foi empregado para ocluir os orifícios, como escoriações ungueais.ou de algum material que foi usado, como fibras de tecidos, restos de esparadrapos, etc.
 
10.5.1.2  Oclusão das Vias Respiratórias

 Aqui há um predomínio absoluto das causas acidentais, sendo muito mais freqüente em crianças.
   Aqui a necropsia revelará com sinal próprio a presença do corpo estranho que obstrui a traquéia ou os brônquios.

10.5.1.3   Soterramento.

 Neste caso, quase sempre acidentais, algumas vezes homicida, em caso de infanticídio o indivíduo é introduzido em um meio sólido.  Seu corpo é totalmente recoberto por substância sólida (geralmente pulverulenta, terra, cimento, cal, farinha, etc.) ou pelo menos parte dele, a parte superior, os orifícios respiratórios.
   A sobrevida nesta modalidade de asfixia pode ser grande, variando não só com a residência da vítima como com fatores ligados ao próprio meio, a saber:
   Quanto maiores os fragmentos; quanto menos espessa a camada sobre a vítima; quanto menor a unidade do material, mais fácil a passagem do ar, aumentando a sobrevivência.  Se o material for cáustico, como cal, a morte será rápida.
   A necropsia nos casos de soterramento revelará presença do corpos estranhos, o material que soterrou o indivíduo na traquéia, brônquios e no aparelho digestivo.

 

 

 

10.5.2        Sufocação Indireta.

 

10.5.2.1  Compressão Torácica

 Nesta modalidade de asfixia, algo impede os movimentos do tórax e do abdome.  São mais freqüentes os acidentes, quando pesos caem sobre as vítimas impedindo os movimentos respiratórios.  Nos casos de compressão torácica, encontramos associadas com freqüência lesões da série contundente, tais como escoriações, feridas contusas, equimoses, fraturas de costela.  O sinal característico, que nem sempre é encontrado, é a chamada máscara equimótica, ou equimose cérvico facial.  Equimose que ocupa toda a face e pescoço, e também vamos encontrar esta equimose nos órgãos internos da boca e da faringe, bem como das meninges.

10.5.2.2  Asfixia por Confinamento

Esta asfixia é provocada quando o indivíduo permanece em um ambiente fechado, hermético, onde é possível a renovação do ar.  Nestas  condições, o oxigênio é consumido e o gás carbônico aumenta paulatinamente.  Alguns autores admitem que associado à diminuição de oxigênio, e o aumento do gás carbônico, tem importância o aumento da temperatura e da unidade do ambiente no desencadear da morte.
   As mortes por ar confinado, nunca revelam sinais específicos por inexistirem.  O seu diagnóstico será feito pelos comemorativos, indivíduo encontrado em ambiente fechado, hermético, com sinais gerais de asfixia, cuja necropsia não revela outra causa da morte.
   As mortes por confinamento quase sempre são acidentais, embora as outras hipóteses sejam admissíveis.

 10.6  AFOGAMENTO

   Afogamento é asfixia provocada pela introdução de líquido nas vias aéreas.  Não é necessário que todo o corpo esteja submersos, em qualquer líquido, e este líquido penetre nos pulmões em vez de ar; a asfixia que sobrevém então é chamada afogamento.
   O líquido mais freqüentemente produz o afogamento e a água, quer seja água doce (de lagos, rios, piscinas, etc.) ou a água salgada (do mar).
   A causa mais freqüente do afogamento é o acidente, cuja incidência aumenta nos meses de verão.  O suicídio não é raro encontrarmos.  O homicídio aparece com menor freqüência.

 10.6.1    Mecanismo da Morte

   O falecimento do afogado se produz por processo muito complexo e discutível, se bem que o mecanismo básico da morte é a asfixia por impedimento da entrada de ar nas vias respiratória.  O indivíduo que na água, ou nela é jogado, pode morrer de duas maneiras: por asfixia, ou seja, o afogamento propriamente dito, ou por síncope.  Daí as denominações afogamento azul e afogamento branco. 
No segundo caso, não há introdução de líquido nas vias aéreas, pois a síncope e a morte costumam ser imediatas.
   A asfixia por obstruçãolíquida das vias aéreas a entrada da água é a causa principal da morte, segundo a maioria dos autores.  A estes mecanismos se juntam outros, como edema agudo do pulmão por hipertensão venosa brusca, grande diluição sanguínea com hemólise, alterações bioquímicas do sangue.
   O quadro desenvolvido entre a caída na água e a morte apresenta-se como um momento de apnéia com certa agitação, depois inspirações profundas, logo em seguida asfixia, inconsciência, convulsões, relaxamento, movimentos respiratórios desordenados, curtos, finais, e morte, daí se distinguir quatro fases no afogamento.
 
1ª fase – Fase de apnéia voluntária 
2ª fase – Fase de dispnéia inspiratória
3ª fase – Fase de apnéia reflexa
4ª fase – Fase de dispnéia expiratória

10.6.2 Diagnóstico  do Afogamento

 Quando se depara com um corpo encontrado na água ou em outro líquido, isto não quer dizer que a causa da morte foi afogamento.  Uma pessoa pode morrer dentro d`água por outra causa.  Pode ter falecido fora d`água e seu corpo jogado nesta para ocultar o cadáver, ou simular afogamento.  Em todos estes casos vamos encontrar um certo número de sinais; são sinais de permanência do corpo na água, que são resfriamento rápido do corpo, pele anserina, lesões produzidas pela fauna, ou por embarcações (fraturas, feridas, amputação), ou pelo contato do corpo (quer ainda em vida ou após a morte) com a areia do fundo, ou com pedras, retração dos órgãos genitais dos mamilos, maceração da epiderme, que se destaca com facilidade, presença de corpos estranhos subungueais.  Além destes, vamos encontrar sinais do afogamento, tais como cogumelo de espuma nas narinas e boca, equimoses na face e conjuntivas, livores de hipóstases de colorido avermelhado.
    Internamente, vamos encontrar alterações que provam ter a morte ocorrido por afogamento (embora estes sinais estejam ausentes no afogamento – inibição).  Estas lesões são decorrentes da penetração do líquido nas vias aéreas e são: presença de líquido nas vias respiratórias, e do material que houver em suspensão neste líquido (plâncton, areia). Espuma sanguinolenta na traquéia e brônquios.
   As lesões pulmonares são representadas pelas manchas de Tardieu, pelo acúmulo de água nos pulmões, que têm seu peso aumentados e consistência modificados.  Presença de enfisema aquoso.  Presença de equimoses subpleurais, ou manchas de Paltauf, que se diferem das de Tardieu por serem maiores e terem origem nas roturas do parênquima pulmonar devidas à penetração brusca do líquido.
   Há diluição do sangue, o que se revela pela sua coloração vermelha, pela sua maior fluidez.  Encontramos ainda alterações laboratoriais como dos eletrólitos, que estão diminuídos nos afogados de água doce e aumentados nos de água salgada.  Alterações da hematimetria e hemoglobinemia, da densidade, da condutibilidade elétrica e da crioscopia.  Sangue para as pesquisas deve ser colhido no coração esquerdo.
   Outros sinais importantes no afogamento são a presença do líquido no estômago e primeiras alças intestinais e os sinais gerais de asfixia.

  
10.7   ASFIXIA POR MONOXIDO DE CARBONO


   O monóxido de carbono, cuja fórmula química é CO, é um gás incolor, insípido e inodoro, que é oriundo principalmente da queima de matéria orgânica.  Toda matéria orgânica queimada em ambiente podre de oxigênio forma monóxido de carbono (incêndios, explosões, queima de derivados de petróleo em motores à exploração, fogões  e aquecedores de gás de petróleo, são as principais fontes do monóxido de carbono).
   O monóxido de carbono é absorvido pela via respiratória e sua afinidade pela hemoglobina é 210 vezes maior que a do oxigênio e a do gás carbônico, e carboxihemoglobina resultante da combinação do monóxido de carbono com a hemoglobina é 200% mais estável que a oxihemoglobina e é incapaz de fornecer oxigênio aos tecidos.  Esta captação do CO pelas hemátias impedindo-as de exercer sua função de transportar o oxigênio para os tecidos é que explica a morte pelo monóxido de carbono.

 

 

10.7.1 Asfixia Crônica.

 

        Trabalhadores em indústrias que utilizam fornos, cozinheiros e fumantes podem apresentar um quadro crônico, constituídos de sintomas que podem ser divididos em 3 grupos: psiquiátricos, nervosos e gerais.

 

 
10.7.1.1  Sintomas Psiquiátricos

 São caracterizados por topor intelectual, incapacidade para o trabalho, perda da vontade, insônia.

10.7.1.2  Sintomas Nervosos

        São motores, sensitivos, sensoriais tróficos e vasomotores.

  
10.7.1.3      Sintomas Gerais

             Compreendem perturbações digestivas, circulatórias, glicosúria e

albuminúria.

 

 

10.7.2 Fisiopatologia da Asfixia


                    Algumas pessoas com 30% de CO podem ser assintomáticas, ou ter sintomatologia podre.  Entretanto, na maioria das pessoas concentrações de 15 a 20% causam cefaléia, indisposição geral, desorientação, taquicardia, aumento da pressão arterial, devido ao aumento da permeabilidade endoteliais.  Combinações acima de 50% de carbóxilhemoglobina exigem hospitalização podem levar  ao coma e morte, (perigo de vida).  A gravidade do quadro vai depender da quantidade de CO no ambiente, da quantidade de CO absorvido, do tempo de exposição, da atividade física, das condições de saúde da vítima.
   Os danos celulares são causados pela anóxia, ao qual se somam alterações no sistema enzimático de respiração celular.  A presença do monóxido de carbono aumenta a estabilidade da combinação hemoglobina oxigênio.  Assim sendo, a presença de monóxido de carbono reduz a disponibilidade de oxigênio para os tecidos de duas maneiras: por combinação direta com a hemoglobina, reduzindo o teor da hemoglobina disponível para transportar oxigênio e por impedir a liberação de certa parte de oxigênio à baixa pressão de oxigênio existente nos tecidos orgânicos.  Como exemplo, um paciente com anemia tendo um nível de hemoglobina 50% do normal e sem monóxido de carbono terá cerca de duas vezes mais oxigênio disponível para seus tecidos do que o paciente com hemoglobina normal que tem 50% dela combinada com monóxido de carbono.  O paciente com anemia poderá ter somente sintomas leves enquanto o paciente com monóxido de carbono pode provavelmente morrer.
   Além da forte afinidade do monóxido de carbono pela hemoglobina, ele combina também com a mioglobina dos músculos e com certas enzimas.
   Nas intoxicações superagudas dos casos de inalação maciça de gás, a morte pode ser quase instantânea.  Os sintomas principais são a queda ao solo e a perda da consciência.  Se a morte não ocorre, podem permanecer sintomas nervosos, acompanhados de convulsões.
   O exame anatomopatológico nos casos fatais revela hemorragias microscópicas em todo organismo.  Há também intensa congestão e edema do cérebro, rins e baço.

10.7.2.1  Asfixia Aguda

   A forma mais freqüentemente encontrada é a forma aguda; é a que tem maior interesse médico legal.  Nestes casos a morte advém em poucas horas.
   Compreende 3 fases: fase dos sintomas primitivos, fase do coma e a fase retorno à vida.
  
10.7.2.1.1      Fase dos Sintomas Primitivos  

E caracterizado por :


10.7.2.1.1.1.  Sintomas Nervosos

 Cefaléia, perturbações psíquicas sensoriais.  A capacidade de distinguir visualmente diferenças na intensidades da luz por indivíduos observando uma leve formação é prejudicada quando apenas 4% da hemoglobina está combinada com monóxido de carbono.  O mesmo nível de saturação é também capaz de interferir em certos testes psicológicos, tais como escolha da letra correta, escolha da cor correta e corte nos Tês.  Erros na aritmética e na capacidade de salientar palavras plurais não ocorrem até 8 a 10% de saturação da hemoglobina.  A capacidade de discriminar a duração de tempo também diminui.
10.7.2.1.1.2    Sintomas Motores

 Impotencia muscular e convulsões.


10.7.2.1.1.3    Sintoma digestivo


 Vômitos e náuseas.

10.7.2.1.2 Fase do Coma


Tem duração variável e depende da gravidade do caso.  É acompanhada  de convulsões, de relaxamento dos esfinters e hipertermia

10.7.2.1.3 Fase do retorno à Vida ou dos Sintomas Secundários

 Nesta fase observamos manifestações nervosas  e viscerais.

  As manifestações nervosas são de natureza motora, sensorial e sensitiva, das manifestações viscerais sobressaem as pulmonares, como  pneumonias e abscessos.  Pode aparecer também glicosúria.
   O diagnóstico da morte pelo monóxido de carbono é feito pela dosagem do CO no sangue e pelas lesões cadavéricas.  As lesões cadavéricas orientam o diagnóstico.  Encontramos os sinais gerais de asfixia, a coloração característica do sangue, livores e das vísceras, que apresentam uma tonalidade rósea carmim, devido à carboxihemoglobina.  Quando o paciente sobrevive algum tempo, encontramos tromboses nas veias, principalmente do cérebro.  No sistema nervoso central dilatação vascular, degeneração e morte de células ganglionares, desmielinização focal e áreas focais de necrose.  O globo pálido e o córtex cerebral podem exibir desde alterações mínimas até necrose franca com reação glial lipofágica.  Estas alterações são causadas direta ou indiretamente pela diminuição do suprimento de oxigênio do cérebro.
   A certeza de que a morte se deu em conseqüência do monóxido de carbono entretanto é dada pela dosagem de CO no sangue, que em caso positivo estará elevada.  O sangue deverá ser colhido do coração direito, que está mais longe do exterior.  Deve-se salientar que todas as pessoas têm parte de sua hemoglobina ligada ao monóxido de carbono, em maior ou menor grau.  Um ser humano que respira ar  com os menores valores possíveis de monóxido de carbono terá ainda cerca de 1% de sua hemoglobina eritrocitária combinada com o monóxido de carbono.  Seu ar exalado terá cerca de 3 p. p. m. de monóxido de carbono.  Este é originado da hemoglobina liberada quando o eritrócito morre no fim de seu tempo de vida, cerca de 120 dias.
   Uma pessoa que inala fumaça de 20 cigarros durante um dia, terá no mínimo 6% de sua hemoglobina saturada com monóxido de carbono.  Em empregados de garagens trabalhando numa atmosfera contendo 7  a  240 p.p.m. de monóxido de carbono, encontrou-se  3 a 15% de sua hemoglobina com monóxido de carbono.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   


CAPITULO 11


 11    SEXOLOGIA FORENSE

                11.1    CONCEITO


   O nosso código quando trata dos crimes ligados ao sexo, fala em ato libidinoso. Entendemos por ato que tenha por finalidade satisfazer a libido.
   Dividi-se estes atos libidinoso em dois grupos.  Num ele coloca a conjunção carnal, noutro grupo ficam os atos libidinosos diversos da conjunção carnal.
   Os principais crimes ligados à conjunção carnal são a sedução e o estupro, e ligado aos atos libidinosos diversos da conjunção carnal temos o atentado violento ao pudor.
   Sedução – Código Penal art. 217 – Seduzir mulher virgem, menor de 18 anos e maior de 14 anos e ter com ela conjunção carnal, aproveitando-se de sua inexperiência ou justificável confiança.
  
11.2       Elementos do Crime:


a) – Conjunção carnal com mulher virgem
b) – Idade entre 14 e 18 anos
c) – Obtenção do consentimento aproveitando-se de sua inexperiência ou justificável confiança.

   Conjunção carnal é a cópula fisiológica, cópula vagínica, a introdução total ou parcial do pênis na vagina, haja ou não ejaculação.
   Mulher virgem é aquela que nunca praticou a conjunção carnal.  O conceito médico legal de mulher virgem não está preso à honestidade da mulher pode não ser cesta, praticar atos libidinosos diversos da conjunção carnal, será virgem.  Poderá ter seu hímen íntegro, complacente, se porém já praticou conjunção carnal não será virgem.
   Quando se vai determinar se uma mulher é virgem, procuramos provas que já praticou conjunção carnal: a presença de esperma na vagina, a gravidez e a rotura do hímen.
   A presença de esperma na vagina é a prova de conjunção carnal.  O exame terá de ser feito logo após o ato, pois a presença de esperma na vagina só é possível de ser detectada num prazo inferior a 24h ou menos. (Vide – pesquisa de esperma – Exame das manchas)
   A gravidez também dá certeza de conjunção carnal.


   11.2.1    Hímen

 O hímen é uma membrana formada por fibras elásticas recobertas por mucosa, localizada na junção da vulva com a vagina.  Quando examinamos o hímen, temos de considerar uma face externa ou vulvar, uma face interna ou vaginal, sua borda de inserção, uma borda livre, que delimita um orifício denominado óstio, e a orla do hímen, a membrana propriamente dita.  A forma da borda livre e do óstio é que dão origem as diversas classificações.
   A classificação mais usada é a da Afrânio Peixoto, que divide os hímens em:
   Comissurados – quando a borda livre tem forma de linhas curvas que se encontram como comissura dos lábios; podem ser bilabiados, trilabiados, etc.
   Acomissurados – quando o contorno de sua borda livre não forma linhas que se juntam formando ângulo.  Por exemplo, hímen anular.
   Atípicos – quando não se enquadram em nenhum dos tipos acima.  Por exemplo, hímen imperfurado, hímen cribriforme.
   O hímen pode se romper por outras causas que não a conjunção carnal, traumas perineais como impalação, quedas à cavaleiro, prolapso uterino, tumores vaginais. Nestes casos, encontramos ou a causa da rotura ou seus vestígios.  Estas eventualidades são raras, sendo assim podemos considerar o hímen roto como prova de conjunção carnal.  Quando examinamos um hímen roto, devemos analisar se há sinais de recenticidade da rotura ou se por outro lado, a rotura já está cicatrizada.  Mesmo nos atos sexuais consentidos sem emprego de violência, em que a conjunção carnal é um ato de amor a rotura do hímen, do ponto de vista fisiológico, não deixa de ser um traumatismo mecânico em que o hímen se distende até a sua rotura, sendo assim, o aspecto de uma rotura recente de hímen não diferente do de um traumatismo mecânico recente.  Nas roturas recentes do hímens, vamos encontrar as bordas da rotura etemaciadas, equimoseadas, e em alguns casos ainda sangrantes.
   A cicatrização da rotura do hímen se faz em torno de duas semanas, pode se completar em prazo menor, ou um prazo maior, podendo chegar a 3 semanas ou mais, se sobreviver infecção.  Após a cicatrização da rotura do hímen, não podemos mais estimar a época da rotura, e a rotura é chamada de rotura cicatrizada em oposição à rotura recente.
   Devemos fazer o diagnóstico entre rotura do hímen e entalhe.  Os entalhes são reentrâncias que a borda livre apresenta em alguns casos, e não devem ser confundidas com roturas.
   O diagnóstico se baseia nos seguintes dados.  Os entalhes são características anatômicas congênitas; são sempre simétricos; de cantos e bordas curvas; não atingem a borda de inserção; não se coaptam bem em uma reconstituição do hímen e não apresentam cicatriz.  As roturas, geralmente únicas e situadas em maior freqüência na união dos quadrantes posteriores, quando múltiplas nunca são simétricas, apresentam ângulos nas bordas de inserção quase sempre, sendo raros e não aceitos por todos os autores a rotura incompleta do hímen.
   Um tipo de hímen que dificulta o diagnóstico da conjunção carnal é o hímen complacente.  Chama-se hímen complacente aquela que permite a cópula sem se romper.  Este tipo de hímen aparece nas estatísticas em torno de 10 a 12%.  Quando o perito se depara com um hímen complacente e não encontra outras provas de conjunção carnal, não terá elementos para afirmar ou negar a conjunção carnal.  A complacência himenal depende de vários fatores, relacionados ao hímen ou não.
   Diógenes Sampaio e Oscar Freire dividem estas causas em intrínsecas ao hímen e extrínsecas ao hímen.

  
11.2.1.1     Extrínsecas ao Hímen:
 
1) Desproporção entre os órgãos sexuais – Pênis exíguo, ou por exagero das dimensões dos órgãos sexuais femininos.
2) Condições da cópula – Posição da cópula, lubrificação, natural ou artificial, dilatação gradual.


11.2.1.2 Intrínsecas ao Hímen:


1) Situação himenal profunda.
2) Estrutura himenal, consistência, espessura, extensibilidade.
3) Formas himenais sem orifício desproporcional, hímens com orifício muito grande por desenvolvimento excessivo de todo óstio ou por exigüidade da membrana, descontinuidade das bordas himenais, relação do óstio himenal com o vulvar (mais ou menos amplo).

   A complacência himenal pode ser relativa, podendo o hímen em determinado ato comportar-se como complacente e em outro se romper.
   O hímen complacente típico o mais encontrado é o hímen de forma anular, com óstio amplo e muito distensível.


 11.2.2      Estupro


   É a conjunção carnal obtido o consentimento por violência ou grave ameaça.  Está capitulado no artigo 213 do Código Penal – Constranger mulher à conjunção carnal, mediante violência ou grave ameaça.


  11.2.2 .1      São elementos Constituintes do Crime:


a) Conjunção carnal
b) Violência ou ameaça

   A ameaça escapa quase sempre ao exame médico legal.  Ameaça é promessas e executar o mal. teremos então a violência.
   As violências se dividem em efetiva e presumida.  Diz que a violência é efetiva quando o agressor usa de algum meio para vencer a resistência da vítima ou então para perturbar suas faculdades psíquicas de modo a embaraçar ou impedir a capacidade de resistir da vítima. A violência efetiva pode ser física.  O agressor pode usar meios mecânicos, a vítima é agarrada, nestes casos é necessário uma grande superioridade de forças, geralmente há o concurso de várias agressores, é agredida  com instrumentos contundentes ou outros (empregos de armas de fogo, facas, punhais, etc).  Nestes casos, a perícia não tem dificuldade de apurar a violência.  Pode ser uma violência química em que são empregadas substâncias entorpecentes, etc .  Nestes casos, a perícia não tem dificuldade de apurar a violência.  Pode ser uma violência química em que são empregadas substâncias químicas que afetem o psiquismo da vítima (álcool, substâncias entorpecentes, etc) .  Nestes casos, Flamínio Fávero chama de violência efetiva psíquica.
   A violência presumida está naqueles casos em que a lei presuma que a vítima não tem capacidade de consentir.  Diz o artigo 224 do Código Penal.

 

  
                    11.2.2 .2       Presume-se a Violência se a Vítima:

a) Não é maior de 14 anos.
b) É alienada ou débil mental e o agente conhecia esta circunstância.
c) Não pode por qualquer outra forma oferecer resistência.

   Se a vítima é doente mental, e o agente não conhecia esta circunstância, nem havia possibilidade de reconhecer, naqueles casos em que o doente aparenta normalidade, não se configura a violência.
   Também se configura a violência se a vítima por qualquer razão não podia oferecer resistência.  Por exemplo, pacientes em coma, pacientes com grandes aparelhos, gessados, etc.

11.2.3     Atentado Violento ao Pudor

   É a prática de atos libidinosos diferente da conjunção carnal, com força física ou sob ameaça.  É a ofensa material de ordem sexual.  Aqui não se incluem as palavras, escritos, fotos.  Nestes casos, haverá outro crime.
   O atentado violento ao pudor está capitulado no art. 214 do Código Penal – Constranger alguém mediante violência ou grave ameaça, a praticar ou permitir que com ele se pratique ato libidinoso diverso da conjunção carnal.
   A sedução e estupro  só podem ter como vítima mulher.  Na sedução há especificação da mulher, virgem, entre 14 e 18 anos.  No estupro qualquer mulher, independente de idade e de ser virgem ou não.  Como é crime ligado à conjunção carnal terá forçosamente um homem como criminoso.  No atentado violento ao pudor, a lei fala em alguém admitindo que a vítima possa ser homem ou mulher, e neste caso, o criminoso pode igualmente ser homem ou mulher.

11.2.3.1 São elementos Constituintes do Crime:


A) O ato libidinoso diverso da conjunção carnal.
B) A violência efetiva ou presumida ou a grave ameaça.
 
   Aqui a lei fala em praticar ou permitir, isto é, pode haver um modo ativo ou passivo de cometimento do crime
Atos libidinosos diversos da conjunção carnal são constituídos pelos toques impudicos, apalpadelas, as cópulas ectópicas (anal, interfemoral, oral, etc), a masturbação e até o beijo pode ser incluído aqui.
   A perícia dos atentados violentos ao pudor é quase sempre difícil e desapontadora.  A maioria doa atos libidinosos diversos da conjunção carnal não deixa vestígios.  Os vestígios mais encontrados são equimose, vestígios, podemos entretanto encontrar fissuras na mucosa anal, edemas e infiltrações hemorrágicas.  Vestígios que fala a favor de ato libidinoso, sem entretanto dar certeza, é o achado de doença venérea.

 

 


11.3   GRAVIDEZ, PARTO E PURPÉRIO

11.3.1    Gravidez


   A gravidez do ponto de vista médico legal.
   Podemos definir gravidez como sendo um estado fisiológico em que a mulher traz em si um outro ser em formação.
   O diagnóstico da gravidez tem importância em medicina-legal para esclarecer crimes de natureza sexual (sedução, estupro, aborto).  Nos casos de investigação de paternidade, como esclarecimento para verificar de direitos trabalhistas, para verificação de doenças mortais como dirimentes e atenuantes, para verificar a impossibilidade de anulação de casamento.
   Em medicina legal tem importância o diagnóstico de certeza da gravidez.
   O diagnóstico da gravidez no início é um dos mais difíceis.  Não pode o médico legista basear seu diagnóstico nos sinais incertos, conhecidos como sinais de possibilidade e de probabilidade (náuseas, vômitos, ingurgitação dos seios, secreção látea, aumento e volume do útero, amolecimento do útero, pigmentação da aréola e da linha alba, tubérculos de Montgomeri, cor arroxeada da vulva, amenorréia e outros.
   Os sinais de certeza são aqueles ligados ao feto.  Infelizmente, estes sinais tardam em aparecer.  Os clássicos sinais médico-legais de certeza da gravidez são:
a) Movimentos ativos e passivos do feto.  Estes movimentos devem ser vistos pelo médico, pois a paciente pode confundir movimentos peristálticos intestinais como movimentos fetais.  Palpação das partes fetais.
b) Batimentos cardíacos do feto perceptíveis pela ausculta.
c) Esqueleto fetal verificado pelo exame radiológico.  Estes sinais são tipos como sinais de certeza da gravidez.  Os exames de laboratório, como a pesquisa de gonadotrofina coriônica, quer na urina ou dosagem sanguínea, e a ultrassonografia, merecem lugar especial.  A pesquisa de gonadotrofina pode ser positiva na ausência de gravidez, porém não infalível.  O mesmo se diga da ultrassonografia, nos primeiros períodos da gestação.
   Pode o médico se ver diante de casos de simulação de gravidez, que pode ocorrer de boa ou má fé, bem como há casos de dissimulação da gravidez em que a mulher procura ocultar uma gravidez existente.
   Deve o médico pesquisar também as anomalias da gravidez, em especial a gravidez ectópica e a gravidez molar.
   A duração legal da gravidez vai de 180 a 300 dias.  (Art. 338 do Código Civil).  A duração da gravidez é também de difícil verificação.  Começa a gravidez com a fecundação e termina com o trabalho de parto.
   Outro dado a ser verificado é o tempo da gravidez.  Como elementos para a avaliação temos:
a) Data ou coito único.
b) Data da última menstruação
c) A Altura do fundo do útero.
d) O início da percepção dos batimentos cardíacos do feto.
e) O início dos movimentos ativo do feto.
f) A radiografia fetal
g) O exame ultrassonográfico.

 

11.3.2     Parto


   Podemos definir o parto como sendo um conjunto de fenômenos fisiológicos e mecânicos que tem por finalidade e expulsão do feto.  Em medicina legal, o parto começa com a rotura da bolsa d`´agua e termina com a expulsão do feto e da placenta.
   Importância médico-legal do diagnóstico do parto.
   Interessa o diagnostico do parto para esclarecer casos de sonegação e simulação de parto e de substituição de recém-nascido, para elucidar alegações de abortos e de infanticídio, esclarecer casos de violência carnal, para permitir casamento desfeito por viuvez, anulação ou divórcio antes de decorridos 10 meses.
   Faz-se necessário o diagnóstico do parto na mulher viva ou na mulher morta, tanto do parto recente como do parto recente como do parto antigo.
  
   Parto recente mulher viva – No parto recente vamos encontrar ainda os sinais secundários da gravidez.  Mas primeiro 24 horas podemos encontrar ainda os testes de laboratórios positivos, principalmente nos partos prematuros e aborto.  Encontramos turgecência das mamas, colostro até o 3° dia e depois leite, pigmentação da linha alba, relaxamento da parede abdominal, estrias gravídicas, vulva tumefeita, hímen reduzido à caríncula mirtiformes, colo uterino estreaberto, dando saída a restos placentários e de membranas, presença de lóquios, útero aumentado de volume (no 1º dia um pouco acima do umbigo, no 5° dia entre o púbis, no 11° dia na altura do púbis).
   Na mulher morta, além destes sinais, poderemos examinar os órgãos internos, útero e ovário.  Estudaremos a forma, o volume do útero, sua superfície interna mostrará a zona cruenta onde se inseria a placenta, poderá apresentar sangue e coágulos no seu interior, poderemos encontrar restos placentários.  Microscopicamente, veremos alterações nas fibras musculares que estarão hipertrofiadas, com aspecto ondulado em feixes frouxos, com células dos gigantes do córion entre as fibras musculares.
   No ovário, de grande importância é a presença do corpo lúteo gravídico.
  
   Parto antigo mulher viva – O diagnóstico do parto antigo não conta com sintomalogia tão viva como no recente.  Podemos encontrar:  cloasma gravídico, que não é exclusivo da gravidez, podendo inclusive aparecer em virgens e até em homens; persistência da pigmentação da aréola – pigmentação da linha alta, carúnculas mirtiformes, cicatrizes do períneo e da fúrcula vaginal; modificações do útero e do colo.  O útero é aumentado de volume, seu peso é maior.  O útero de nulípara tem forma mais triangular, o da mulher que já concebeu aproxima-se da forma de uma pêra.  O colo uterino da mulípara é mais saliente na vagina, seu orifício tem forma circular.  O da mulher que já concebeu é menos saliente na vagina, seu orifício tem forma, e pode apresentar cicatrizes do trauma do parto.

   Parto antigo mulher morta – Além das verificações feitas na mulher viva, podemos fazer o exame dos órgãos internos.
   Não há elementos para se precisar o número de partes que a mulher já teve.

 

 

 

   11.3.3      Puerpério


   È o período que segue ao parto.  Terminando o parto começa o puerpério.  A duração do puerpério varia segundo os diversos autores.  Para uns teria uma duração fixa, 40 dias.  Para outros, duraria enquanto a mulher eliminasse lóquios.  Outros acham que o puerpério dura até o total retorno dos órgãos genitais ao seu estado de repouso, estado anterior à gravidez.  Isto em medicina legal tem pouca importância.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 CAPITULO 12  


12  CASAMENTO


12.1 CONCEITO

 

   Em medicina legal, as questões relativas ao casamento que mais interessam são os impedimentos matrimoniais, que segundo Clévis Bevilacqua são a ausência de requisitos essenciais que a lei exige para que um casamento seja válido.  O primeiro deles vem do conceito de casamento, a união de um homem com uma mulher, é a identidade de sexo.  No Brasil, pessoas do mesmo sexo não podem casar.  Estes problemas surgem ás vezes naqueles portadores de sexo dúbio, os pseudohermafroditas, ou naqueles portadores de sexo somático alterado cirurgicamente. O casamento de pessoas do mesmo sexo em nosso país é nulo.
   O código civil em seu artigo 183 trata dos impedimentos matrimoniais.

12.2    Os impedimentos Matrimoniais se Classificam em:

   12.2.1    Proibitivos

 Os impedimentos proibitivos  embora constituam embaraço legal à realização do casamento, não chegam a invalidá-lo.

 12.2.2    Dirimentes que Podem Ser:

 
12.2.2.1  Absolutos

 Absolutos, de ordem pública e que tornam o casamento nulo – Art. 207 do código civil – é nulo e de nenhum efeito quanto aos contraentes e aos filhos, o casamento contraído com infração de qualquer um dos artigos números I a VIII do artigo 183.  

12.2.2.3 Relativos

 Relativos de ordem particular que podem e tornam o casamento anulável, dependendo das condições e do interesse dos cônjuges ou de seus representantes em desfazer o casamento ou validá-lo.  Artigo 209 de código civil – é anulável o casamento contraído com qualquer infração dos números IX e XII do artigo 183.

   A seguir analisaremos o artigo 183, no que tem de interesse médico.  Ao estudarmos este artigo, verificamos que muitos destes impedimentos não têm razão biológica, sendo originados da moral, da religião, do costume e da tradição.

 

  
  12.3      Impedidos de Casar

 Artigo 183 – Não podem casar:

   I – Os ascendentes com os descendentes, seja o parentesco legítimo ou ilegítimo, natural ou civil.
   II – Os afins em linha  reta seja o vínculo legítimo ou ilegítimo.
   III - ..............
   IV – Os irmãos legítimos ou ilegítimos, germanos ou não e os colaterais legítimos ou ilegítimos até o terceiro grau inclusive.
   V - .............
   VI - ..............
   VII - ..............
   IX – As pessoas por qualquer motivo e as incapazes de consentir ou de manifestar de modo inequívoco e seu consentimento.
   X ....................
   XI .................
   XII -  As mulheres menores de 16 anos e os homens menores de 18 anos.
   XIII .....................
   XIV – A viúva ou, a mulher cujo casamento se desfez por ser nulo ou ter sido anulado, até 10 meses depois do começo da viuvez ou da dissolução da sociedade conjugal, salvo se antes de findo este prazo der à luz algum filho.
   XV ..................
   XVI ...................
   Os números I, II, IV tratam do casamento este parentes, igualando o parentesco legítimo, ilegítimo, natural e civil.  O parentesco natural legitimo e ou ilegítimo, em termos biológicos, não há realmente diferença; com parentesco civil, não há relação biológica, sendo o impedimento da natureza exclusivamente moral.
  
   12.4   Relações de Parentesco: 
 
   Artigo 330 do código civil.
   São parentes de linha reta, as pessoas que estão umas para as outras na relação de ascendentes e descendentes.

   Artigo 331- São parentes em linha colateral, ou transversal até o 6° grau, as pessoas que provêm de um só tronco, sem descederem umas das outras.

   Artigo 332 – O parentesco é legitimo ou ilegítimo, segundo procede, ou não de  casamento, natural ou civil, conforme resultar de consangüinidade ou adoção.
 
   Artigo 333 – Contam-se na linha reta, os graus de parentesco pelo número de gerações, e, na colateral, também pelo número de gerações, subindo, porém de um dos parentes até o ascendente comum, e descendo depois até encontrar o outro parente.


   Artigo 334 – Cada cônjuge é aliado aos parentes do outro cônjuge pelo vinculo da afinidade.

   O inciso 4 proíbe o casamento de colaterais até o terceiro grau inclusive, isto é, tio e sobrinho, entretanto o decreto lei nº 3.200 de 19 de abril de 1941 alterou este dispositivo.
   DL 3,200 de 19/04/1941
  
   Artigo 1 – O casamento de colaterais de legítimos ou ilegítimo do 3º grau é permitido nos termos do presente decreto lei.

   Art. 2º - Os colaterais de 3º grau que pretendam casar-se ou seus representantes legais, se forem menores, requererão ao juiz competente para habilitação que nomeie dois médicos de reconhecida capacidade, e isentos suspeição para examiná-los e atestar-lhes a sanidade, afirmando não haver inconveniência, sob o ponto de vista da saúde de qualquer deles e da prole, na realização do matrimônio.
  
   Parágrafo 1º .............
   Parágrafo 2°.............
   Parágrafo 3°.............
   Parágrafo 4° - Poderá o exame médico concluir não apenas pela declaração da possibilidade ou da irrestrita inconveniência do casamento, mas ainda pelo reconhecimento de sua visibilidade em época anterior, uma vez feito por um dos nubentes ou ambos, o necessário tratamento da saúde.  Nesta ultima hipótese, provando a realização do tratamento, poderão os interessados pedir ao juiz que determine novo exame médico, na forma do presente artigo.

   Este é o único caso em que nossa lei impõe o exame pré-nupcial.  Neste casos, o que tem importância são as doenças hereditárias.  Deve o médico pesquisá-las, não só nos noivos como em seus presentes, não deixando sem duvida também de registrar os defeitos físicos , ainda que não genéticos e as doenças infectocontagiosas, que poderiam dar causa a anulação do casamento.
    Para aplicação do inciso IX, pode o médico ser chamado a intervir para esclarecer da capacidade de consentir de um dos nubentes; são incapazes de consentir, os menores de 16 anos, os loucos e todos gênero, os surdos-mudos, que não podem se expressar.
   O inicio XII limita a idade para o casamento, embora abaixo desta idade já seja possível a procriação, há inconvenientes de ordem biológica e mesmo de ordem social, e até de ordem psicológica nos casamentos em idade muito baixa – esta é a razão desta limitação.
   O número XIV trata da insuficiência de prazo para a mulher contrair novas núpcias.  O registro visa aqui evitar problemas de filiação e de sucessão.  Casamento efetuado sem observação deste prazo poderia ao haver gravidez, deixar duvidas, quanto à verdadeira paternidade.  A atuação do médico neste caso será para diagnosticar uma gravidez ou então a realidade de parto recente.

 

 

 

  12.5    Casamento Anulável

   O artigo 218 diz – é também anulável o casamento, se houve por parte dos nubentes, qualquer um deles, ao consentir erro essencial sobre a pessoa do outro cônjuge.
   O artigo seguinte define o que erro essencial.

   Artigo 219 – Consideram-se erro essencial sobre a pessoa do outro cônjuge:


   I – O que diz respeito à identidade do outro cônjuge, sua honra e bom fama, sendo este erro tal que o seu conhecimento anterior torne insuportável a vida em comum ao cônjuge enganado.

   II – A ignorância de crime inafiançável, anterior ao casamento e definitivamente julgado por sentença condenatória.

   III – A ignorância anterior ao casamento de defeito físico irremediável ou de moléstia grave e transmissível por contágio ou herança capaz de por em risco a saúde do outro cônjuge ou de sua descendência.

   IV – O defloramento da mulher, ignorado pelo marido.


   Os incisos I e II têm pouca importância para o médico.  Hoje em dia é muito pouco provável, senão impossível, que alguém case com uma pessoa pensando casar-se com outra.  Quando à boa fama, poderíamos admitir, embora seja raro, a intervenção do médico para esclarecer desvios de conduta sexual, homossexualismo, ou prostituição.

   O Incisivo III traz maiores problemas médico legais.  O principal defeito físico é a importância, mais só a importância coeundi que é a incapacidade de praticar a conjunção carnal.  A importância concipiente na mulher, e a impotência generando no homem, assim entendida a incapacidade de procriar, não são causas de anulação do casamento.

   As importâncias coeundi podem ser masculinas e femininas, e se dividem em física ou instrumental  (No homem – ausência do membro viril, volume excessivo ou exíguo, cicatrizes, mal formações, hérnias volumosas, etc.  Na mulher – mal formações vaginais e vulvares, tumores vaginais, etc.) ou funcional (No homem – doenças e lesões da medula, intoxicação.  Na mulher – causas vulvares e causas vaginais.) ou tem origem psíquica (coito fobia, vaginismo).

 

 

 

 

 

 

   As importâncias psíquicas são as que maior dificuldade diagnóstica apresentam, pois os pacientes não são portadores de qualquer anomalia ou hormonal.  Sendo que caso particular e que traz maiores dificuldade ainda é a chamada importância coeundi psíquica específica na qual o homem só não consegue praticar o ato com sua esposa, embora o faça com outras mulheres.


   Moléstia grave e transmissível por contágio e herança capaz de por em risco a saúde do outro cônjuge ou de sua descendência – As doenças transmissíveis por contágio foram no passado mais numerosas, aqui se incluíam as doenças venéreas (sífilis, blenorragia), a tuberculose, a lepra. 

Com o progresso da medicina, principalmente a descoberta dos antibióticos, puseram estas doenças em plano secundário, só dando ocasião à anulação do casamento se o cônjuge doente se recusa a tratar.  Hoje em dia, o AIDS é a doença que enquadra-se aqui perfeitamente.  As doenças hereditárias continuam a ser de interesse, pois a medicina ainda não conseguiu remediá-las.


   Resta saber o que se entende por moléstia grave.  Cada um de nós é portador de um grande
número de genes anômalos, entretanto não é qualquer doença hereditária que dará causa à anulação do casamento.  As que mais frequentemente aparecem são as doenças mentais.
   Finalizando, para que o casamento possa ser anulado á preciso que a causa seja ignorada pelo outro cônjuge anteriormente ao casamento.  Prazos terão de ser observados. 

Estes prazos são:
(Art. 178) 10 dias contados do casamento, a ação do marido para anular o casamento contraído com mulher com mulher já deflorada.  Este prazo facilita a tarefa pericial, pois em caso positivo, as lesões himenais já estarão cicatrizadas.  Em 6 meses para o casamento do incapaz de consentir, contato do dia em que cessou a incapacidade e da menor de 16 anos ou do menor de 18 anos, contados do dia em que o menor perfez esta idade.  2 anos para anular o casamento nos casos do artigo 219 nºs I, II e III.
 
  

 

 

 

 

 

 

 


CAPITULO 13

 13  INFANTICIDIO


13.1 CONCEITO

 

   Artigo 123 do código penal – Matar sob influência do esta puerperal o próprio filho durante o parto ou longo após.
   Para tipificar perfeitamente o crime de infanticídio, se fez necessário o exame da mulher e da criança.
   O exame da mulher deverá constar de um exame ginecológico para verificar se há sinais de parto, compatíveis com a data do evento.  Deverá a mesma ser submetida à exame psiquiátrico para verificar se é mulher normal, se é doente mental, neste caso será enquadrada no artigo 26, ou se está sob influência do estado puerperal.
   O estado puerperal é um estado psicológico especial que pode acometer a mulher, diferente da doença mental.  É uma alteração passageira da consciência, que desaparece sem deixar vestígios.  Diz a exposição de motivos do nosso código penal – “O infanticídio é considerado um delictum exceptum quando praticado pela parturiente sob influência do estado puerperal.  Esta cláusula, como é óbvio, não quer significar que o puerpério acarreta sempre uma perturbação psíquica; é preciso que fique provado, averiguado ter esta realmente sobrevindo em conseqüência daquele de modo a diminuir a capacidade de entendimento ou de auto-inibição da parturiente.  Fora daí não há porque distinguir entre infanticídio e homicídio. Ainda quando ocorra honoris causas (considerada pela lei vigente como razão de especial abrandamento da pena), a plena aplicável é de homicídio.”
  

  13.2   No exame da Criança Devemos Observar: 

13.2.1   Causa da Morte

.  Geralmente encontramos asfixias ou então meios contundentes (Traumatismo de crânio).

13.2.2 A Condição de Feto Nascente ou Recém-Nato.

  Não importa se o feto é viável ou não, se bem ou mal formado, excluindo-se a mola, ovo degenerado, sem condições de se tornar um ser humano.  A vítima do infanticídio pode ser o feto já nascido, já fora do útero, ou então o feto nascente, ainda no período expulsivo
   Devemos fazer a diferença se o feto morreu durante o parto ou logo após.  Não há uma definição legal do que é logo após.  Que devemos entender por isto?  Entende-se logo após o parto como um período curto, não pode ser demasiado.  Compreende o espaço de tempo que vai desde a expulsão do feto até que a mãe lhe dedique os primeiros cuidados.  Se a mãe cuida da criança, a veste, a alimenta, mostra que estava  lúcida.  Se matar seu filho após isto será homicídio.
   Este conceito não está tão ligado á noção de tempo quanto ao estado psicológico da paciente.  Pode ser de horas.  Se a mãe, devido ao trauma do parto, à hemorragia copiosa, desfalece, só retornando à consciência horas depois, até mesmo mais de 24h, só então tomando conhecimento do filho e aí o mata, será homicídio.
   Este conceito não está tão ligado à noção de tempo quanto ao estado psicológico da paciente.  Pode ser de horas. Se a mãe, devido ao trauma do parto, a hemorragia copiosa, desfalece, só então tomando conhecimento do filho e aí o mata, será considerado como logo após.  Devemos analisar cada caso para avaliarmos de acordo com as circunstâncias que lhes são peculiares.
   O exame do feto deverá mostrar ser um feto recém-nato.
   Para avaliar a condição de feto recém-nato, devemos analisar sua estatura, seu peso, desenvolvimento de sua genitália externa, pêlos, unhas, ossificação de seu esqueleto.  Elementos importantes que não só indicam a recenticidade do parto mas que podem dar indicação do tempo da expulsão fetal são: Até algumas horas após o parto, o feto está recoberto por induto sebáceo e sangue materno ou de lesões que possa  ter sofrido.;  A pele tem aspecto rosado.  O cordão umbilical tem tonalidade azulada, é brilhante, com aspecto de úmido.  Ao corte, suas duas artérias apresentam coágulos e a veia sangue líquido.  O estômago contém ar, saliva e muco.  O intestino contém ar nas suas primeiras porções e mecônio nas suas porções distais, principalmente o grosso.  Apresenta o tumor do parto ou bossa do parto.  Ao fim do 1° dia, o tumor do parto começa a ser reabsorvido, o induto sebáceo deseca-se.  O cordão umbilical vai achatando-se cada vez mais, começa a formar-se a orla de eliminação, começa a expulsar o mecônio e se inicia a mielinização do nervo ótico.  No 2° dia, o tumor do parto está mais reduzido, tem início a descamação da epiderme no abdome e na base do tórax.  A orla de eliminação acentua-se, o nervo ótico está mielinizado até 3 mm.  No 3° dia, há diminuição acentuada do tumor do parto.  A descamação epidérmica é intensa.  O cordão umbilical está dessecado, mumificado, sendo bem marcada a orla de eliminação.  Todo o mecônio foi eliminado.  A mielinização do nervo ótico atinge 4 a 5 mm.  No 4° e 5° dia, já desapareceu o tumor do parto, continua a descamação da epiderme.  O cordão umbilical se desprende e o nervo ótico está totalmente mielinizado.  No 6° e 7° dia, diminui a descamação da epiderme, cicatriza-se a ulceração do umbigo.  Os vasos umbilicais intra-abdominais que vai até o segundo mês.  Fecha-se o buraco de Botal ou mais tarde em determinados casos no 3° mês ou mais tarde.
   É ainda necessário se fazer o diagnóstico do nascimento com vida.
   O célebre aforismo de Casper diz que viver é respirar, não ter respirado é não ter vivido.
   A respiração traz modificações profundas na criança.  Quando a criança  se separa da mãe, interrompendo a circulação placentária, eleva-se a taxa de gás carbônico no sangue, estimulado o centro respiratório do feto, que pode apreciada através das  docimásias.  As docimásias respiratórias se dividem em pulmonares e extra pulmonares.  As docimásias respiratórias pulmonares são:

 
   13.2.2.1    Docimásia  Métrica de Daniel.

 Os diâmetros da caixa torácica são menores no natimorto porque o pulmão que não respirou tem volume menor.

 

 


 13.2.2.2     Docimásia Diafragmática de Casper e Plauquet.

 É também conseqüência do aumento de volume do pulmão que respirou, o que provoca um abaixamento da cúpula diafragmática.
   Cor – O pulmão que não respirou tem tonalidade avermelhada; o que respirou tem tonalidade rósea.
   Superfície – A superfície do pulmão que não respirou é lisa, semelhante a do fígado.  A do pulmão que respirou tem aspecto de mosaico.
   Consistência – O pulmão que não respirou tem consistência mais firme.  Ao corte deixa sair apenas sangue, o pulmão que respira tem consistência fofa, dando saída ao corte, dão saída ao sangue espumoso.
  
13.2.2.3 Docimásia Hidrostática de Galeno.

   Basea-se na diferença de peso específico entre o pulmão que respirou e que não respirou.  O pulmão que não respirou tem peso específico entre 1040 e 1092, já  o que respirou tem peso específico entre 0,70 e 0,80, sendo portanto mais leve do que a água.  Isto pode ser verificado introduzindo-se o pulmão na água.
  


13.2.2.3.1   Técnica da Docimasia de Galeno


   1) Em um frasco  de vidro com capacidade para 20 litros, cheio até os 2/3, coloca-se o 1° monobloco da necropsia (pulmões, bronco, traquéia, incluindo a língua, timo e coração).  Observa-se as vísceras se flutuam ou vão ao fundo.

2) Com o bloco dentro d`água, separam-se os pulmões dos outros órgãos, seccionando-se seu hilo.  Observa-se se os pulmões flutuam ou afundam.

3) Ainda dentro d`água, separam-se os respectivos lobos.  E observamos se flutuam ou afundam.

4) Com o pulmão dentro d`água, cortam-se fragmentos dos lobos e verificamos se flutuam ou afundam.
 
5) Os fragmentos do pulmão ainda dentro d`água, são comprimidos entre os dedos ou na parede do vaso, observando-se se aparecem bolhas finas de gás com sangue e se depois desta manobra os fragmentos flutuam ou vão ao fundo.
   Se a flutuação em todas as fases da prova, podemos concluir que a criança respirou.  Houve portanto vida extrauterina.  Se o pulmão flutua a meia água, conclui-se que houve respiração parcial, podendo haver duvida.
   Se os órgãos afundam, a docimásia é negativa, não houve respiração, não houve vida extrauterina.
   A putrefação pode fazer o pulmão sobrenadar.  As bolhas de putrefação devem ser puncionadas.  A expressão dos pulmões quando a flutuação é devida à putrefação faz com que este vá ao fundo.
   Outra possível causa de erro é a insulfação pulmonar para tentar salvar a criança.  Entretanto, o exame cuidadoso fará o diagnóstico diferencial.  O pulmão insuflado que não respirou, não terá o aspecto de mosaico característico do pulmão que respirou.  Notarse-à o enfisema intersticial.  A docimásia histológica esclarecerá o diagnóstico.
   É possível que, embora o recém-nato tenha respirado, o pulmão afunde.  Isto pode ocorrer em conseqüência de atelectasia.  Pode ter ocorrido uma hepatização do pulmão antes do nascimento (sífilis), em casos de asfixias, entretanto o exame cuidadoso do pulmão e outros exames afastarão as dúvidas.
  
13.2.2.4 Docimásia Hidrostática Delcard.  (Servin Icard)

Complementa a docimásia de Galeno.  Sua utilidade é revelar pequenas quantidades de ar em pulmão que respirou.   Docimásia por aspiração de Icard.  Coloca-se um fragmento de pulmão em um frasco que é cheio de água até o gargalo e depois arrolhado.  Atravessa-se a rolha com uma cânola ligada a uma seringa metálica.  Puxando-se o êmbolo da seringa, diminui-se a pressão e o pulmão aumentará de volume se houver ar ainda que em quantidade mínima em seu interior e este flutuará.
  
13.2.2.5 Docimásia por Imersão em Água Quente.

  Colocando-se o pulmão que respirou em água quente, este irá ao fundo, por sua maior densidade ou pela menos densidade da água quente, entretanto pelo calor o ar existente no pulmão será dilatado, fazendo o pulmão flutuar.  É preciso que a água não esteja na temperatura de ebulição.
 
13.2.2.6 Docimásia Otica de Icard. 

Um fragmento de parênquima pulmonar do tamanho de uma ervilha e esmagado entre duas lâmina de vidro e mantida a compressão por meio de pinça.  O fragmento se distende como uma película fina, rósea, transparente e apresentando inúmeras bolhas de ar.  Se o pulmão respirou.  Em caso contrário, será menos delgado, avermelhada e sem bolha de ar.
  
13.2.2.7   Docimásia Química.

 Consistente em se colocar um fragmento de pulmão em uma solução alcoólica de potassa cáustica à 30%, preso por um fio metálico, no interior de um tubo de ensaio.  Se houver respiração, o parênquima é destruído, deixando bolhas de ar presas ao fio metálico, como se fossem cachos de uva.
  
13.2.2.7  Docimásia por Libertação e Sucessivo Aprisionamento do Ar Alveolar de Icard.

  Usa-se uma pipeta de vidro em que se adapta em uma extremidade uma pêra de borracha e na outra uma agulha através de uma torneira.  A pipeta é cheia de água até a altura de 2/3 por aspiração.  Matem-se a pêra comprimida e fecha-se a torneira.  A agulha é introduzida no tórax até alcançar o pulmão e faz-se movimentos com a agulha para dilacerar o pulmão.  Cessa-se a compressão da pêra e abre-se a torneira inferior.  Se o pulmão respirou o ar, será libertado e surgirão bolhas de ar no tubo.
  
 13.2.2.9      Docimásia RAdilógica de Bodas.

 È baseada na maior opacidade dos pulmões que não respirarem.
  
   13.2.2.10    Docimásia Histológica.

 O pulmão que respirou apresenta dilatação dos alvéolos, com achatamentos das células epiteliais, desdobramento das ramificações brônquicas e afluxo de sangue nos vasos capilares que se apresentam aumentados de volume, aspecto semelhante ao do pulmão adulto, enquanto o que não respirou apresenta características do pulmão fetal, sem cavidades alveolares e células endoteliais, cilíndricas e cúbicas.

13.2.2.11       Docimásia Respiratórias Extrapulmonares.

13.2.2.11.1    Docimásia Gastrintestinal de Breslau. 


   Não existe ar no estômago e intestino do feto.  Este ar entra com a deglutição, o choro e a respiração.  Esta docimásia consiste na verificação da presença de ar no tubo digestivo.
   Técnica:  Liga-se o cárdia, o piloro, a porção terminal do íleo e do reto.  Coloca-se o tubo digestivo em um recipiente com água e observamos se flutua.  Em seguida, se cortam os diversos segmentos entre as ligaduras.  Estes resultados são relativos, se a presença de ar é detectada pela flutuação ou pelo aparecimento de bolhas ao ser incisado o tubo, deve-se concluir que houve vida extrauterina.

13.2.2.11.2 Docimásia Auricular de Vreden, Wendt e Gele. 

Esta prova consiste em detectar a presença de ar no ouvido médio.
   Técnica:  Faz-se uma incisão no pavilhão da orelha, em sua inserção junto ao osso, deixando à mostra o conduto auditivo externo.  Corta-se com tesoura a parede do conduto, retirando-a, o tímpano deste modo fica exposto, e em seguida é limpo.  O corpo é mergulhado na água.  Com um bisturi fino, o tímpano é incisado.  Se houve respiração, surge uma pequena bolha de água.

13.2.2.12 Docimásia Extra Respiratórias.


   São indicadores de vida extrauterina:
   Presença de corpos estranhos, nos brônquios e laringe.
   Alimentos no tubo digestivo.
   Evolução de lesões traumáticas (escoriações, equimoses).
   Evolução do recém-nascido – descamação de epiderme, mumificação do umbigo.
 

 

   

                                           CAPITULO 14

 

14.1  ABORTO


   Aborto, do ponto de vista médico-legal, é a interrupção da gravidez pela morte do produto da concepção, qualquer que seja seu período evolutivo, haja ou não a expulsão do concepto.  Uma vez morto o concepto configura-se o aborto.
   Em regra, sua expulsão segue em prazo curto a morte, mas em casos excepcionais pode haver sua retenção, nestes casos há aborto.  Se fosse elemento indispensável a expulsão do concepto para ser caracterizado o aborto, morrendo a mulher antes do feto ser expulso não haveria aborto.
   Legislação.  Os artigos 124,125 e 126 falam do aborto provocado pela gestante ou com seu conhecimento e do aborto provocado por terceiro.
   A forma do aborto qualificado esta capitulada no artigo 127, que aumenta a pena em 1/3 quando em conseqüência do aborto ou do meio empregado para provocá-lo a gestante sofre lesão corporal de natureza grave e as duplica se em conseqüência de qualquer destas causas sobreveêm a morte.  Em medicina legal não se faz distinção entre aborto e parto prematuro, reconhecendo somente o aborto.
 
 14.2  O aborto Pode ser Dividido em:


   14.2.1   Natural

 Quando é causada por doenças da mãe ou do feto.

   14.2.2   Provocado

  Este se divide em legal e criminoso.


  O aborto é permitido em nossa legislação em duas eventualidades.
 
14.3   Artigo 128 do Código Penal

 Não se pune o aborto praticado por médico:


I) – Senão há outro meio para salvar a vida da gestante;
II) – Se a gravidez resulta de estupro e aborto é precedido do consentimento da gestante ou de seu representante legal quando incapaz.

   No inicio I está o aborto chamado necessário.  A lei é bem clara: só pode  o médico praticar o aborto se não houver outro meio para salvar a vida da gestante.  O elemento objetivo é a morte do concepto.  Esta pode ocorrer em qualquer período, desde o primeiro instante da concepção até o último instante antes do parto.


14.4 Método Abortivos

   São muitos os métodos empregados para a provocação do aborto, muitos deles totalmente inócuos, outro perigosos, alguns até cômicos.

14.4.1 Método Químico

 Consiste no emprego de substâncias químicas, minerais ou orgânicas, as mais variadas (chás de ervas, medicamentos, hormônios, ocitócicos e outros). A maioria traz mais complicações do que o resultado esperado.

14.4.2       Processo Mecânicos

  Podem agir no aparelho genital, são denominados processos diretos.  Traumatismos do colo do útero, dilatação do colo do útero, dilatação do colo do útero, traumatismo direto do ovo, através de introdução de objeto no útero, curetagem e aspiração.  Pode ser empregado a irrigação do útero através de duchas intrauterina.   Outro processo empregado é a micro cesárea.


14.4.3 Processos Físicos :

14.4.3.1  Térmico

 Escala-pés, bolsas de água quente no abdome.


14.4.3.2   Elétricos


 Choques elétricos.

14.4.4 Processos Físicos Químicos


 Quando nas instilações intrauterina são usados líquidos cáusticos (com atividade química).

 

 


14.  5 Diagnóstico


   Em primeiro lugar é necessário provar que havia gravidez (vide diagnóstico da gravidez, parto e puerpério), em seguida procuraremos vestígios das manobras abortivas, lesões traumáticas, vestígios no colo do útero.

 14.5.1   Complicações do Abortamento

14.5.1.1 Processos  Químicos

   Nos processos químicos são comuns os envenenamentos, agudos ou crônicos.

14.5.1.2 Processos  Mecânicos

   Quando se empregam meios mecânicos, as complicações mais comuns são as infecções pélvicas, septicemias, peritonites, não sendo raro o tétano.  Não raro ocorre perfuração do útero, com lesão de órgãos abdominais, sendo mais comumente atingidos o intestino.
   A curetagem excessiva do útero destruído a camada basal do endométrio, pode provocar aderência entre as paredes – do útero, o que poderá levar à esterilidade (perda da função reprodutora, lesão grave, sendo pois aborto qualificado)

14.5.1.3 Processos Mecânicos Químicos

   Nos processos mecânicos químicos ocorrem graves complicações de envenenamento ou de embolias gasosas ou gordurosas, que podem causar a morte imediata da gestante.  Se usada uma substância cáustica pode ocorrer também aqui destruição de todo endométrio, não restando o suficiente para regenerar novo endométrio, ocorrendo sinéquias da parede uterina, provocando esterilidade da mulher.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CAPITULO 15

 15    INFORTUNÍSTICA

15.1  Infortunística, Conceito e Importância de Seu Estudo


  Infortunística é a parte da Medicina Legal que estuda os acidentes do trabalho.  BORRI define-a como  “o conjunto de conhecimentos que cuida do estudo teórico e prático, médico e jurídico, dos acidentes do trabalho e doenças profissionais, suas conseqüências e meios de preveni-los e repará-los”.
   A importância da matéria decorre de seu próprio enunciado.  Procurando evitar os acidentes do trabalho, idenizando-os quando não tenham sido evitados, e reparando-os sempre que possível, a lei resguarda no trabalho o bem supremo da vida:  a saúde – condição de maior eficiência produtiva do homem.

15.2  O  Valor Econômico da Saúde


    Modernamente, a saúde passou a ter valor mais positivo, mais estável, menos extra-humano: valor econômico.
   O homem é um animal que trabalha, que produz.  Seu trabalho vale dinheiro.  Quanto mais saúde tiver, tanto mais produzirá. Forte, resistente, bem alimentado, seu valor econômico, decorrente de sua capacidade de trabalhar e produzir, será grande.  Fraco subnutrido, com resistência mínima, será sua capacidade produtora.  Doente, inválido, não terá valor, será peso morto na economia geral.
   A legislação social em vários países, como entre nós, dá à saúde determinado valor em dinheiro.  O empregado que a perde, em conseqüência do trabalho, terá direito a uma indenização, variável em função da incapacidade resultante.

15.3     A Doutrina do Risco Profissional

 É a teoria mais aceita para justificar ou explicar a razão de ser das indenizações nos casos de acidentes de trabalho.
   O trabalho não é isento de perigo.  Riscos diversos lhe são inerentes.  O maquinismo industrial, cada vez mais numeroso e complicado, ao passo que aumenta a produção, faz o trabalhador correr riscos também crescentes.  É justo que o padrão, que recolhe os lucros da atividade fabril, indenize o trabalhador acidentado, embora nenhuma culpa tenha tido no evento.  A doutrina do risco profissional não indaga das causas do acidente considerando-o até certo ponto inevitável e entendendo que o empregado não pode ficar desamparado em emergência tão cruel.  A conseqüência do acidente deve pesar sobre o trabalho, sendo a indenização dada ao empregado levada à conta de despesas gerais da empresa.
   O risco profissional é, pois, o risco inerente a determinada profissão.  O acidente é um dano, causado as empregado, pela indústria a que serve.

 

 

 


   A doutrina do risco profissional escreve ARAÚJO CASTRO na sua excelência obra sobre Acidentes do Trabalho:  “constitui uma exceção, ou, antes, uma derrogação ao direito comum.  Estabelece uma transação entre o padrão e o operário.  A fim de que não haja um pesado encargo para o padrão e possa este garantir à vítima do acidente uma indenização, tornou-se mister adotar essa transação, na qual o operário ganha e perde ao mesmo tempo; ganha, porque obtém a indenização nos casos em que, na ausência de culpa do patrão, a nada teria direito; perde, porque consegue menos do que alcançaria se ficasse provada aquela culpa”.
   Pelo direito comum, a reparação, uma vez resultante o acidente de culpa, está em relação direta com o prejuízo; pela teoria do risco profissional, a indenização é transacional, não representa  o pagamento total do dano sofrido, valendo apenas como garantia fixa para todos os acidentes da mesma espécie.

  
15.4 Conceito de Acidente do Trabalho


 Considera-se acidente do trabalho todo aquele que se verifique pelo exercício do trabalho ou em conseqüência dele, provocando, direta ou indiretamente, lesão corporal, perturbação funcional, ou doença, que determine a morte a perda total ou parcial, permanente ou temporária, da capacidade para o trabalho, ou que de qualquer maneira reduz a capacidade de ganho do empregado.
   Como doença, para os efeitos da lei, entende-se, além das chamadas doenças profissionais – inerentes ou peculiares a determinados ramos de atividade – as resultantes das condições especiais ou excepcionais em que o trabalho for realizado.
   Considera caracterizado o acidente, ainda quando não seja ele a causa única e exclusiva da morte ou da perda redução da capacidade do empregado, bastante que entre o evento e a morte ou incapacidade haja uma relação de causa efeito.
   Não se consideram agravações ou complicações de um acidente do trabalho, que haja determinado lesões, então já consideradas, quaisquer outras lesões corporais ou doenças, que as primeira se associem ou se superponham, em virtude de um novo acidente. 

15.4.1 Lesões Corporais no Local do  acidente do Trabalho
   Incluem-se entre as lesões corporais, perturbações funcionais, ou doenças por que responde o empregador, todas as sofridas pelo empregado no local e durante o trabalho, em conseqüência de:
c) Ato de sabotagem ou de terrorismo praticado por terceiro, inclusive companheiro de trabalho;
d) Ofensa física intencional, inclusive de terceiro, por motivo de disputa relacionada com o trabalho;
e) Ato de imprudência, de negligência ou de imperícia de terceiro, inclusive companheiro de trabalho;
f) Ato de pessoa privada do uso da razão;
g) Desabamento, inundação ou incêndio;
h) Outros casos fortuitos ou decorrentes de força maior.

 


15.4.2   Lesões Corporais Fora do Local e do Horário do Trabalho

   São igualmente considerados como produzidos pelo exercício do trabalho ou em conseqüência dele, embora ocorridos fora do local e do horário do trabalho, os acidentes sofridos pelo empregado:

a) Na execução de ordem ou realização de serviço sob a autoridade do empregador;
b) Na prestação espontânea de qualquer serviço à empresa para lhe evitar prejuízo ou proporcionar proveito;
c) Em viagem a serviço da empresa, seja qual for o meio de locomoção utilizado, inclusive veículo de propriedade do empregado;
d) No percurso da residência para o trabalho ou deste para aquele.
   No período de tempo destinado às refeições, ao descanso ou à satisfação de outras necessidades fisiológica, no local ou durante o trabalho, é o empregado considerado como a serviço do empregador.
   Equiparam-se ao acidente de trabalho a doença profissional ou do trabalho, assim entendida a inerente ou peculiar a determinado ramo de atividade e constante de relação organizada pelo Ministério da Previdência e Assistência Social e o acidente que ligado ao trabalho, embora não tenha sido a causa única, haja contribuído diretamente para a morte, ou a perda, ou a redução de capacidade para o trabalho.

15.5  Conseqüências do Acidente  do  Trabalho 


Várias são as conseqüências que podem resultar de um acidente do trabalho:

a) Morte;
b) Incapacidade total e permanente;
c) Incapacidade parcial e permanente;
d) Incapacidade temporária;


15.5.1 Incapacidade Total e Permanente Para o Trabalho
  
   Por incapacidade total e permanente entende-se a invalidez incurável para o trabalho.  Dão lugar a capacidade total e permanente:
a) A perda anatômica ou a impotência funcional, em suas partes essenciais, de mais de um membro, conceituando-se como partes essenciais a mão e o pé;
b) A cegueira total;
c) A perda da visão de um olho e a redução simultânea de mais de metade da visão do outro;
d) As lesões orgânicas ou perturbações funcionais graves e permanentes de qualquer órgão vital, ou quaisquer estados patológicos reputados incuráveis, que determinem idêntica incapacidade para o trabalho.

 

 

15.5.2 Incapacidade Parcial e Permanente Para o Trabalho

 

   Por incapacidade parcial e permanente entende-se a redução por toda a vida, da capacidade de trabalho.


15.6  Indenizações ou  Benefícios


 As indenizações, que a lei prefere denominar benefícios, variam conforme a espécie de incapacidade, e então reguladas pelo art. 5° e seus parágrafos da Lei 6,367, de 19 de outubro de 1976.
   Os empregadores são obrigados a segurar seus empregados contra acidentes do trabalho, a fim de que os protejam contra possíveis insolvências.
   As tabelas de incapacidades parciais prevêem numerosas eventualidades práticas, mas não todas; quando haja dúvida, dever-se à ouvir o Ministério da Previdência e Assistência Social.
   As tabelas, amplamente divulgadas, trazem todas as indicações de seu manuseio e são fáceis de utilizar.

 

15.7  Prevenção de Acidentes e Higiene do Trabalho


 A sabedoria popular há muito que assevera que é melhor prevenir do que remediar.  Realmente, mais vale evitar o acidente do que remediá-lo, quando possível, ou indenizar o acidentado.  Daí o cuidado que a Lei de Acidentes do Trabalho dispensou à prevenção de acidentes e à higiene do trabalho.
   Adota, para atingir essa finalidade, várias providências de incontestável alcance pragmático.  Todo empregador é obrigado a proporcionar a seus empregados a máxima segurança e higiene no trabalho, zelando pelo cumprimento dos dispositivos legais a respeito, protegendo-os especialmente contra as imprudências que possam resultar do exercício habitual da profissão.  Considera como parte integrante da Lei de Acidente do Trabalho as disposições referente à Higiene e Segurança do Trabalho da Consolidação das Leis do Trabalho, sujeitos os empregadores às penalidades fixadas na Consolidação, independente da indenização legal.

 

 

 

 

   Os empregadores expedirão instruções especiais aos seus empregados, a título de “ordens de serviço”, que estes estarão obrigados a cumprir rigorosamente, para a fiel observância das disposições legais referentes à prevenção contra acidentes do trabalho.
   A recusa por parte do empregado em se submeter às instruções supra-referidas, constitui insubordinação para os efeitos da legislação em vigor.
   O empregador não poderá justificar a inobservância dos preceitos de prevenção de acidentes e higiene do trabalho, com a recusa do empregado em aos mesmos se sujeitar.  A lei estabelece sanção para o caso de resultar algum acidente de transgressão, por parte do empregador, dos preceitos relativos à prevenção de acidentes e à higiene do trabalho.  Considera também transgressão dos preceitos de prevenção de acidentes e higiene do trabalho, sujeitos igualmente a sanção:
a) O emprego de máquinas ou instrumentos em mau estado de conservação;
b) A execução de obras ou trabalhos com pessoal e material deficientes.
   As indenizações e diárias pagas atingem a somas avultadas.
   Acentue-se ainda, como faz MILTON PEREIRA (“O problema da prevenção dos acidentes do trabalho”), que “moral e socialmente, o problema é também digno de maior atenção, pois são muitos milhões de operários que ficam inutilizados ou que se mantêm enfermos.  É, pois, lógico que o estudo de tudo quanto tente diminuir, já que eliminar os acidentes é impossível, por tanto prevenir, seja considerado de máximo interesse pelos médios, psicólogos e engenheiros, com o fim de organizar a prevenção dos acidentes e ver se alcançam a possibilidade de poder determinar a predisposição ao acidente”.

15.8   Readaptação Profissional e Reaproveitamento do Empregado Acidentado


A lei de Acidente do Trabalho obriga o empregador, além das indenizações a que está sujeito, em todos os casos e desde o momento do acidente, a prestar ao acidentado a devida assistência médica, farmacêutica, hospitalar e odontológica.
   Cuida também a lei da readaptação profissional, devida a todo mutilado do trabalho, visando restituir-lhe, no todo ou em parte, a capacidade na primitiva profissão ou em outra compatível com suas novas condições físicas.
   A readaptação profissional dos mutilados do trabalho será realizada através de serviço de readaptação profissional, e efetuar-se à não só mediante a prática da fisioterapia, da cirurgia ortopédica e reparadora, mas ainda do ensino conveniente em escolas profissionais especiais.  Os readaptados serão admitidos em funções que possam exercer com eficiência.
   A readaptação profissional obtida pelo acidentado em nenhum caso será motivo de revisão do acordo ou sentença que houver fixado a indenização pelo acidente do trabalho.

 

 

 

 


   O mutilado que, no período de readaptação, perceber remuneração pelos serviços executados nas escolas profissionais especiais, não terá suspenso o pagamento da aposentadoria concedida por instituição de previdência  social, em cujo gozo se achar.
   O alcance da readaptação, do ponto de vista humano, social e econômico, é intenso.  “Cumpre, mais do que a qualquer outro, dar ao mutilado do trabalho os meios para, pelo trabalho, obter o necessário para o seu sustento. Cumpre restituir-lhe o valor como unidade econômica, habilitando-o a produzir e a consumir.  Cumpre desviá-lo da inatividade e do ócio, geradores da instabilidade e do vício  (JOEL RUTHENIO DE PAIVA, “Acidentes de Trabalho”).

 


    
15.9   A  Perícia Médica

 

 A perícia médica tem relevo marcante em matéria de acidente do trabalho.  A opinião do perito será, quase sempre, o dado fundamental para a solução do caso.

   A verificação de qualquer de qualquer de qualquer incapacidade, para efeito de lei, deverá ser procedida por médico possuidor de coluna especializada em medicina do trabalho.
 
Evidentemente, os professores de Medicina Legal se acham aì compreendidos, ou como legistas oficiais, ou como especialistas em infortunística, assunto pertinente à cadeira.

   Em juízo a perícia será feita por perito nomeado pelo Juiz, que deverá arbitrar-lhes a respectiva remuneração.

   Sempre que possível, os exames periciais, que forem ordenados pelo Juiz, deverão ser realizados na sede do respectivo Juízo.

   Quando a morte resultar de um acidente do trabalho ou for ao mesmo atribuída, dever-se à proceder à necropsia, que poderá ser ordenada pela autoridade judiciária ou policial, por sua própria iniciativa, a pedido de qualquer das partes, ou do médico assistente da vítima.

 

 

 

 

 

 

 

15.9 .1    A Nomeação do Perito

   A autoridade que ordenar a necropsia nomeará o perito que deverá realizá-la e arbitrar-lhe à os honorários, salvo quando a perícia deva ser efetuada em instituto ou Serviço Médico-Legal oficial.
   A autoridade que ordenar a necropsia providenciará sempre para que o perito incumbido de realizá-la seja conveniente informado sobre a natureza do acidente tido como responsável pela morte do empregado, sobre as circunstâncias em que verificou; sobre a natureza do tratamento a que teria a vítima sido submetida; e sobre a causa mortis indicada pelo seu médico assistente.
 Para isso, todo pedido de necropsia feito às autoridades judiciárias ou policiais, por quaisquer interessados, deverá ser sempre acompanhado de esclarecimentos sobre os referidos fatos.

15.9 .2   A Remuneração do Perito

   
   A remuneração do peritos, nos caso de acidentes do trabalho, será feita de acordo com o disposto no regimento de custas.

15.9.3 O Laudo Pericial


   Salvo quando procedido com finalidade especial, determinada pela autoridade competente, todo laudo de perícia médica realizada no vivo, com fundamento num acidente do trabalho, deverá conter:

a) Os dados relativos à identificação do examinado (nome, cor, sexo, idade, nacionalidade, estado civil e residência);
b) O histórico da lesão ou doença, com informações sobre a sua evolução, extensão e gravidade.
c) A descrição dos antecedentes pessoais, mórbidos ou não, que se possam relacionar com a incapacidade atribuída ao acidente;
d) Conclusões sobre a existência ou não de relação de causalidade entre as alterações mórbidas verificadas e o fato alegado decorrente do exercício do trabalho;
e) A avaliação da incapacidade por acaso resultante do acidente, com a determinação da época provável da cura ou da consolidação das lesões, ou, no caso de prognóstico letal, de tempo de vida provável acidentado;
f) Informações sobre a natureza e duração dos cuidados médicos ainda necessários ao acidentado; sobre a natureza do aparelho de prótese para ele indicado ou sobre os característicos e eficiência do aparelho já usado.
   Nas perícias no morto, orientar-se à sempre o perito no sentido de bem esclarecer a relação de causa e efeito entre o acidente e a morte.

 

 

15.9.4    Medicina Legal e Medicina do Trabalho

   JOEL RUTHENIO DE PAIVA, no seu excelente trabalho sobre Acidentes do Trabalho, escrevendo a respeito a respeito, diz “Também é formoso reconhecer que já não basta ser médico para estar apto a resolver todas as questões médicas relacionadas com o trabalho. A solução dos problemas criados pela evolução da vida econômica e social fez erigir uma verdadeira ciência nova – a Medicina do Trabalho – que é preciso estudar para conhecer.  Ele envolve questões de ordem jurídica e social inteiramente estranhas, em geral, aos médicos.
  Mais do que de qualquer outro, deve ser exibido do médico a quem vai caber a tarefa de opinar sobre o caráter de acidente do trabalho, de uma lesão ou doença, sobre a incapacidade delas resultante – do médico perito – o conhecimento seguro de todas aquelas questões.
     Mais do que qualquer outro, deve ser exigido o conhecimento da Medicina Legal, do      que a  da Medicina do Trabalho constituiu uma parte”.
   Ponto importante na perícia de acidente do trabalho é o referente à verificação da consolidação, isto é, do momento em que finda a capacidade temporária ou em que essa incapacidade se transforma em permanente.
   O perito, nesse dia, ou confirma o diagnóstico anterior ou retifica-o, conforme a incapacidade tenha sido mesmo temporária ou se tenha transformado em permanente.

 

 15.9 .5  As Simulações

   Nas perícias de acidente do trabalho, a simulação pura é rara. O exagero, relativamente comum.  O acidente exagera as conseqüências do acidente, de que foi vítima, para obter indenização maior.  Todavia, o perito não deve admitir, a priori, a simulação; deve descobri-la, quando realmente exista.

   É preciso também distinguir o exagerador consciente, quiçá instruído, do exagerador mórbido, portador de constituição histeróide.

   Os autores costumam chamar a atenção para uma neurose traumática ou sinistrose oriunda, é certo, de traumatismos, mas com sintomas acentuados, “criados”, em vista de lucro.  É a indenizofilia de AFRÂNIO PEIXIOTO, a Renterneurose dos alemães, a névrose de l`assurance  de SECRETAN.

   Ao fazer o prognóstico das lesões, o perito deverá ser muito cauteloso em Medicina não há doenças; há doentes, que reagem desigualmente às mesmas causas ou aos mesmos fatores mórbidos.  Uma incapacidade, que se nos afigura temporária, pode evolver de maneira imprevista e tornar-se permanente.  Daí o prudente aviso de subordinar as primeiras impressões a um salvo complicações.’

 

 


                                         
CAPITULO 16


16    RESPONSABILIDADE PENAL E CAPACIDADE CIVIL

      16.1  Da  Lei

   Código Penal – Título III


16.2 Excluem da Responsabilidade Penal

 

  16.2.1  O   Irresponsável


– Art. 26 – è isento de pena o agente que, por doença mental ou desenvolvimento mental incompleto incapaz de entender o caráter criminoso do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento.

   Redução Facultativa da pena – Parágrafo único – A pena pode ser reduzida de 1 a 2/3, se o agente, em virtude de perturbação da saúde mental ou por desenvolvimento mental incompleto ou retardado, não possuía, ao tempo da ação ou da omissão a plena capacidade de entender o caráter criminoso do fato ou de deterinar-se de acordo com esse entendimento.

16.2.2  O Menor

   Menores de 18 anos – Art. 27 – Os menores de dezoito anos sãos penalmente irresponsáveis, ficando sujeitos às normas estabelecidas na legislação especial.


 16.3   Não Excluem da Responsabilidade Penal

   Emoção e paixão; Embriaguez – Art. 28 – Não excluem a responsabilidade penal:

 16.3.1  A emoção ou a Paixão.


16.3.2   A  Embriaguez

A embriaguez, voluntária ou culposa, pelo álcool ou culposa, pelo álcool ou substância de efeitos análogos.


   Parágrafo 1° - è isento de pena o agente que, por embriaguez completa, proveniente de caso fortuito ou força maior, era ao tempo da a ação ou da omissão, inteiramente incapaz de entender o caráter criminosos do fato ou determinar-se de acordo com esse entendimento.

 

   Parágrafo 2° - A pena pode ser reduzida de 1 a 2/3 se o agente por embriaguez, provavelmente de caso fortuito ou força maior, não possuía, ao tempo da ação omissão, a plena capacidade de entender o caráter criminoso do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento.

16.4  As circunstancias pessoais que excluem ou modificam a Responsabilidade Penal

   Segundo Von Liszt, capaz e responsável é todo homem mentalmente são e mentalmente desenvolvido.

   Adolf Lutz diz que com relação à responsabilidade penal, são sete as circunstância pessoais que excluem ou modificam a responsabilidade criminal.

16.4.1  A idade menor à de 18 anos.

16.4.2  O desenvolvimento completo ou retardado, dirimente ou limitante da responsabilidade.

16.4.3  A doença mental (dirimente).

16.4.4.A perturbação da saúde mental (limitante da responsabilidade).

16.4.5 A embriaguez (dirimente, limitante ou sem efeito).

16.4.6 O nexo entre o estado psíquico e entendimento do caráter criminoso do fato ou ainda da incapacidade de determinar-se de acordo com esse entendimento.

16.4.7 A emoção ou paixão (limitante apenas em certas condições estipuladas; é igualmente atenuante).

 
   A embriaguez encerra dois subproblemas, a saber:  se esta embriaguez foi voluntária, culposa ou proveniente de caso fortuito ou força maior; e ainda se completa ou não.
   Existe, ao demais, no código, uma circunstância pessoal que serve não no reconhecimento da responsabilidade, mas sim à classificação do crime, que é o estado puerperal

 

 

16.5 Capacidade de Imputação ou imputabilidade e Responsabilidade

 
   Segundo Flamínio Fávero, capacidade de imputação ou imputabilidade “é a condição de quem tem aptidão para realizar com pleno discernimento um ato.  Subtendem-se  a existência de desenvolvimento e normalidades mentais.  Subentendem-se ainda presença de consciência e atuação voluntária ou, em outros termos, da inteligência e da vontade.  A capacidade de imputação é assim, um fato psíquico, mas considerado em abstrato.”
   “Responsabilidade – já não se trata de uma qualidade mas de uma conseqüência.  Quem tinha capacidade de imputação e sofreu legitimamente a imputação de um ato, dá conta deste.  Ortolan diz que processualmente a responsabilidade penal se traduz na declaração de que um indivíduo é em concreto imputável e efetivamente idôneo para sofrer as conseqüências jurídicas penais do delito, como autor ou participante dele, declaração pronunciada pelos órgãos de jurisdição competentes.”
   A imputabilidade é atribuição pericial através do diagnóstico ou do prognóstico de uma conclusão médico legal; e a responsabilidade de um fato da competência judicial, o qual será analisado juntamente com outros dados processuais.


16.6 Capacidade Civil


 A   capacidade civil – Segundo Flamínio Fávero: “é a aptidão que o indivíduo tem para gerir sua pessoa e bens.”
   Para Néoi Rojas, “é a situação que permite à pessoa adquirir obrigações por conta própria, por si mesma, sem necessidade de um representante legal.”
   
    16.7  Limites e Modificadores da Responsabilidade Penal e da Capacidade Vivil.

 

16.7.1 Biológicos


                           Idade CP 27, 44, 48 CC 5, 183, 258.
                           Sexo CP 123.
                           Emoção e paixão CP 28, 48, 121, 129.
                           Agonia
                           Sono

 

 

 


16.7.2  Psicopatológicos

                 Sonambulismo
                    
                       Hipnotismo

                    Mediunidade

                      Surdo-mudez CC 5

                       Afasia

                        Prodigalidade CC 6

                        Embriaguez CP 28

                        Toxicomanias

 

 


16.7.3   Psiquiátricos

               Doenças mentais ( Psicoses)

                      Oligofrenias

                       Personalidades psicopáticas

                       Neuroses


16.7.4   Mesológico


              Civilização (silvícolas)

                   Psicologia coletiva CP 48
                        

16.7.5 Legais

 Neste caso as reincidências e outras.

 

 
CAPITULO  17 


                               17  PROJETO SVO PARA RIO DE JANEIRO
 
 
 
 17.1  INTRODUÇÃO
 
 As estatísticas de mortalidade são um importante subsídio para o conhecimento do perfil epidemiológico das populações e para o planejamento de ações de saúde. Dessa forma, a classificação da causa básica de morte como mal definida dificulta tanto a obtenção de informações estatísticas confiáveis quanto o planejamento de ações de saúde (1). No Brasil, a proporção de óbitos por causa mal definida caiu nos últimos 25 anos, chegando à cerca de 14% em 2001. Apesar da queda, essa proporção ainda é elevada (2), especialmente em comparação com alguns países desenvolvidos, onde menos de 1% dos óbitos são classificados como de causa mal definida (3).
A investigação de casos classificados como de causa mal definida permite reduzir o número desses casos de forma significativa (4–6). Em um estudo conduzido no Brasil, mais da metade dos casos foram reclassificados para causa bem definida após investigação. Os autores sugerem que o ganho decorreu principalmente da melhor utilização do prontuário médico e apontam essa estratégia como de grande importância para a melhoria da qualidade das informações (4).
No Brasil, a legislação prevê um serviço de verificação de óbitos (SVO) (7) para diminuir o número de óbitos classificados como mal definidos. Nos municípios que contam com o SVO, os óbitos classificados como de causas mal definidas devem ser encaminhados para essa unidade para preenchimento da declaração de óbito (DO), geralmente após a realização de necropsia. Os óbitos com suspeita de morte violenta devem ser encaminhados ao Instituto Médico Legal (IML). Nos municípios sem SVO, o médico pode se recusar a preencher a DO quando julga que a causa não é bem definida e solicitar ao IML a realização de necropsia. A realização de necropsias vem diminuindo em diversos países (8–10). Nos Estados Unidos, houve uma diminuição nas necropsias em óbitos hospitalares de 41 para 10% entre as décadas de 1960 e 1990 (11).
 As razões levantadas para explicar essa queda incluem custo, dificuldade em obter autorização da família, descrença dos médicos no procedimento em função dos avanços nos métodos diagnósticos e temor dos médicos com relação às possíveis medidas legais decorrentes de discrepâncias entre a causa de morte e o tratamento realizado (11, 12). Inúmeros estudos, no entanto, mostram que a necropsia permite um diagnóstico melhor e mais preciso, sendo também um instrumento auxiliar na avaliação da qualidade da assistência médica (13). Para Rozman, a despeito da maior tecnologia disponível para o diagnóstico médico, entre 1980 e 2002 a proporção de mortes por causa mal definida apresentou um discreto aumento no Estado de São Paulo. No estado do Rio de Janeiro, os atestados de óbito ainda apresentam um percentual elevado de causas mal definidas. Essa constatação contrasta com a queda observada para o Brasil. Os motivos que provocaram a queda da mortalidade por causas mal definidas no País são de difícil análise, em virtude da qualidade dos dados disponíveis. É possível que o aumento na cobertura da assistência médica, associado ao trabalho de divulgação e treinamento dos médicos, tenha tido um papel importante, principalmente nas regiões onde a proporção dessas mortes era mais elevada.
Eluf –Neto & Abrahão (#) verificaram que a grande diferença na proporção de mortes por causas mal definidas entre os municípios com e sem SVO no Estado de São Paulo deixa clara a relação inversa entre a realização de necropsia e a classificação da causa do óbito.
O fato de o atestado de óbito ser um documento com possíveis conseqüências legais pode ser decisivo na proporção de óbitos por causa mal definida. Corrêa (19) já relatou o medo do médico de preencher um documento legal. A Constituição Brasileira de 1988, que adota o princípio da responsabilidade objetiva e da indenização por dano moral, e a resolução 1 246 do Conselho Federal de Medicina, que regulamenta o código de ética médica, são marcos jurídicos importantes que levaram ao aumento do número de processos por erro médico no País (25–27), e é provável que tenham influenciado o crescimento da classificação de óbitos como de causa mal definida.
      Nos últimos anos ocorreram  profundas transformações na legislação brasileira em decorrência da promulgação da nova Constituição Federal de 5 de outubro de 1988.  A partir da Constituição Cidadã foram elaboradas e aprovadas as necessárias Constituições Estaduais e as Leis Orgânicas dos Municípios. A Lei nº 6.015, de 31 de dezembro de 1973 alteradas pela Lei 6216, de 30 de junho de 1975 é a Lei que regula os Registros Públicos. Tem-se, ainda, a Portaria nº20 de 2003 do Gabinete do Ministro que trata do fluxo do D Os, a Resolução nº1779 de 05 de dezembro do Conselho Federal de Medicina, que regulamenta a responsabilidade Médica na emissão da Declaração de Óbitos e a deliberação da comissão Intergestora Tripartite (CIT) em 16 de fevereiro 2006 que resolve Instituir a Rede Nacional de Serviços de Verificação de Óbito e Esclarecimento da Causa Mortis (SVO).
A Portaria Nº 1.405 de 29 de julho de 2006 institui a Rede Nacional de Serviços de Verificação de Óbito e Esclarecimento da Causa Mortis, que seria no Estado do Rio de Janeiro, com uma população de 15.203.705 habitantes foi contemplado com seis (seis) serviços sendo atribuídos da seguinte forma: Porte I: 01 (um) serviço; Porte II: 04 (quatro) serviços e Porte III: 01 (um) serviço, a serem distribuídos salvo nova determinação para as seguintes regiões:
Região Metropolitana I com 9.678.208 hab.
Região Metropolitana II com 1.775.898 hab.
Região Norte Fluminense com 753.423 hab.
Região Médio Paraíba com 842.171 hab.
Região Centro Sul com 270.182 hab.
Baia de Ilha Grande com 173.401 hab.
Região Serrana com 792.864 hab.
Região Noroeste Fluminense com 313.136 hab.
Baixada Litorânea com 667.713 hab.
 
 
17.2  OBJETIVO
 
Em observância à Portaria estabelecida pelo Ministério da Saúde na  Portaria de nº 1.405, de 29 de junho de 2006, que institui a Rede Nacional de Serviços de Verificação de Óbito e Esclarecimento da Causa Mortis (SVO) é necessário que se destaque a importância epidemiológica de esclarecimento da causa mortis de todos os óbitos, inclusive os casos de morte natural com ou sem assistência médica sem elucidação diagnóstica para definição e implementação de políticas de saúde e fidelidade estatística do Sistema de Informação sobre Mortalidade -SIM.   A urgência em se elucidar rapidamente a causa mortis em eventos relacionados a doenças transmissíveis, em especial aqueles sob investigação epidemiológica se prende à criação de políticas públicas destinadas a implementar medidas oportunas de vigilância e controle de doenças.
 
17.3  IMPLANTAÇÃO
 
     Obedecendo aos critérios definidos anteriormente, os municípios contemplados foram os seguintes: Rio de Janeiro, Niterói, Volta Redonda, Campo dos Goytacazes, Teresópolis e Itaperuna. Os Municípios de Duque de Caxias e Cabo Frio por iniciativa própria já desenvolvem atividades de verificação de óbito.Ficando então o Estado Dividido da seguinte forma;
Rio de Janeiro - Metropolitana I.........................SVO PORTE III
Niterói - Metropolitana II....................................SVO PORTE II
Campos dos Goytacazes - Norte fluminense.......SVO PORTE II
Volta Redonda - Médio Paraíba
                           Centro-Sul                                 SVO PORTE II
                           Baia de Ilha Grande
Teresópolis Região Serrana .................................SVO PORTE II
Itaperuna - Noroeste Fluminense......................... SVO PORTE I
 


 


          FONTE: SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBRE MORTALIDADE - SIM - SISA/SESDEC ANO-2005
 
Obs:A Região do  Médio Paraíba está englobando também as Regiões da Baia de Ilha Grande e Centro-Sul.

 

 
E em obediência aos princípios da legalidade, impessoalidade, publicidade, eficiência e continuidade do serviço público.Será observada conforme o Art. 4° e 6°, 12 º e 13° da Portaria nº1.405 de 29 de junho de 2006, verbis :
Art. 4º  A implantação da rede de SVO ocorrerá nos próximos quatro anos e o Ministério da Saúde repassará recursos financeiros de incentivo para custeio dos SVO, de acordo com o seguinte cronograma:
I - durante o exercício de 2006, o início do repasse do incentivo financeiro será instituído prioritariamente para o custeio de 15 serviços de Porte III, preferencialmente para os SVO já existentes nas capitais;
II - a partir do exercício de 2007, o incentivo financeiro mensal regular será ampliado prioritariamente para os 12 estados não-contemplados no primeiro ano, que venham a implantar serviços, preferencialmente de Porte III, em suas capitais, ressalvadas as condições definidas no parágrafo único do artigo 3º; e
III - para os exercícios de 2008 e 2009, o Ministério da Saúde deverá prever recursos orçamentários para o repasse do incentivo financeiro necessário ao custeio dos 47 SVOs restantes para compor a rede proposta no Anexo I, ressalvadas as condições definidas no parágrafo único do artigo 3º.
 
Art. 6º  A  Superintendência  de Vigilância da Saúde,   SVS, acompanhará a implantação e a execução dos serviços dos SVO de forma a garantir a qualidade das ações e serviços prestados para fins de recebimento do Fator de Incentivo.
§ 1º  A regularidade do cumprimento das obrigações por parte dos SVO é condição para a continuidade do repasse do Fator de Incentivo.
§ 2º  O serviço que não atender aos requisitos desta Portaria, no prazo estabelecido, poderá perder a qualificação e deixar de receber o Fator de Incentivo, desde que não apresente justificativa válida para o não-cumprimento ou promova as adequações necessárias.
 Art. 12.  Instituir Comissão de Implantação e Acompanhamento da Rede Nacional de Serviços de Verificação de Óbito e Esclarecimento da Causa Mortis, a ser composta por técnicos e gestores do SUS, incluindo representação do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e do Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS).
Parágrafo único. A Comissão de que trata o caput deste artigo será designada por portaria do Secretário de Vigilância em Saúde.
Art. 13.  Compete à Superintendência de Vigilância em Saúde, SVS,  a adoção das medidas e procedimentos necessários para o pleno funcionamento e efetividade do disposto nesta Portaria
 
 17.5  FUNÇÕES DO SVO

 Em obediência aos princípios da legalidade, impessoalidade, publicidade, eficiência e continuidade do serviço público. As funções do SVO serão conforme o Art. 8° da Portaria  nº 1405 de 29 de junho de 2006. Verbis
 
Art. 8º  Os SVO serão implantados, organizados e capacitados para executarem as seguintes funções:
I - realizar necropsias de pessoas falecidas de morte natural sem ou com assistência médica (sem elucidação diagnóstica), inclusive os casos encaminhadas pelo Instituto Médico Legal (IML);
II - transferir ao IML os casos:
a) confirmados ou suspeitos de morte por causas externas, verificados antes ou no decorrer da necropsia;
b) em estado avançado de decomposição; e
c) de morte natural de identidade desconhecida;
III - comunicar ao órgão municipal competente os casos de corpos de indigentes e/ou não-reclamados, após a realização da necropsia, para que seja efetuado o registro do óbito (no prazo determinado em lei) e o sepultamento;
IV - proceder às devidas notificações aos órgãos municipais e estaduais de epidemiologia;
V - garantir a emissão das declarações de óbito dos cadáveres examinados no serviço, por profissionais da instituição ou contratados para este fim, em suas instalações;
VI - encaminhar, mensalmente, ao gestor da informação de mortalidade local (gestor do Sistema de Informação sobre Mortalidade):
a) lista de necropsias realizadas;
b) cópias das Declarações de Óbito emitidas na instituição; e
c) atualização da informação da(s) causa(s) do óbito por ocasião do seu esclarecimento, quando este só ocorrer após a emissão deste documento.
Parágrafo único.  O SVO deve conceder absoluta prioridade ao esclarecimento da causa mortis de casos de interesse da vigilância epidemiológica e óbitos suspeitos de causa de notificação compulsória ou de agravo inusitado à saúde.
 
 
Desse modo o serviço será implantado no Instituto Médico Legal Afrânio Peixoto/Sede, na cidade do Rio de Janeiro, e nas sedes dos Institutos Médico Legal nos municípios de Niterói,  Volta Redonda, Teresópolis,  Campos dos Goytacazes e Itaperuna.
 
 
17.6     RELAÇÃO DO IML COM SVO

No ano de 2006 o IMLAP realizou 7.744 necropsias provenientes do município do Rio de Janeiro, deste quantitativo, cerca de 30% foram por causas de morte natural, constatação feita pelo Serviço de Anatomia Patológica do referido Instituto.
O encaminhamento à Polícia Civil, causa uma falsa impressão de cifras relativas à morte suspeita no Município, o que de direito está relacionado com a atividade fim do IMLAP.

 17.7  A IMPORTÂNCIA DA IMPLANTAÇÃO DO SVO JUNTO AO IMLAP
1- A nova Sede do IMLAP, proporcionará uma instalação independente ao Serviço de Verificação de Óbito, conforme preceitua a Portaria quanto a sua competência, atribuição e organização.
2- A implantação do SVO nas dependências do IMLAP viabiliza a transferência de casos do SVO para o IML e vice-versa diante da elucidação diagnóstica, ou seja, casos em que antes ou no decorrer da necropsia, exista confirmação ou suspeita da morte por causa externa, transfere-se ao IML, bem como casos em que o cadáver encontra-se em adiantado estado de putrefação e ainda em alguns casos de morte natural, mas que tenha identidade desconhecida, como bem descrito no Anexo I. Casos como estes evitariam desgastes aos familiares em acompanhar até a liberação se por a caso forem geograficamente separados. Ressalvando que as rotinas são totalmente independentes, como bem versa a Portaria.
3- O IMLAP possui na sua Estrutura Organizacional as Seções de Anatomia Patológica Forense e Toxicologia Forense, razão pela qual atenderiam às demandas não somente do IML, mas também do SVO, não deixando de haver integração entre os custeios de manutenção dos respectivos serviços.
4- O funcionamento do SVO é ininterrupto e diário, do mesmo modo que o IMLAP.

 

17.8    SOLUÇÕES SUGERIDAS
1 – Como observado na Portaria anexa, os SVO integrarão uma rede pública, preferencialmente subordinada à área responsável pelas ações de vigilância epidemiológica, sob Gestão da Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil (no caso do Rio de Janeiro) ou até mesmo a Secretaria Municipal de Saúde (mediante legislação municipal). Para tal há a necessidade de se obter junto à Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, o interesse em manter Convênio com a Secretaria de Estado de Segurança para que haja a operacionalização do SVO nas dependências do IMLAP/Sede, bem como o repasse de verba direcionada à manutenção do referido Serviço.

2- Na implantação do SVO junto ao IMLAP, é importante verificar a extensão do serviço, quanto a sua circunscrição (relacionada a abrangência do IMLAP/Sede) para que não haja uma demanda de outras localidades, inviabilizando a eficiência do serviço. Para tal, fica sinalizada, conforme a Portaria, a implantação de outros SVO no Estado do Rio de Janeiro perfazendo o total de 06 (seis), de diferentes portes.

3- A exemplo do Estado de São Paulo, Paraná e outros foram promulgadas Leis que tratam da reorganização dos Serviços de Verificação de Óbitos. A título de exemplificação, a Lei nº 5.452 de 22 de dezembro de 1986 do estado de São Paulo.

17.9  ORIGEM DOS RECURSOS
 
 Em obediência aos princípios da legalidade, impessoalidade, publicidade, eficiência e continuidade do serviço público .Será observada conforme o Art. 3 ° , 5 º e 7ºda Portaria nº1.405 de 29 de junho de 2006. Verbis
Art. 3º  O Ministério da Saúde apoiará financeiramente os estados, o Distrito Federal e os municípios para a implantação e o custeio dos SVO, de acordo com sua disponibilidade orçamentária.
Parágrafo único. O cronograma de repasses de recursos financeiros destinados ao custeio de serviços integrados à Rede de SVO para os anos subseqüentes serão pactuados na última reunião da CIT do ano anterior a cada um desses anos, tendo como base uma avaliação do impacto da rede implantada e a eventual proposição de  ajustes neste cronograma e respectivo orçamento.
   Art. 5º  Instituir o Fator de Incentivo para os Serviços de Verificação de Óbito e Esclarecimento da Causa Mortis.
§ 1º  O Fator de Incentivo será transferido mensalmente pelo Fundo Nacional de Saúde, de forma regular e automática, diretamente para o Fundo Estadual de Saúde ou o Fundo Municipal de Saúde, de acordo com o pactuado na CIB, como componente do Teto Financeiro de Vigilância em Saúde (TFVS).
§ 2º  O valor do Fator de Incentivo variará de acordo com o Porte do Serviço de Verificação de Óbito e Esclarecimento da Causa Mortis, conforme se apresenta no Anexo V a esta Portaria.
§ 3º  Os estados com população superior a 10 milhões de habitantes, que expandirem o horário do plantão técnico do serviço de Porte III para 24 horas, contarão com um incentivo adicional no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) mensais para suplementar o custeio previsto no Anexo V.
§ 4º  O Fator de Incentivo será pago em dobro no primeiro mês de adesão, com o objetivo de apoiar o custeio das despesas de implantação da atividade
Art 7º  Estabelecer que para fins de repasse do incentivo financeiro, a Superintendência de Vigilância em Saúde (SVS) cadastre, como integrantes da rede, os serviços indicados pela Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil  (SES), após pactuação na CIB, até o número máximo definido por UF, no Anexo I.
Parágrafo único.  Para cumprimento do disposto neste artigo, a SESDC deverá encaminhar à SVS uma proposta de constituição da rede estadual de SVO, contendo:
I -  cadastro de todos os serviços existentes no estado e no Distrito Federal;
II -  pactuação na CIB dos serviços que integrarão a Rede; e
III -  fluxos e atribuições dos serviços dentro desta Rede,

 
17.10   FUNDAMENTOS  LEGAIS
 
1-     CREMERJ
-         Artigo da Conselheira Maria Alice Jenofre, Jornal do Cremerj.
-         Artigo do Conselheiro Jose Luiz Furtado Curzio, Jornal do Cremerj.
-         Parecer 018/92.
-         Parecer 146/03.
2-     CFM
-         Código de Ética Médica; Art. 111.
-         Código de Ética Médica; Art. 114.
-         Código Brasileiro de Deontologia Médica; Art. 52.
-         Parecer 017/88.
-         Parecer 016/95.
-         Resolução 0743/76
-         Resolução 1290/89
-         Resolução 1480/97
-         Resolução 1601/00
3-     GOVERNO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
-         Código de Saúde, Decreto de 27/12/68; Art. 18; Parágrafo II; Item B.
4-     SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE
-         Resolução 550 de 23/12/90
5-     CÓDIGO DE PROCESSO PENAL
-         Art. 162; Parágrafo único.
6-     LEI DOS REGISTROS PÚBLICOS N. 6015 DE 31/12/73
-         Art. 77
-         Art. 79
-         Art. 80
 
      7- PORTARIA N° 1405, DE 29 DE JUNHO DE 2006 - Que institui a Rede Nacional de Serviços de Verificação de Óbito e Esclarecimento da Causa Mortis (SVO).
 
 
 


17.11  ESTRUTURA FÍSICA DISPONÍVEL
 
            O IMLAP/SEDE realiza perícias médico-legais do Município do Rio de Janeiro que abrange área das Delegacias de Polícia da 1a a 44a, bem como Delegacias Especializadas e Delegacias de Acervo Cartorário.
            O espaço físico existente é suficiente para a instalação do tipo de serviço proposto, sendo necessário adequar outras instalações inerentes à realização do serviço, complementação de pessoal e aquisição de material específico para necropsias anátomo-patológicas, e para administração.
           
17.12   NECESSIDADES ESSENCIAIS
 
            Embora haja relativa semelhança entre o serviço médico legal e o de verificação de óbitos, o motivo da existência de cada um deles é bastante distinta.
            O serviço médico legal busca estabelecer o diagnóstico das mortes de causas externas ou violentas, enquanto que o serviço de verificação de óbitos visa determinar o diagnóstico das mortes por causas naturais, quando não houve oportunidade de estabelecê-lo anteriormente.
            No serviço proposto este diagnóstico pode ser estabelecido de duas formas: pela análise de documentação médica considerada pelo médico plantonista do SVO como suficiente, e através da realização de necropsia, prévia e espontaneamente autorizada por familiares do falecido.
            A necessidade de pessoal está descrita no Anexo IV da PORTARIA.
            Passa-se, então, a listar as necessidades de materiais e instrumentos, para cada uma das modalidades de exames.
 
 17.12.1  Para análise de documentos médicos:
1-     Sistema para cópias de documentos (scanner e xérox).
2-     Formulário impresso para “prontuários”.
3-     Prancheta comum.
4-     Carimbo com dizeres: S.V.O. IMLAP/SEDE – Análise de Documentação Médica.
5-     Blocos de rascunho.
6-     Livro de registros.
7-     Blocos de formulários impressos para “necropsia de superfície”.
8-     Câmera fotográfica digital.
9-     Pastas com etiquetas para arquivo.
 
 17.12. 2 Para realização de Necropsia:
1-     Recipientes próprios para envio de peças anatômicas para serviço de anátomo patologia.
2-     Balança de precisão para pesagem de órgãos e peças.
3-     Blocos de formulários impressos para “relatório de necropsia”.
4-     Carimbo com dizeres: S.V.O. IMLAP/SEDE – Necropsia. Por Ex:.
5-     Refrigerador para armazenamento provisório de material biológico.
6-     Refrigerado para armazenamento de cadáveres.
7-     Prancheta de material plástico ou metálico.
8-     Régua metálica de 50 cm.
9-     Material específico para limpeza da sala de necropsias.
10- Livro de registros.
 
Obs:  Os materiais de consumo com fios de sutura de cadáveres, luvas de procedimentos, gorros, máscaras, aventais e outros, já são usualmente fornecidos pela Secretaria Estadual de Saúde e Defesa Civil, Superintendência de Vigilância em Saúde – SVS.

Obs: Os modelos de formulários próprios para o SVO encontraram-se em Anexo.
 
17.13  Para a Administração dos SVO´s do Estado do Rio de Janeiro (06):
 
 17.13. 1  Equipamentos Para Aquisição

17.13.1.1 Veículo - 01 (um) veículo destinado ao transporte de urnas funerárias para deslocamento do corpo cadavérico. Especificação mínima exigida:

            ▪ Cabine do motorista completamente isolado do compartimento de carga

▪ Armação em estrutura metálica com tratamento anti-corrosivo
            ▪ Sistema para rolagem de urnas
            ▪ Cinta para travamento das urnas
            ▪ Capacidade para transportar 2 urnas em mesas retráteis.

▪ Compartimento de carga totalmente asséptico

▪ Ar condicionado tanto no compartimento de carga quanto na cabine do motorista

▪ Equipamentos opcionais: giroflex, sinalização externa e rodas de liga leve.

 

 
17.13.1. 2 Equipamentos Permanentes

17.13.1.2.1  ▪  Área Administrativa

 

 

17.13.1.2.1.1 Aquisição de Equipamentos Permanentes
▪ 03 (três) Arquivos de aço com 4 gavetas, chapa 24, alt. 1,33, larg. 0,47, profundidade 0,70, com carrinho telescópico pintura em epóxi, cor cinza, com chave
▪ 03 (três) Arquivos de aço com 2 portas de abrir, chapa 24, alt. 1,90, larg. 0,80, profundidade 0,40, pintura em epóxi, cor cinza, com chave
▪ 06 (seis) cadeiras fixas COM braço, com assento e encosto com estofado com espuma injetável, na cor preta
▪ 06 (seis) cadeiras fixas SEM braço, com assento e encosto com estofado com espuma injetável, na cor preta
▪ 02 (dois)  Racks para Microcomputador, apara acomodação de mico, impressora, scanner, caixa acústica (multimídia) e No Break (ou estabilizador) cor cinza
▪ 03 (três) fichários de mesa , 4 x 6 base em metal e tampa em acrílico, acompanhado de jogo de índices de AZ, cor azul.
▪ 02 (dois ) computadores Pentium 4.3 GHZ 800 MHz, placa mãe OFFBOARD 865 PERL – HD 160 GB 7200 RPM – memória de 1024 Mb DDR 533 – DVD/RW 52x, Fax Modem 56k Voice – Ge Force 4FX 52000 128 MB Tv/out – Placa de som 5.1 – Gabinete ATX 4 baias  e Monitor 17 polegadas, tela plana, LCD.
▪ 02 (dois)  No Break com 1000 VA estabilizador e filtro de linha incorporada 115v, autonomia média de 20 minutos.
▪ 02 (duas) Impressoras de velocidade de impressão em cores até 17 ppm em preto e 0,6 em cores, resolução em cores 1200 x 1200 DPI, tecnologia HP photo Ret III, bandeja de entrada de 100 folhas, cartucho de impressão, padrão 2 (1 preto e 1 colorido), conectividade USB, buffer de memória de 8 MB.
▪ Cabo USB para impressora
▪Câmera Digital com a seguinte especificação mínima: 6.0 Megapixels, Zoom digital 5x com Cartão SD 2 GB, MMC, Visor LCD, 2.5 polegadas, memória interna 32 MB, cabo USB, Guia de instruções, CD com software, garantia mínima 1 ano.
▪ 02 (um) Fax-Simile com manual em português, 30 seletores de velocidade, bandeja de papel ajustada para caber no mínimo 50 folhas, com bobina de papel.
▪ 02 (dois) Scanner de mesa resolução óptica DPI – 48 bits.
▪ 04 (quatro) Aparelhos telefônicos com 15 teclas, com bloqueador.
▪ 02 (dois) Pen drive 1 GB
▪ 04 (quatro)  Pen drive 1 GB
▪ 02 (duas) longarinas com 4 (quatro) cadeiras cada.
 
▪17.13.1.2.1.2 Aquisição de Material de Consumo
▪ Papelaria
▪ Reagentes
▪ Informática
 
17.13.1.2.2.1   Área Anatomopatologia
• Um módulo de controlo (BIO ENG) para centrífuga da marca FANEM - 01 unidade;
• Placa agitadora com aquecimento - 01 unidade;
• Micrótomo rotativo criostato - 01 aparelho

17.13.1.2.2.2  Especificações para Cortes Congelados;
Temperatura de câmara ajustável até - 30°C com indicador digital em painel;
Descongelamento da câmara manual (para acionamento instantâneo), e programável (para ocorrência em modo automático a cada 24 H);
Seletor de horário atual;
Sistema de refrigeração e isolamento da câmara em material livre de CFC:
Câmara em aço inoxidável, oferecendo conforto para manuseio, limpeza e desinfecção;
Plataforma de congelamento rápido com suporte para platinas;
Tampa deslizante em vidro, com sistema “anti-fog” para evitar condensação;
Iluminação da câmara de trabalho por meio de lâmpada fluorescente;
Avanço e retrocesso motorizado do porta amostras;
Micrótomo rotativo com seletor de espessura de corte ajustável de 2 a 50 micrômetros;
Sistema micrométrico de avanço equipado com guias verticais e catraca de alta precisão, deslizante através de roletes e livre de lubrificação periódica;
Porta-amostra orientável, com deslocamento vertical de 59 mm e horizontal de 25 mm;
Trava do volante;
Suporte CE para navalhas descartáveis com inclinação ajustável e
deslocamento lateral, permitindo utilização total do fio da navalha;
Guia “anti-roll” , composto de suporte e vidro temperado para uso em
quatro posições;
Dissipador de calor para congelamento rápido das amostras;
Coletor de detritos e suporte para ferramentas de manipulação;
12 (doze) platinas com 25 mm de diâmetro;
Caixa de navalhas descartáveis – fio alto (50/cx);
Frasco de óleo lubrificante (50 ml);
Meio para inclusão de amostras (125 ml);
Suporte para navalha;
Manual de instruções;
Garantia e assistência técnica, mínima de 2 anos;
 
17.13.1.2.2.3  Material de Consumo
            ▪ materiais de escritório em geral
            ▪ materiais médico-hospitalares
▪ Vidrarias
Especificação Graduação (ml) Quantidade
Provetas de Vidro graduadas  1000 2
 500 3
 250 2
 100 4
 50 3
 10 2
Provetas de Plástico graduadas  2000 1
 1000 1
 500 1
 250 1
 100 1
Becker de vidro 4000 1
 2000 1
 1000 4
 500 2
 250 2
 100 3
 50 3
 25 1
 10 1
Becker de plástico 2000 1
 1000 2
 500 2
 250 2
 100 2
 50 2
Funil de vidro Pequeno 1
 Médio 3
 Grande 1
Balão de fundo chato (ml) 1000 1
 500  1
Termômetro  Grande 1
Imã (homogeneizados) ----- 2
Espátula de pesagem Pequeno 1
 Médio 1
 Grande 1
Borrel com ranhura e tampa ----- 25
Formas para inclusão histológica Pequeno 10
 Médio 10
 Grande 5
  

 

 

 

  
17.14   Solicitações e Encaminhamento dos Cadáveres

O SVO somente receberá as solicitações de remoções das unidades públicas já descritas acima, respeitando-se a legislação vigente e a ética médica. Os casos omissos serão analisados individualmente pela equipe do SVO.
A remoção do corpo do local onde se encontra até o SVO deverá ser feito pela unidade em veículo próprio, devidamente identificado, acompanhado dos formulários do protocolo, assinado pelo médico responsável, a cópia do Boletim de Atendimento ou Prontuário Médico e um familiar que se responsabilize pela autorização dos procedimentos do SVO.
 
 
 17. 15  Funcionamento e Fluxo Interno no SVO
 
1-     Papel A4 para impressora.
2-     Material padrão de consumo de escritório.
3-     Computador com editor de textos e programa de banco de dados capaz de arquivar textos e fotos, impressora matricial e scanner.
4-     Blocos de formulários numerados e em duas vias para requisição de serviço para os nosocômios, postos de saúde, serviços de emergência e delegacias policiais.
5-     Livro de registros.
 
E finalmente é necessário ter o suporte de um serviço competente para, quando necessário enviar material biológico para exames laboratoriais. 
 


17. 16   TEMPO NECESSÁRIO PARA A IMPLANTAÇÃO
 
            Conforme Cronograma estabelecido pela Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil , Superintendência de Vigilância da Saúde , SVS.
 

17. 17   FUNCIONAMENTO
 
            Originalmente o serviço foi projetado para receber solicitações de remoção de cadáveres de duas origens. A primeira seria diretamente das delegacias de polícia para aqueles corpos encontrados dentro de residências, haja vista a necessidade de preservação de um possível local de crime. Somente após a determinação da autoridade policial podemos remover o cadáver para os exames necessários. A segunda seria as solicitações diretas dos serviços de saúde, públicos ou privados, bastando para isso o desejo do médico responsável, sendo respeitada a legislação vigente e a ética médica.
            A remoção é realizada pela Defesa Civil do CBMERJ, para os corpos a serem removidos para o IMLAP. Os corpos dos casos de SVO, a remoção será objeto de estudo da SESDC/SVS que provavelmente manterá o processo de onde se encontra o corpo (residência ou serviço de saúde), mediante o protocolo estabelecido: Formulário de solicitação preenchido e assinado pela autoridade policial ou médico responsável (dependendo do caso) e o acompanhamento de um familiar que se responsabilize pela autorização dos procedimentos do SVO.
            Durante a recepção, o familiar responsável é encaminhado ao setor administrativo para preenchimento dos formulários de identificação do cadáver, de autorização de necropsia e demais necessários. Enquanto isso o corpo é levado à sala de necropsias para o exame de superfície corporal ou necropsia completa (caso necessária e autorizada).
            Após cumprir as formalidades administrativas, o familiar (ou familiares) vai até sala destinada para tal fim e é entrevistado pelo médico do SVO, ocasião em que serão pedidos os documentos médicos disponíveis necessários para estabelecer a causa da morte.
            Sendo possível, a Declaração de óbito é preenchida e entregue. Ou então é anunciado que somente poder-se-á fornecer a referida declaração com a causa precisa da morte mediante realização da necropsia, desde que autorizada.
            Não havendo a autorização, o médico fará constar na declaração: Morte por causa não determinada com assinatura e ciência da família.
            Terminada as rotinas médicas e administrativas, a família pode prosseguir os trâmites legais para a inumação.
            Poderá acontecer durante este procedimento que, o médico na inspeção cadavérica (exame de superfície corporal) obtenha indícios para suspeitar de morte violenta. Neste caso, em cumprimento de seus compromissos éticos, comunica de imediato a autoridade policial e, o procedimento inicial de verificação de óbito, é transformado em procedimento padrão de medicina legal.
         
           Em obediência aos princípios da legalidade, impessoalidade, publicidade, eficiência e continuidade do serviço público.  O funcionamento  do SVO será conforme o Art. 9º da Portaria  nº 1405 de 29 de junho de 2006. Verbis
Art. 9º  Os SVO, independentemente de seu Porte, deverão obrigatoriamente:
I - funcionar de modo ininterrupto e diariamente, para a recepção de corpos;
II - atender à legislação sanitária vigente;
III - adotar as medidas de biossegurança pertinentes para garantir a saúde dos trabalhadores e usuários do serviço; e
IV - contar com serviço próprio de remoção de cadáver ou com um serviço de remoção contratado ou conveniado com outro ente público, devidamente organizado, para viabilizar o fluxo e o cumprimento das competências do serviço.
 
 
 
17. 18   ÁREA DE ABRANGENCIA
 
Em obediência aos princípios da legalidade, impessoalidade, publicidade, eficiência e continuidade do serviço público. A área de abrangência do SVO será conforme o Art.  10 ° da Portaria  nº1405 de 29 de junho de 2006.
Art. 10. A área de abrangência de um determinado SVO deve ser pactuada na CIB, podendo ser definida como um grupo de municípios de uma região ou apenas um único município, considerando como parâmetro para definir a área de abrangência o Plano Diretor de Regionalização do Estado.

 

 


 17. 19   RESPONSABILIDADE TECNICA
 
  Em obediência aos princípios da legalidade, impessoalidade, publicidade, eficiência e continuidade do serviço público. A responsabilidade técnica do SVO será conforme o Art. 11° da Portaria nº 1405 de 29 de junho 2006.
Art. 11.  Determinar que a responsabilidade técnica do SVO seja da competência de um médico regularmente inscrito no Conselho Regional de Medicina do Estado onde o SVO for instalado.
§ 1º  Caberá ao médico do SVO o fornecimento da Declaração de Óbito nas necropsias a que proceder.
§ 2º  Os exames necroscópicos só poderão ser realizados nas dependências dos SVO, por médico patologista, preferencialmente com especialidade registrada no Conselho Regional de Medicina do Estado onde o serviço estiver instalado.
§ 3º  No caso de estados com comprovada carência de patologistas, o SVO poderá ser habilitado provisoriamente sem o cumprimento do disposto no parágrafo anterior, desde que a SES apresente proposta para o desenvolvimento de políticas para ampliar esta disponibilidade.
§ 4º  Os exames histopatológicos, hematológicos, bioquímicos, de microbiologia, toxicológicos, sorológicos e imuno-histoquímicos, poderão ser realizados fora das dependências dos SVO, em laboratórios públicos ou privados, legalmente registrados no órgão de vigilância sanitária competente e nos conselhos regionais de profissionais do respectivo estado.
§ 5º  Nos casos previstos no parágrafo anterior, o laboratório estará submetido às normas técnicas e éticas vigentes na administração pública da saúde, com destaque para o necessário sigilo, bem como daquelas que forem especificamente definidas pela SES para cada caso.
 
 

 17.20  FLUXOGRAMA
 
             Em obediência aos princípios da legalidade, impessoalidade, publicidade, eficiência e continuidade do serviço público . O fluxograma completo do serviço  é apresentado nos Anexos  I,II, III, e IV Portaria nº1.405 de 29 de junho de 2006. Verbis
 

 

 

 

 

 

 

 

 

ANEXO I


17.20.1    DISTRIBUIÇÃO DOS SVO POR UF, SEGUNDO PORTE
 
Estado Porte do SVO População residente na UF (*)
 Porte I Porte II Porte III Total 
Roraima - - 1 1 381.896
Amapá - - 1 1 547.400
Acre - - 1 1 620.634
Tocantins - - 1 1 1.262.644
Rondônia - - 1 1 1.562.085
Sergipe - - 1 1 1.934.596
Mato Grosso do Sul - - 1 1 2.230.702
Distrito Federal - - 1 1 2.282.049
Rio Grande do Norte - - 1 1 2.962.107
Piauí - - 1 1 2.977.259
Alagoas - - 1 1 2.980.910
Mato Grosso - - 1 1 2.749.145
Amazonas 1 - 1 2 3.148.420
Espírito Santo 1 - 1 2 3.352.024
Paraíba 1 - 1 2 3.568.350
Goiás - 1 1 2 5.508.245
Santa Catarina - 1 1 2 5.774.178
Maranhão 1 1 1 3 6.021.504
Pará 1 1 1 3 6.850.181
Ceará 1 1 1 3 7.976.563
Pernambuco - 2 1 3 8.323.911
Paraná 1 2 1 4 10.135.388
Rio Grande do Sul - 3 1 4 10.726.063
Bahia - 4 1 5 13.682.074
Rio de Janeiro 1 4 1 6 15.203.750
Minas Gerais 1 5 1 7 18.993.720
São Paulo 1 12 1 14 39.825.226
Total 10 37 27 74 181.581.024
                   (*) População por estado estimada pelo IBGE para 2004.
 

 

 

 

ANEXO II

17.20.2    CRITÉRIOS PARA CLASSIFICAÇÃO - PORTE I
17.20.2.1     SERVIÇOS DE VERIFICAÇÃO DE ÓBITO E ESCLARECIMENTO DA CAUSA MORTIS 
1. Para que o Serviço de Verificação de Óbito e Esclarecimento da Causa Mortis seja habilitado, deverá atender às seguintes condições:
I - apresentar Carta de Adesão (Anexo VI) assinado pelo Secretário de Saúde do Estado, do Município ou do Distrito Federal;
II - apresentar ato formal de criação do Serviço de Verificação de Óbito e Esclarecimento da Causa Mortis;
III - comprovar disponibilidade de área física com instalações e tecnologias necessárias, inclusive computador conectado à internet;
IV - dispor de uma equipe para o SVO, composta por, no mínimo:
a) Auxiliar Administrativo (*);
b) Auxiliar de Serviços Gerais (*);
c) Médico Patologista (**);
d) Técnico de Necropsia (**);
e) Histotécnico (***); e
(*) Ao menos um durante todo o horário de funcionamento.
(**) Ao menos um durante todo o horário de funcionamento do plantão técnico.
(***) Dispensável caso o serviço não realize os exames histopatológicos em suas dependências.
V - manter grade de horário para funcionamento de seus plantões técnico e administrativo, conforme descrito:
 
Atividade Porte I
Recepção de corpos (plantão administrativo) 0-24h
Plantão técnico (*) 7-19h
                                        (*) Médico patologista, Técnico e Auxiliar de Necropsia.
 
17.20.2.2. Competências:

O Serviço de Verificação de Óbito e Esclarecimento da Causa Mortis desenvolverá o conjunto de ações descritas abaixo, que visam ao esclarecimento da causa de óbito, além da detecção e investigação de qualquer agravo suspeito ou confirmado de doença de notificação compulsória atendido no hospital, utilizando para isso as normas de vigilância epidemiológica nacionais, estaduais e municipais:

Procedimentos/Atividades Porte I
Exame anátomo-patológico macroscópico X
Exame histopatológico básico X(*)
Exame hematológico  X(*)
Exame bioquímico X(*)
Laboratório de microbiologia X(*)
Sorológicos X(*)
 (*) Procedimento realizado no local ou contratado.
 
17.20.3   CRITÉRIOS PARA CLASSIFICAÇÃO - PORTE II
17.20.3.1    SERVIÇOS DE VERIFICAÇÃO DE ÓBITO E ESCLARECIMENTO DA CAUSA MORTIS
 
1. Para que o Serviço de Verificação de Óbito e Esclarecimento da Causa Mortis seja habilitado, deverá atender às seguintes condições:
I - apresentar Carta de Adesão (Anexo VI) assinada pelo Secretário de Saúde do Estado ou do Município ou do Distrito Federal;
II - apresentar ato formal de criação do Serviço de Verificação de Óbito e Esclarecimento da Causa Mortis;
III - comprovar disponibilidade de área física com instalações e tecnologias necessárias, inclusive computador conectado à internet; e
IV - dispor de uma equipe para o SVO, composta por, no mínimo:
a) Auxiliar Administrativo (*);
b) Auxiliar de Serviços Gerais (*);
c) Médico Patologista (**);
d) Técnico de Necropsia (**);
e) Histotécnico (***);
f) Assistente Social (**);
(*) Ao menos um durante todo o horário de funcionamento.
(**) Ao menos um durante todo o horário de funcionamento do plantão técnico.
(***) Dispensável caso o serviço não realize os exames histopatológicos em suas dependências.
V - manter grade de horário para funcionamento de seus plantões técnico e administrativo, conforme descrito:
 
Atividade Porte I
Recepção de corpos (plantão administrativo) 0-24h
Plantão técnico (*) 7-23h
                                        (*) Médico Patologista, Técnico e Auxiliar de Necropsia.
 
17.20.3.2. Competências:
O Serviço de Verificação de Óbito e Esclarecimento da Causa Mortis desenvolverá o conjunto de ações descritas abaixo e que visam ao esclarecimento da causa de óbito, além da detecção e investigação de qualquer agravo suspeito ou confirmado de doença de notificação compulsória atendido no hospital, utilizando para isso as normas de vigilância epidemiológica nacionais, estaduais e municipais:
Procedimentos/Atividades Porte II
Exame anátomo-patológico macroscópico X
Exame histopatológico básico X(*)
Exame hematológico  X(*)
Exame bioquímico X(*)
Laboratório de microbiologia X(*)
Imuno-histoquímico X(*)
Sorológicos X(*)
                                        (*) Procedimento realizado no local ou contratado

 

17.20.4   CRITÉRIOS PARA CLASSIFICAÇÃO - PORTE III

17.20.4.1   SERVIÇOS DE VERIFICAÇÃO DE ÓBITO E ESCLARECIMENTO DA CAUSA MORTIS
 
1. Para que o Serviço de Verificação de Óbito e Esclarecimento da Causa Mortis seja habilitado, deverá atender às seguintes condições:
 
I - apresentar Carta de Adesão (Anexo VI) assinada pelo Secretário de Saúde do Estado ou do Município ou do Distrito Federal;
II - apresentar ato formal de criação do Serviço de Verificação de Óbito e Esclarecimento da Causa Mortis;
III - comprovar disponibilidade de área física com instalações e tecnologias necessárias, inclusive computador conectado à internet; e
IV - dispor de uma equipe para o SVO, composta por, no mínimo:
 
 
 
Categoria profissional Porte III
Auxiliar Administrativo (*) 1
Auxiliar de Serviços Gerais (*) 1
Médico Patologista (**) 2
Técnico de Necropsia (**) 1
Auxiliar de Necropsia (**) 1
Histotécnico 40h semanais (***) 1
Assistente Social (**) 1
                (*) Ao menos um durante todo o horário de funcionamento
                (**) Ao menos um durante todo o horário de funcionamento do plantão técnico
                (***) Dispensável caso o serviço não realize os exames histopatológicos em suas dependências.
 
V - manter grade de horário para funcionamento de seus plantões técnico e administrativo, conforme descrito:
 
Atividade Porte III
Recepção de corpos (plantão administrativo) 0-24h
Plantão técnico (*) 7-23h (**)
                  (*) Médico Patologista, Técnico e Auxiliar de Necropsia.
                  (**) O SVO Porte III de UF com mais de 10.000.000 de habitantes, cuja gestão receba 
                  o incentivo-adicional de que trata o § 3º do artigo 5º desta Portaria, deverá manter 
                  plantão técnico de 24 horas.

 

 
17.20.4.2 Competências:
O Serviço de Verificação de Óbito e Esclarecimento da Causa Mortis desenvolverá o conjunto de ações descritas abaixo e que visam ao esclarecimento da causa de óbito, além da detecção e investigação de qualquer agravo suspeito ou confirmado de doença de notificação compulsória atendido no hospital, utilizando para isso as normas de vigilância epidemiológica nacionais, estaduais e municipais:

Procedimentos/Atividades Porte III
Exame anátomo-patológico macroscópico X
Exame histopatológico básico X(*)
Exame hematológico  X(*)
Exame bioquímico X(*)
Laboratório de microbiologia X(*)
Laboratório de toxicologia, com os seguintes procedimentos mínimos:
 - análise de álcool em amostras biológicas, e
 - análise qualitativa de drogas (triagem) X(**)
Imuno-histoquímico X(**)
Sorológicos X(*)
Capacidade para oferecer treinamento X(**)
      (*) Procedimento realizado no local ou contratado.
      (**) Procedimento realizado no local ou contratado, e disponível para os demais SVO do estado.
          . 
                        Em obediência aos princípios da legalidade, impessoalidade, publicidade, eficiência e continuidade do serviço público. O valor mensal do Incentivo segundo Porte do SVO está no Anexo V.  Verbis
 
17.20.4.3 VALOR MENSAL DO INCENTIVO SEGUNDO O PORTE DO SVO
 
PORTE VALOR MENSAL
R$
I 20.000,00
II 30.000,00
III (*) 35.000,00
              (*) O SVO de Porte III com mais de 10 milhões de habitantes poderá receber o incentivo 
              adicional de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), de que trata o § 3º do artigo 5º desta
              Portaria, e deverá manter plantão técnico de 24 horas.
 
              Em obediência aos princípios da legalidade, impessoalidade, publicidade, eficiência e continuidade do serviço público. A carta de adesão ao SVO está no Anexo VI.Verbis
 
 

 


 
17.20.5  CARTA DE ADESÃO
 
Cada Serviço de Verificação de Óbito e Esclarecimento da Causa Mortis deve ser encaminhado por ofício assinado pelo gestor correspondente (Secretário de Saúde do Estado, do Município ou do Distrito Federal) e em papel timbrado, conforme modelo abaixo:
 
(TIMBRE)
Identificação do Gestor (Secretaria Estadual ou Municipal de XXXXX)
 
Local e data ___________, ______ de ___________ de 200...
 
 
Endereçado a:
À Secretaria de Vigilância em Saúde - SVS/MS
Departamento de Análise de Situação de Saúde - DASIS
Esplanada dos Ministérios, Bloco G, Edifício Sede do Ministério da Saúde, sobreloja, sala 148
CEP: 70058-900 Brasília - DF
 
Senhor Diretor,
 
Vimos oficializar o compromisso do Serviço de Verificação de Óbito e Esclarecimento da       Causa Mortis de          (identificar o Serviço)               , em participar da Rede Nacional de Serviços de Verificação de Óbito e Esclarecimento da Causa Mortis (SVO), integrando o Sistema Nacional de Vigilância em Saúde. Ao mesmo tempo, declaramos que o referido Serviço cumpre os critérios estabelecidos pelo Ministério da Saúde.
 
Para tanto, enviamos a documentação necessária, que habilitará o referido Serviço ao credenciamento como Serviço de Verificação de Óbito e Esclarecimento da Causa Mortis (SVO) no Porte __________, com as obrigações e vantagens que advêm desta condição.
 
Atenciosamente,
 
Assinatura do gestor correspondente
(Secretário de Saúde do Estado, do Município ou do Distrito Federal)
 

 

 

 

 

 


17.20.6  BENEFÍCIOS IMEDIATOS
 
           A obtenção da Declaração de Óbito (D.O.), que, diga-se de passagem, é um direito de todo cidadão brasileiro, fica muito mais simplificada, se torna inviável a manutenção de esquemas corruptos envolvendo o fornecimento ilícito do D.O.s.
            Os médicos dos serviços de emergência (públicos e privados) ficam desobrigados de desviaram-se da sua função específica que é salvar vidas, para envolverem-se em investigações de causas de óbitos.
            Como o SVO aproveita o protocolo de identificação cadavérica, o médico não se arrisca a ser induzido a erro de identificação, o que pode acarretar sérios problemas jurídicos.
            A comunidade passa a contar com um serviço especializado em fornecer D.O.s com boas informações médicas, e também em dar orientações corretas sobre os trâmites a serem seguidos, justamente em um momento em que as famílias encontram-se em intensa comoção e algumas vezes são vítimas de indivíduos inescrupulosos.
            O preciso preenchimento da D.O. transforma-se em informação cuja finalidade científica e epidemiológica é importantíssima, pois propicia ações de saúde com especificidade etiológica e geográfica.
            Os princípios religiosos e culturais são rigorosamente respeitados, uma vez que não há ilícito penal a apurar.
   

 

 

 

 

 

 

 

 


 17.20.7       CONCLUSÃO
     Desde a Antigüidade, filósofos e pensadores tentam encontrar respostas aos motivos da mortalidade, de onde viemos e para onde vamos e quais os fatores que levam determinado ser humano a descumprir as regras de convívios social, fazendo uso de drogas lícita ou ilícitas, e a se arriscar aos acidentes viários e nos esportes ditos radicais. Bem como entender  que apesar dos avanços tecnológicos da medicina muitas vezes o desenlace final ser inevitável. No que se refere a elucidar a real causa da morte, muitas vezes, o médico se vê diante de interesses contrários, tendo a ética de um lado e a ciência médica, representada pela anatomopalogia, do outro.
      Com a criação do SVO  no nosso Estado  objetivamos   um real interesse nos seguintes aspectos  :
       Da importância epidemiológica do esclarecimento da causa mortis de todos os óbitos inclusive os casos de morte natural com ou sem  assistência médica mas  sem elucidação diagnóstica, para a definição e implementação de políticas de saúde e fidelidade estatística do Sistema de Informação sobre Mortalidade – SIM.
      De se elucidar rapidamente a causa mortis em eventos relacionados á doenças transmissíveis, em especial aqueles sob investigação epidemiológica, com a finalidade de implementação medidas oportunas de vigilância e controle de doenças.
     De garantir á população acesso a serviços especializados de verificação da causa mortis decorrente de morte natural, com a conseqüente agilidade na liberação da Declaração de Óbitos.
      De garantir o cadastramento e regulação dos Serviços de Verificação já existente como na cidade de Cabo Frio onde os médicos só fornecem Atestado de Óbito, não realizando as necropsias, articulada nas três esferas do governo: Federal, Estadual e Municipal sobre a gestão e financiamento do SUS, incentivando inclusive com recurso financeiros para custeio, os gestores estaduais e municipais a investirem na constituição de novos serviços e manutenção dos já existentes. E logicamente através da liberação da Comissão Intergestores Tripartite de 16 de fevereiro de 2006 – CIT
      Resumindo os princípios em questão do Serviço de Verificação de óbitos a ser implementado no Estado do Rio de Janeiro pelo Superintendência de Vigilância a Saúde (SVS), da Subsecretaria de Atendimento á Saúde da Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil são as seguintes:
1-     Respeito aos conceitos culturais, éticos e morais da comunidade a ser atendida.
 
2-     Custos de implantação e manutenção compatível com a nossa realidade.
 
3-     Ter como objetivo principal à solução dos problemas da população.
 
4-     Obter o máximo de eficiência técnica possível.
           O Serviço de Verificação de Óbitos, do Estado do Rio de Janeiro a ser  implantado pela Superintendência de Vigilância da Saúde (SVS)  da Subsecretaria de Atenção á Saúde, da Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil  esta sendo a realização de um sonho de vários idealizadores e pensadores da Secretaria Estadual de Saúde e Defesa Civil  e  da Secretaria de Segurança Pública do Estado do Rio de Janeiro, uma vez já ser realidade em várias capitais brasileiras como São Paulo, Minas Gerais, Tocantins, Natal, Curitiba etc., haja vista o ocorrido na cidade de Campos do Goytacazes onde a elucidação da causa mortis de óbitos não esclarecidos a contento pelas autoridades,  de cinco crianças, todas provenientes de área carentes, com certeza teria outro desenlace caso o Serviço de Verificação de Óbitos já estivesse em funcionamento,  no nosso Estado que se encontra de parabéns com a promulgação da Portaria 1405 de 29/06/2006, que  tenha vida longa e breve implantação, voltada ao BEM COMUM  do nosso povo. 

SERVIÇO PÚBLICO ESTADUAL
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE E DEFESA CIVIL
SUBSECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE
SUPERINTENDÊNCIA DE VIGILÂNCIA DA SAÚDE - SVS
SERVIÇO DE VERIFICAÇÃO DE ÓBITOS E ESCLARECIMENTO DE CAUSA MORTIS (SVO)
 

 
RELATÓRIO DE NECROPSIA – MODELO
 
RELATÓRIO DE NECROPSIA REG. N. º ______/____.
 
A-Identificação:
 
CADÁVER DE: ___________________________________________________________
TERMO DE RECONHECIMENTO Nº_________________________
RESPONSÁVEL: __________________________________________________________
GRAU DE PARENTESCO: _______________________ DO FALECIDO.
 
B-Informações do Responsável:
 
DATA DA OCORRÊNCIA DO ÓBITO: ______/______/_______ HORA: _____:______
LOCAL: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________PATOLOGIAS PREGRESSAS: _______________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________TRATAMENTOS REALIZADOS E MEDICAÇÕES USADAS: _____________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 
EXAMES DISPONÍVEIS: ___________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________CIRCUNSTÂNCIAS: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 C-Necropsia:
 
DATA: _____/_____/_____                INÍCIO: _____:______ TÉRMINO: _____:_____
 
D-Exame Externo:
 
SEXO: Masculino (   ) Feminino (   )     IDADE APARENTE:___________Anos
CÔR: Branca (   )         Preta (   )          Parda (   )         ESTATURA:________
COMPLEIÇÃO FÍSICA:_______________________ OLHOS:___________________
CABELOS:_____________________ DENTES:__________________________________
BARBA/BIGODE:________________________________
 
 
CARACTERÍSTICAS EXTERNAS PARTICULARES:_________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
E- Sinais Externos Sugestivos:

CABEÇA E PESCOÇO: _________________________________________________________
______________________________________________________________________________TORAX:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ABDOMEN:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________REGIÃO DORSAL:_________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________REGIÃO LOMBAR E GLÚTEA: __________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PERÍNEO/GENITÁLIA:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________MEMBROS:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 
F-Exame Interno:

 CAVIDADE CRANIANA: _______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________OROFARINGE E PESCOÇO: ___________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________CAVIDADE TORACICA: __________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ESPAÇO RETRO-PERITONEAL: ____________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
MUSCULATURA: ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ESQUELETO: _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 OBSERVAÇÕES: ______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 
D.O. N.º _______________________________
 
 
G-Diagnóstico Macroscópico:
I -       
A)    _________________________________   ________________________
B)     _________________________________   ________________________
C)    _________________________________   ________________________
D)    _________________________________   ________________________
II        _________________________________   ________________________
           _________________________________   ________________________
__________________________________
ASSINATURA E CARIMBO
H-Diagnóstico Exames Complementares:
I -
                   A) ____________________________________________________________
                   B) ____________________________________________________________
                   C) ____________________________________________________________
                   D) ____________________________________________________________
II -        _______________________________________________________
 
 
 
                  
SERVIÇO PÚBLICO ESTADUAL
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE E DEFESA CIVIL
SUBSECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE
SUPERINTENDÊNCIA DE VIGILÂNCIA DA SAÚDE - SVS
SERVIÇO DE VERIFICAÇÃO DE ÓBITOS E ESCLARECIMENTO DE CAUSA MORTIS (SVO)
Autorização necessária para a remoção de cadáver vítima de morte natural, para o serviço de verificação de óbitos:
DATA:____/_____/_____                                           HORA:_____:______ 
LOCAL: Hospital (   )  Posto de Urgência (   )  Clínica (   )    
 Nome do estabelecido: _______________________________________
NOME DO FALECIDO: ____________________________________________________
IDADE: _________anos          / SEXO:  M(   )            F(   )          / CÔR: _______________
ENDEREÇO: _____________________________________________________________
BAIRRO: _____________________________CIDADE:___________________________
Informações Médicas:
a) Falecido após chegada ao serviço médico (descrever o quadro clínico e evolução):_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
b)Chegada ao serviço médico já cadáver (descrever as         circunstâncias):__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________
Assinatura/Carimbo c/ CRM

           Solicitações oriundas das delegacias policiais
 
Documento assinado pela autoridade policial, solicitando a atuação do SVO-IMLAP/SEDE e autorizando a remoção do corpo. Desta forma evitamos um possível desfazimento de um local de crime.
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AUTORIZAÇÃO PARA REMOÇÃO DE CADÁVER
                                                              Nº _____________
I- Autorização necessária para a remoção de cadáver vítima de morte natural, para o serviço de verificação de óbitos:
DATA: ______/_____/_______                      DP: ________             HORA_____:_______
NOME DO FALECIDO: ____________________________________________________
_____________________________________________
IDADE: ______ anos           / SEXO:  M(   )     F(    )   /CÔR: ________
ENDEREÇO DO LOCAL DA REMOÇÃO: _____________________________________
_________________________________________________________________________BAIRRO: _____________________________ CIDADE: __________________________
Responsável pela solicitação (familiar ou conhecido):
 NOME: __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 
IDENTIDADE N.º _______________________ÓRGÃO: __________________________
DATA DE EXPEDIÇÃO: _____/______/_______
ENDEREÇO: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________BAIRRO: _______________________________CIDADE: _________________________
O responsável pela solicitação deverá comparecer ao S.V.O. – IMLAP/SEDE munido desta solicitação assinada pela autoridade policial e todas as informações médicas disponíveis (exames, receitas, atestados, etc...)
 
_____________________________              ______________________________
          NOME /  MATRÍCULA                                      ASSINATURA
 
II – Remoção do Corpo para o Serviço – a ser determinada posteriormente pela SES/SVS.
 
            É feita pelo setor responsável. Utilizamos veículo próprio, e a equipe é composta por dois funcionários: o motorista do rabecão e o auxiliar de necropsias.
            A equipe remove o corpo somente após receber o documento de solicitação, e contatar no local um familiar responsável que providencia a documentação médica referente aos tratamentos e os documentos de identidade necessários.
 
III – Admissão de Cadáveres
 
            O corpo é recebido pelo setor de necropsias que verifica a presença de pelo menos um familiar responsável e confere as informações do documento de solicitação e assinatura do médico ou da autoridade policial solicitante.
            O familiar com a documentação exigida é encaminhado a secretaria, e a equipe de necropsias conduz o cadáver à sala de exames necroscópicos.
            O funcionário da secretaria confere os documentos de identidade do familiar e do falecido, recebe as fotocópias, procede ao preenchimento do Termo de Identificação de Cadáver, anexa a documentação médica disponível ao Prontuário, e avisa o médico do plantão.
 
 
                                                                 

 

 

 

 

 


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Termo de Identificação                     REG. Nº __________/_____
Deu entrada neste serviço, em: ____/_____/_______
O cadáver de: _____________________________________________________________
Acompanhado da Autoridade n.º: ________/_________      
Da: _______DP - _________________________________________
Sexo: ___________________________
Idade: _______________anos.
Cor: ____________________
Removido de: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Em: _____/______/______
Compareceu neste IMLAP/SEDE, o(a) Senhor(a): _________________________________
_________________________________________________________________________
Portador da Carteira de: ________________________
N.º: ________________________ EXP.: _______________ ÓRGÃO: _______________
Residente à: ______________________________________________________________
Bairro: ________________________________
Cidade: ____________________________________________
Telefone: ____________________________
Alegando a qualidade de: _________________________________________________ do falecido(a), reconhecendo e afirmando ser o mesmo:
NOME: __________________________________________________________________
NOME DO PAI: __________________________________________________________
NOME DA MÃE: _________________________________________________________
DATA NASCIMENTO: ______/_______/________
IDADE: _______ ANOS.
SEXO: ________________________________
CÔR: _________________________________
ESTADI CIVIL: ________________________________
PROFISSÃO: _________________________________
NATURALIDADE: _____________________________
NACIONALIDADE: ____________________________
RESIDENTE Á: __________________________________________________________
BAIRRO: ____________________________
CIDADE: _______________________________
CARTEIRA DE: ___________________________________
N.º: _____________________EXP. EM: __________________ÓRGÃO: ____________
CERTIDÃO DE : _________________________________________________________
CIRCUNSTÂNCIA DA MORTE: ____________________________________________
_________________________________________________________________________
D.O.: _____________________________
E, por ser verdade, assume o signatário, na forma da Lei, inteira responsabilidade pelas Declarações acima.

 

 
____________________________________
ASSINATURA DO DECLARANTE
 
IV -Investigação Médica da Causa da Morte
 
            O médico recebe a documentação referente ao exame a ser realizado, e dirige-se a sala de necropsias, onde realiza a inspeção cadavérica, seguindo os campos da folha do Prontuário.
            Terminada a inspeção, e não havendo indícios de causa externa de morte na superfície corporal, o médico procura sinais patológicos externos que corroborem as informações que constem nos documentos médicos apresentados.
            Suspeitando de causa externa o procedimento SVO é encerrado, a autoridade policial é informada e inicia-se o procedimento IML.
            Não havendo suspeita de que o óbito não tenha ocorrido por outras causas que não sejam as naturais, o médico vai até a sala de exames clínicos do Setor de Clínica Médico Legal, onde faz a conferência documental e a entrevista com familiares responsáveis. É conduta em nosso serviço, sempre que possível entrevistar várias pessoas da família, assim obtemos informações mais completas.
            Havendo condições suficientes para o estabelecimento das causas da morte, é fornecida a D.O., mediante recibo.
            O médico termina o preenchimento da folha do Prontuário, que em seguida é assinada.
                                                                                               
 
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EXAME CADAVÉRICO (VERIFICAÇÃO DE ÓBITO) REG. N.º __________
DIA: _____/_______/_______
EXAMINADO PELO Doutor: _________________________________________________
CADÁVER DE: __________________________________________________________
FORMULÁRIO N.º ______________/________________
DESCRIÇÃO DAS VESTES: _______________________________________________
_________________________________________________________________________
EXAME EXTERNO: SEXO: MASCULINO (   )   FEMININO (   )
COR:              BRANCA (   ) PRETA (   )                 PARDA (   )
ESTATURA: ________m / OLHOS: __________________________________________
FACIES: ___________________________ ESTADO NUTRICIONAL: _____________
RIGIDEZ MUSCULAR: ____________/ LIVORES DE HIPOSTASE: _____________
DE COR _____________EM_________________________________________________
IDADE APARENTE: ________ANOS/ COR DOS CABELOS _______ TIPO: ______
ARCADAS DENTARIAS: ____________________PELO:________________________
SINAIS PARTICULARES: _________________________________________________
_________________________________________________________________________
CABEÇA E PESCOÇO: ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
TÓRAX: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ABDOMEM: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
DORSO/LOMBAR: _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
GENITÁLIA/PERÍNEO: ___________________________________________________
 
MEMBROS: __________________________________________________________________
 
EXAMES COMPLEMENTARES: ________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 

CAUSA DA MORTE: Parte I     a ____________________________________________
                                                        b ____________________________________________
                                                        c ____________________________________________
                                                        d ____________________________________________
                                     
                                        Parte II     ____________________________________________
                                                          ____________________________________________
 

                                                ____________________________
                                                              Assinatura/Carimbo
 
 

 

 

 

 


 
         Originalmente eram anexadas ao Prontuário as cópias dos documentos médicos apresentados. Isso acarretava mais despesas para a família, mais volume de papel no arquivo, e dificuldade na confecção do banco de dados do arquivo digital. Hoje alguns médicos já preferem fazer anotações dos exames, receitas, pareceres, e declarações médicas, fazendo constar nº ou código, data, nome da instituição de saúde, e nome do médico e inscrição no CRM. Garantindo desta forma a possibilidade de futuras consultas, se houver necessidade.
 
 
 
V- Entrega do Corpo de Declaração de Óbito
 
            Aproveitamos este momento para dar as informações sobre os procedimentos legais necessários, pois muitas vezes por desconhecimento, os familiares acabam sendo vítimas de indivíduos inescrupulosos que, aproveitando-se do momento de sofrimento e confusão tentam obter dos primeiros, lucros ou vantagens ilícitas.
 
          


   

                                                                                                                                                                                                                                                                                 

 

 

 

  

 

 

Última atualização em Qui, 29 de Outubro de 2009 00:26